Was ist Leitlinienkonformität? Theoretische und methodische Überlegungen zu einem aktuellem Konzept der Versorgungsforschung und Qualitätssicherung

Zusammenfassung

Leitlinienkonformität ist ein Maß für die Übereinstimmung des Wissens, Denkens und/oder Handelns eines Akteurs mit den in einer Leitlinie gegebenen Empfehlungen. Zu diesem Konstrukt wurden anhand einer Analyse aktueller deutscher und ausländischer empirischer Forschungsarbeiten Möglichkeiten der Operationalisierung und Messung zusammengestellt.

Die Erhebungseinheiten von Leitlinienkonformität sind Handlungen. Leitlinienkonformität kann sich auf die Analyseeinheiten Akteure (z. B. Anteil leitlinienkonformer Ärzte eines Fachgebietes in einer Region), Handlungsfelder (z. B. Anteil leitlinienkonformer Medikation, Diagnostik etc.) oder Patienten (Anteil leitlinienkonform versorgter Patienten) beziehen.

Bei der Konstruktion eines Erhebungsinstruments kann zwischen induktivem und deduktivem Vorgehen unterschieden werden, wobei jeweils entweder die Versorgungsrealität oder die Leitlinie die Ausgangsbasis für die Identifizierung relevanter Handlungen/Entscheidungen bzw. Leitlinienempfehlungen ist. In der Literatur haben sich prozentuale Konformitätswerte durchgesetzt, die allerdings nur unter bestimmten Bedingungen aussagekräftig sind. Praxisrelevante Schlussfolgerungen können aus Leitlinienkonformität nur gezogen werden, wenn zwischen zu rechtfertigenden und nicht zu rechtfertigenden Gründen für Non-Konformität unterschieden werden kann.

Informationen zur Leitlinienkonformität können dazu beitragen, die Qualität (v. a. Strukturen und Prozesse) der Versorgung zu verbessern, Leistungen und Leistungserbringer zu bewerten, Leitlinien zu optimieren sowie die Implementierungsforschung zu unterstützen. Inwiefern Leitlinienkonformität ein valider Surrogatparameter für die Qualität der Versorgung ist, hängt von der Güte der jeweiligen Referenz-Leitlinie und von der Konstruktion des Instruments zur Erhebung von Leitlinienkonformität ab. Leitlinienkonformität drückt nicht aus, in welchem Umfang Leitlinien genutzt werden, sondern lediglich, ob und in wieweit die Inhalte der Leitlinien auch Inhalte gängiger Versorgungspraxis sind.

Abstract

Adherence to guidelines denotes the degree of conformity between the knowledge, cognition and/or action of an agent with the recommendations of a guideline. Regarding this construct, an analysis of German and international publications of empirical research was conducted to reveal opportunities of operationalisation and measurement.

The units of investigation of guideline conformity are actions. Analysis may focus upon agents (e.g., proportion of guideline-adherent specialists in a region), fields of action (e.g., percentage of guideline-adherent prescriptions or diagnostic procedures) or patients (percentage of patients treated according to the guideline).

The construction of an appropriate instrument can follow an inductive or deductive approach, focusing either upon the reality of care or the relevant guideline(s) for the identification of candidate actions, decisions or guideline recommendations. The literature is dominated by percentage measurements of guideline conformity, the validity of which is limited to defined conditions. Conclusions for practice are only possible if one can distinguish between justified and non-justified non-adherence to guidelines.

Evaluation of guideline adherence may contribute to an improvement of structural and process quality, the assessment of standards of practice and involved agents, and the improvement of guideline implementation. Whether guideline adherence is a valid surrogate parameter for the quality of care depends on the quality and appropriateness of the relevant guideline(s) and on the instrument used for measuring adherence. Guideline adherence does not prove that guidelines are used, but rather whether and to what extent the contents of guidelines are also contents of everyday care.

Leitlinie - Leitlinienkonformität - Operationalisierung - Erhebungsinstrument

guideline - adherence to guidelines - operationalisation - survey instruments

Literatur

• 1 Brenner G, Altenhofen L. Strukturierte Dokumentation für das Qualitätsmanagement bei Patienten mit Diabetes mellitus.  Z ärztl Fortb Qual.sicherung. 1998;  92 123-130
• 2 Geraedts M, Selbmann HK, Meisner C. Effekte einer regionalen Intervention zur Förderung der der Implementierung von Asthma-Leitlinien.  Gesundheitswesen. 2002;  64 235-241
• 3 Albert U-S, Koller M, Lorenz W. et al . Implementierung und Evaluation von Leitlinien auf nationaler Ebene. Entwicklung eines Konzepts für die Stufe-3-Leitlinie „Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland”.  Z ärztl Fortb Qualität Gesundheitswesen. 2004;  9 ((5)) 347-359
• 4 Janssen B, Weinmann S, Berger M. et al . Leitlinienkonformität und Behandlungsergebnisse in der stationären Schizophreniebehandlung. Ein Klinikvergleich.  Nervenarzt. 2004;  71 364-373
• 5 Schneider F, Menke R, Härter M. Sind Bonussysteme auf eine leitlinienkonforme haus- und nervenärztliche Depressionsbehandlung übertragbar?.  Nervenarzt. 2005;  76 ((3)) 308-314
• 6 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), PMV Forschungsgruppe an der Universität Köln, Leitliniengruppe Hessen - Hausärztliche Pharmakotherapie (Hrsg) (2006) . Handbuch zur Entwicklung regionaler Leitlinien. http://www.aezq.de/publikationen/pdf/hessenmanual.pdf , (Abrufdatum: 30.5.2006)
• 7 Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF) und Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) . Das Leitlinien-Manual von AWMF und ÄZQ.  Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung. 2001;  95 ((Suppl. 1)) 1-84
• 8 Heitmann KU. Leitlinien in informationsverarbeitenden Prozessen. In: auterbach KW, Schrappe M (Hrsg): Gesundheitsökonomie, Qualitätsmanagement und Evidence-based Medicine. Stuttgart: Schattauer 2001: 502-511
• 9 Schneider CA, Hagemeister J, Pfaff H. et al . Leitlinienadäquate Kenntnisse von Internisten und Allgemeinmedizinern am Beispiel der arteriellen Hypertonie.  Z ärztl Fortb Qualitätssicherung. 2001;  95 339-344
• 10 Krause T, Anders J, Renteln-Kruse WV. Dekubitusbehandlung: nur selten leitlinienorientiert.  Z ärztl Fortb Qualitätssicherung. 2004;  98 ((9)) 769-774
• 11 Menke R, Gaebel W. Leitlinienkonformität in Klinik und Praxis.  Psychopharmakotherapie. 2005;  4 ((12-Suppl. 13)) 3-7
• 12 Flesch M, Komajda M, Lapuerta P. et al . Leitliniengerechte Herzinsuffizienzbehandlung in Deutschland.  Dtsch Med Wschr. 2005;  130 2191-2197
• 13 Simoes E, Mayer ED, Boukamp K. et al . Indikatoren im Rahmen des internen Qualitätsmanagements in Arztpraxen.  Arbeitsmedizin - Sozialmedizin - Umweltmedizin. 2005;  40 398-409
• 14 Schnell R, Hill PB, Esser E. Methoden der empirischen Sozialforschung. München, Wien: Oldenbourg 1993
• 15 Hasenbein U, Schulze A, Busse R. et al . Ärztliche Einstellungen gegenüber Leitlinien. Eine empirische Untersuchung in neurologischen Kliniken.  Gesundheitswesen. 2005;  67 332-341
• 16 Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A. et al . Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care.  Qual Saf Health Care. 2002;  11 358-364
• 17 Selbmann HK. Ist Konsens bei der Leitlinienerstellung Nonsens?.  Z ärztl. Forbild. Qual. Gesundh. wes. 2006;  100 536-541
• 18 Garber AM. Evidence-based guidelines as a foundation for performance incentives.  Health Affairs. 2005;  24 ((1)) 174-179
• 19 Wahrig Fremdwörterlexikon. München: Bertelsmann Lexikon Verlag 2001
• 20 Langenscheidt Collins e-Großwörterbuch 4.0 .Langenscheidt 2004
• 21 LaClair BJ, Reker DM, Duncan PW. et al . Stroke care: A method for measuring compliance with AHCPR guidelines.  Am J Phys Med Rehabil. 2001;  80 235-242
• 22 Brand C, Landgren F, Hutchinson A. et al . Clinical practice guidelines: barriers to durability after effective early implementation.  Internal Medicine Journal. 2005;  35 162-169
• 23 Robra B-P. Qualitätstransparenz - von der Ebene der Individualmedizin zur Ebene des Gesundheitswesens. In: Klauber J, Robra B-P, Schellschmidt H (Hrsg) Krankenhausreport 2004. Schwerpunkt: Qualitätstransparenz. Stuttgart, New York: Schattauer 2004: 3-15
• 24 Shekelle PG, Kravitz RL, Beart M. et al . Are non-specific practice guidelines potencially harmful? A randomized comparision of the effect of non-specific versus specific guidelines on physician decision making.  Health Services Research. 2000;  34 ((7)) 1429-1447
• 25 Dobscha SK, Gerrity MS, Corson K. et al . Measuring adherence to depression guidelines in a VA primary care clinic.  General Hospital Psychiatry. 2003;  25 230-237
• 26 Rosen CS, Chow HC, Greenbaum MA. et al . How well are clinicians following dementia practice guidelines?.  Alzheimer Disease Associated Disorders. 2002;  16 ((1)) 15-23
• 27 Stange K, Zyzanski SJ, Smith TF. et al . How valid are medical records and patient questionaires for physician profiling and health services research? A comparision with direct observation of patient visits.  Med Care. 1998;  36 ((6)) 851-867
• 28 Oesterreich R. Handlungsregulation und Kontrolle. München: Urban & Schwarzenberg 1981
• 29 Quaglini S, Cavallini A, Gerzieli S. et al . Economic benefit from clinical practice guideline compliance in stroke patient management.  Health Policy. 2004;  69 ((3)) 305-315
• 30 Geraedts M, Selbmann H-K, Ollenschläger G. Beurteilung der methodischen Qualität klinischer Messgrößen.  Z ärztl Fortb Qualitätssicherung. 2002;  96 91-96
• 31 Shiffman RN, Michel G, Essaihi A. et al . Bridging the guideline implementation gap: A systematic, document-centered approach to guideline implementation.  J Am Medl Inform Association. 2004;  11 418-426
• 32 Ellrodt AG, Conner L, Riedinger M. et al . Measuring and improving physician compliance with clinical practice guidelines.  Annals Internal Med. 1995;  122 277-282
• 33 Hasenbein U. Praxiswissen in der akutstationären Schlaganfallversorgung Eine empirische Studie zur Kollegen- und Leitlinienkonformität neurologisch tätiger Ärzte. Dissertation. Technische Universität Berlin 2006
• 34 Hasenbein U, Schulze A, Sauermann W. et al . Qualitätsbeeinflussende Maßnahmen in der akutstationären Schlaganfallversorgung aus der Perspektive neurologisch tätiger Ärzte.  Z ärztl Fortb Qual. Gesundh.wes. 2006;  100 243-252
• 35 Mottur-Pilson C, Snow V, Bartlett K. Physician explanations for failing to comply with „best practices”.  Effective Clinl Pract. 2001;  4 ((5)) 207-213
• 36 Halm EA, Altas SJ, Borowsky LH. Understanding physician adherence with a pneumonia practice guideline.  Arch Internal Med. 2000;  160 98-104
• 37 Weinmann S, Janssen B, Gaebel W. Guideline adherence in medication managament of psychotic disorders: an observational multiside hospital study.  Acta Psych Scand. 2005;  112 18-25
• 38 Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (SVR) .Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit. Band II: Qualitätsentwicklung in der Medizin. Gutachten 2000/2001 ohne Ort (Eigenverlag) 2001
• 39 Naylor CD. Greyzones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine.  Lancet. 1995;  345 840-842
• 40 Schulze A. Handlungsrelevantes Wissen und Leitlinienkonformität neurologisch tätiger Ärzte in der akuten Schlaganfallversorgung. Dissertation. Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg 2006
• 41 Ward MM, Vaughn TE, Uden-Holman T. et al . Physician knowledge, attitudes and practices regarding a widely implemented guideline.  J Eval Clin Pract. 2002;  8 ((2)) 155-162
• 42 Anderson JR. Kognitive Psychologie. Heidelberg, Berlin: Spektrum Akademischer Verlag 2001
• 43 Kahneman D,, Slovic P, Tversky A. Judgement under uncertainty: Heuristics and biases. New York: Cambridge University Press 1982
• 44 Kennedy T, Regehr G, Rosenfield J. Exploring the gap between knowledge and behaviour: a qualitative study of clinician action following an educational intervention.  Academic Med. 2004;  79 ((5)) 386-396
• 45 Edelmann W. Lernpsychologie. 6. Auflage. Weinheim: Psychologie Verlags Union 2000
• 46 Slovic P. The construction of preference.  Am Psychologist. 1995;  50 364-371
• 47 Ridderikhoff J. Medical problem-solving: an exploration of strategies.  Med Education. 1991;  25 196-207
• 48 Brehm JW. A theory of psychological reactance. New York 1966
• 49 Drösser C. Fuzzy logic: Methodische Einführung in krauses Denken. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt Taschenbuch Verlag 1994
• 50 Spreckelsen C, Spitzer K. Entscheidungsunterstützung und Wissensbasen in der Medizin. In: Lehmann T, Meyer zu Bexten E (Hrsg): Handbuch der Medizinischen Informatik. München: Carl Hanser Verlag 2002: 483-540
• 51 Liu JC, Shiffman RN. Operationalization of clinical practice guidelines using fuzzy logic. Proc AMIA Symp 1997: 283-287
• 52 Ohayon MM. Improving decision making processes with the fuzzy logic approach in the epidemiology of sleep disorders.  J Psychosom Research. 1999;  47 297-311
• 53 Steltzer H, Tummr B, Höltermann W. et al . Wissensbasierte Diagnostik und Therapieempfehlungen mit Methoden der Fuzzy-Set-Thorie bei Patienten mit akutem Lungenversagen (ARDS).  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1999;  34 218-223
• 54 Jaulent MC, Joyaux C, Colombet I. et al .Modelling uncertainty in computerized guidelines using fuzzy logic. Proc AMIA Symp 2001: 294-288
• 55 Beliakov G, Warren J. Fuzzy logic for decision support in chronic care.  Artif Intell Med. 2001;  21 ((1-3)) 209-213
• 56 D’Aquin M, Brachais S, Lieber J. et al . Decision support and knowledge management in oncology using hierarchical classification.  Stud Health Technol Inform. 2004;  101 16-30
• 57 Milchak JL, Carter BL, Ardery G. et al . Development of explicit criteria to measure adherence to hypertension guidelines.  J Human Hypertension. 2006;  20 426-433
• 58 Johnston MV, Wood K, Stason WB. et al . Rehabilitative placement of poststroke patients: reliability of the clinical practice guideline of the Agency for Health Care Policy and Research.  Arch Phys Med Rehabil. 2000;  81 539-548
• 59 Burton C, Pennington L, Roddam H. et al . Assessing adherence to the evidence base in the management of poststroke dysphagia.  Clin Rehabil. 2006;  20 46-51
• 60 Pearson SD, Margolis CZ, Davis S. et al . A clinical alghorithm nosology: A method for comparing alghorithmic guidelines.  Med Decision Making. 1992;  12 123-131
• 61 Grilli R, Lomas J. Evaluating the message: the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline.  Med Care. 1994;  32 ((3)) 202-213
• 62 Adams AS, Soumerai SB, Lomas J. et al . Evidence of self-report bias in assessing adherence to guidelines.  Intern J Quality Health Care. 1999;  11 ((3)) 187-192
• 63 Montano DE, Phillips WR. Cancer screening by primary care physicians: a comparison of rates obtained from physician self-report, patient survey, and cart audit.  Am J Public Health. 1995;  85 ((6)) 795-800
• 64 Spies TH, Mokkink HG, de Vries Robbe PF, Grol RP. Which data source in clinical performance assessment? A pilot study comparing self-recording with patient records and observation.  Int J Qual Health Care. 2004;  16 ((1)) 65-72
• 65 James PA, Cowan TM, Graham RP. Patient-centered clinical decisions and their impact on physician adherence to clinical guidelines.  J Fam Pract. 1998;  46 ((4)) 311-318
• 66 Langley G, Tritchler D, Llewellyn-Thomas H. et al . Use of written cases to study factors associated with regional variations in referral rates.  J Clin Epimiol. 1991;  44 391-402
• 67 Ebbesen EB, Konecni VJ. On external validity of decision-making research: What we do know about decision making in the real world?. In: Wallsten TS (Ed): Cognitive processes in choice and decision behaviour. Hillsdale - New York: Erlbaum 1980: 21-45
• 68 Hartley RM, Charlton JR, Jarman B. et al . Case history questionnaires in the study of doctor's use of resources. Are they measuring what we want?.  Med Care. 1985;  23 ((10)) 1163-1170
• 69 Thomas SA, Doyle J, Browning C. Clinical decision making: What do we know about real world performance?. In: Loke WE (Ed): Judgement and decision making. Chicago: Scarecrow Press 1990: 31-35
• 70 Jones TV, Gerrity MS, Earp J. Written case simulations: do they predict physicians behaviour?.  J Clin Epidemiol. 1990;  43 805
• 71 Morell DC, Roland MO. Analysis of referral behaviour: responses to simulated case histories my not reflect real clinical behaviour.  Brit J General Pract. 1990;  40 182-185
• 72 Hasenbein U, Kuß O, Bäumer M. et al . Physicians‘ preferences and expectations in stroke rehabilitation - results of a case-based questionnaire survey.  Disabil Rehabil. 2002;  24 954-960
• 73 Allen SS, Harris IB, Kofron PM. et al . A comparison of knowledge of medical students and practicing primary care physicians about cardiovascular risk assessment and intervention.  Preventive Medicine. 1992;  21 436-448
• 74 Thomas R. The Tailored Response Test An Approach to assessing higher order thinking related to work roles and contexts. St. Paul: Minnesota Research and Development Center for Vocal Evaluation
• 75 Fransella F, Bannister D. Manual for Repertory Grid Technique. London, New York: San Francisco: Academic Press 1977
• 76 Scheele B. Struktur-Lege-Verfahren als Dialog-Konsens-Methodik. Münster: Aschendorf 1992
• 77 Büssing A, Herbig B, Latzel A. Das Zusammenspiel zwischen Erfahrung, implizitem und explizitem Wissen beim Handeln in kritischen Situationen Berichte aus dem Lehrstuhl für Psychologie der TU München. Bericht Nr. 66. München: Technische Universität (Eigenverlag) 2002a
• 78 Büssing A, Herbig B, Latzel A. Der Einfluss der Explikation impliziten Wissens auf die Handlungsgüte von Pflegekräften - eine experimentelle Untersuchung in der Krankenpflege. Berichte aus dem Lehrstuhl für Psychologie der TU München. Bericht Nr. 61 München: Technische Universität (Eigenverlag) 2002b
• 79 Lehner JM. “Cognitive Mapping”: Kognitive Landkarten vom Management. In: Schreyögg G, Conrad P (Hrsg) Managementforschung Band 6: Wissensmanagement. Berlin: Walter de Gruyter & Co 1996: 83-132
• 80 Strohhecker J. System- und objektorientierte Simulation betriebswirtschaftlicher Entscheidungen. Berlin: Duncker & Humblot 1998
• 81 Shiffman RN, Liaw Y, Brandt CA, Corb GJ. Computer-based guideline implementation systems: A systematic review of functionality and effectiveness.  JAMIA. 1999;  6 104-114
• 82 Metfessel BA. An automated tool for an analysis of compliance to evidence-based clinical guidelines. Medinfo 2001: 226-230
• 83 Clercq PA de, Blom JA, Korsten HH. Approaches for creating computer-interpretable guidelines that facilitate decision support.  Artif Intell Med. 2004;  31 ((1)) 1-27
• 84 Skonetzki S, Gausepohl HJ, Haak M van der. et al . HELEN, a modular framework for representing and implementing clinical practice guidelines.  Methods InfMed. 2004;  43 ((4)) 413-426
• 85 Wischnewsky MB, Schmid P, Possinger K. Intelligente Systeme in der Onkologie.  Innovartis. 2000;  2 25-31
• 86 Leape LL, Weissman JS, Schneider EC. et al . Adherence to practice guidelines: The role of speciality society guidelines.  Am Heart J. 2002;  145 19-26
• 87 Glaab T, Banik N, Singer C, Wencker M. Leitlinienkonforme ambulante COPD-Behandlung in Deutschland.  Dtsch Med. Wochenschr. 2006;  131 1023-1208
• 88 Bortz J, Döring N. Forschungsmethoden und Evaluation. Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006
• 89 Schneider F, Härter M, Brand S. et al . Adherence to guidelines for treatment of depression in in-patients.  Brit J Psychiatrie. 2005;  287 462-469
• 90 Heinemann AW, Roth EJ, Rychlik K. et al . The impact of stroke practice guidelines on knowledge and practice patterns of acute care health professionals.  J Evaluation Clin Practice. 2003;  9 ((2)) 203-212
• 91 Brown H, Prescott R. Applied Mixed Models in Medicine. Wiley & Sons, Chichester 2006
• 92 Wirtz M, Caspar F. Beurteilerübereinstimmung und Beurteilerreliabilität. Göttingen, Bern, Toronto, Seattle: Hogrefe 2002
• 93 Hysong SJ, Best RG, Pugh JA. Audit and feedback and clinical practice guideline adherence: Making feedback actionable.  Implementation Science. 2006;  28 ((1)) 9
• 94 Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT. et al . Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes.  Cochrane Database Systematic Reviews. 2006;  2 CD000259
• 95 Selbmann HK, Kopp I. Implementierung von Leitlinien in den Versorgungsalltag.  Die Psychiatrie. 2005;  2 33-38
• 96 O'Malley AS, Clancy C, Thompson J. et al . Clinical practice guidelines and performance indicators as related - but often misunderstood - tools.  Joint Commission Quality Safety. 2004;  30 ((3)) 163-171
• 97 Deutsche Rentenversicherung Bund . Prozessleitlinien für die medizinische Rehabilitation. http://www.deutsche-rentenversicherung-bund.de/nn_10892/SharedDocs/de/Inhalt/Zielgruppen/01_sozialmedizin_forschung/02_qualitaetssicherung/prozessleitlinien.html , (Abrufdatum: 2.7.2007)
• 98 Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice.  Canadian Medical Association Journal. 1997;  157 ((4)) 408-416

1 Evidenz lässt sich nach Merkmalen wie beispielsweise Evidenzstärke, Widerspruchsfreiheit oder Alltagsbezogenheit (efficacy vs. efficiency) beurteilen. Die Berücksichtigung von Handlungsfeldern mit Evidenzänderungen ist dann wichtig, wenn zeitliche Änderungen der Leitlinienkonformität erfasst werden sollen.

2 Im Sinne von Über-, Unter- und Fehlversorgung [38]. Schulze [40] fand in einer Analyse der offenen Antworten von Krankenhausärzten zu neun Handlungsfeldern der Schlaganfallversorgung durchschnittlich knapp 56 % Nonkonformität, jedoch nur 13 % problematische Antworten. Als problematisch wurde durch zwei Experten gewertet, wenn die berichteten Entscheidungskriterien a) mit hoher Wahrscheinlichkeit zu Gefährdungen oder unnötigen Beeinträchtigungen der Gesundheit und/oder Lebensqualität von Patienten führen oder b) nachweislich effektivere Behandlungsmöglichkeiten mit geringeren unerwünschten Wirkungen bekannt sind. Die Häufigkeiten der leitlinienkonformen und der problematischen Antworten je Handlung korrelierten statistisch nicht signifikant - weder positiv noch negativ - miteinander.

Korrespondenzadresse