Titelbild - Intratestikuläre Varikozele: Eine seltene Ursache von Hodenschmerzen

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Einleitung

Varikozele ist eine häufige Erscheinung, die auf einer Dilatation der Venen des Plexus pampiniformis beruht, welcher den Hauptanteil des venösen Abflusses des Hodens darstellt. Im Gegensatz zu extratestikulären Varikozelen, die bei 8-20% der gesunden Männer anzutreffen sind, sind intratestikuläre Varikozelen sehr selten, und es wurde bisher nur über eine begrenzte Anzahl von Fällen berichtet [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. Die Erkrankung ist beschrieben worden als dilatierte intratestikuläre Venen, die strahlenförmig vom Mediastinum testis in das Parenchym hinein verlaufen. Die Ultraschallbefunde (US) der intratestikulären Varikozelen ähneln jener der extratestikulären Variante. Wir stellen die US-Befunde in einem Fall von intratestikulärer Varikozele mit begleitender extratestikulärer Varikozele vor.

Fallbericht

Ein 24jähriger Mann mit seit 6 Monaten bestehenden linksseitigen skrotalen Schmerzen wurde zur Sonografie der Hoden vorgestellt. Hierbei wurden im Bereich des linken Hodens multiple unterschiedlich große echoarme tubuläre Strukturen mit geringen Binnenechos sowie eine begleitende ipsilaterale extratestikuläre Varikozele festgestellt (Abb. [1]). Farbdoppler und Duplexsonografie wiesen eine niedrige Flussgeschwindigkeit innerhalb dieser Strukturen nach sowie eine retrograde Flussumkehr während des Valsalva-Manövers (Abb. [2]). Diese Befunde waren vereinbar mit einer intratestikulären Varikozele. Die Sonografie des rechten Hodens ergab einen normalen Befund.

Abb. 1 Sagittales B-Bild eines linken Hodens mit echofreien dilatierten tubulären Strukturen innerhalb des Hodenparenchyms in der Umgebung des Mediastinum testis.

Fig. 1 Sagittal grey-scale ultrasound image of the left testis shows anechoic dilated tubular structures within the testicular parenchyma around the mediastinum testis.

Abb. 2 Die sagittalen Farbdoppler-Darstellungen vor (a) und nach (b) dem Valsalva-Manöver zeigen einen Reflux (Stern) innerhalb dieser tubulären Strukturen.

Fig. 2 Sagittal colour Doppler ultrasound images before (a) and after (b) Valsalva’s manoeuvre reveal reflux (asterisk) in these tubular structures.

Diskussion

Obwohl die extratestikuläre Varikozele (ETV) eine häufige Erscheinung ist mit einer Inzidenz von 8-20% der erwachsenen Bevölkerung, ist die intratestikuläre Varikozele (ITV), die sich durch eine Dilatation der intratestikulären Venen auszeichnet, eine seltene Erscheinung. Bisher wurde angenommen, dass sie fast immer mit einer ipsilateralen extratestikulären Varikozele assoziiert ist, aber sie kann auch lediglich intratestikulär auftreten. Der sonografische Befund einer intratestikulären Varikozele wurde zum ersten Mal von Weiss et al. [1] beschrieben, die dilatierte intratestikuläre Venen darstellen konnten, die vom Mediastinum radiär in das Hodenparenchym hinein verliefen. Die sonografische Diagnose wird meistens aufgrund des Nachweises von echoarmen tubulären oder ovalen Strukturen gestellt, die einen Durchmesser von 2mm oder mehr betragen und innerhalb und um das Mediastinum herum zu finden sind. Diese Strukturen können sich vergrößern, wenn es zu einem Druckanstieg innerhalb des venösen Systems der Samenstränge kommt, z.B. im Stehen oder während des Valsalva-Manövers [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].

Die meisten ITV, über die berichtet wird, treten auf der linken Seite auf, was gut mit der Verteilung der ETV korreliert, und sie sind, wie auch bei unserem Fall, mit einer ipsilateralen extratestikulären Varikozele vergesellschaftet [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. Dies beruht möglicherweise auf einem gemeinsamen Faktor in der Pathogenese der beiden Erkrankungen, aber die Bedeutung dieser Assoziation ist nicht bekannt. Klinisch tritt die Erkrankung am häufigsten durch Hodenschmerzen (34%) und Infertilität (34%) in Erscheinung. Die Schmerzen im Bereich des Hodens werden auf eine Dehnung der Tunica albuginea nach aktiver oder passiver venöser Stauung und Erweiterung der Venen zurückgeführt. Weitere Manifestationen sind Epididymo-Orchitis (8,5%), Schwellung (8,5%), Druckschmerz (5,7%), schmerzhafte (5,7%) oder schmerzlose Schwellung (2,8%) [5].

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei einem Patienten mit intratestikulärer Varikozele sind Malignome, Orchitis, Zysten, Abszesse, Hämatome, Epidermoidzysten und tubuläre Ektasien des Rete testis. Die Sicherung der Diagnose ist wichtig, weil der Nachweis von intratestikulären multizystischen Veränderungen bei einem Jugendlichen an ein Teratom denken lässt, was eine Hodenbiopsie oder möglicherweise eine radikale Orchiektomie erforderlich macht. Im B-Bild können die meisten dieser Veränderungen ein sehr ähnliches Erscheinungsbild aufweisen.

Die richtige Diagnose in der B-Bild-Sonografie beruht auf dem Nachweis von multiplen tubulären oder ovalen echofreien Strukturen von mehr als 2 mm Größe innerhalb des Hodenparenchyms sowie der Darstellung eines venösen Flusses innerhalb der echofreien Strukturen im Doppler-Ultraschall. Eine positive Reaktion im Valsalva-Manöver im Doppler erlaubt die Unterscheidung von den anderen oben genannten Erkrankungen [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].

Die Behandlungsmöglichkeiten ähneln denen der ETV, wobei auch die perkutane Sklerotherapie und Katheterisierung der V. spermatica für eine Embolisierung der Veränderung erfolgreich beschrieben worden sind [8],[9].

Zusammenfassend deutet der sonografische Nachweis von tubulären echofreien Veränderungen im Bereich des Hodens bei einem Mann mit einer ipsilateralen Varikozele auf eine intratestikuläre Varikozele hin. Diese weist ein charakteristisches sonografisches Erscheinungsbild auf, das im Farbdoppler einfach zu erkennen ist.

Introduction

Varicocele is a common condition resulting from dilatation of veins in the pampiniform plexus, which is the main venous drainage of the testis. Unlike extratesticular varicoceles, which affect 8-20 % of healthy adult men, intratesticular varicoceles are very rare, and a limited number of cases have been reported to date [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. The disease has been described as dilated intratesticular veins radiating from the mediastinum testis into the testicular parenchyma. The ultrasonographic (US) findings in intratesticular varicocele are similar to those in the extratesticular variety. We present the US findings in a case of intratesticular varicocele with concomitant extratesticular varicocele.

Case report

A 24 -year-old man was referred for scrotal US examination with 6 months’ history of left scrotal pain. Scrotal US identified multiple hypoechoic, tubular structures of various sizes with low-level internal echoes in the left testis with an associated ipsilateral extratesticular varicocele (Fig. [1]). Colour flow and duplex Doppler imaging showed low-flow velocity of these structures and reversed flow response during the Valsalva`s maneuver (Figure [2]). These findings were consistent with intratesticular varicocele. Sonography of right testis was within normal limits.

Discussion

Although extratesticular varicocele (ETV) is a common condition with a reported occurrence of 8-20 % in the normal adult population, intratesticular varicocele (ITV) is rare characterized by dilatation of intratesticular veins. It was assumed previously that it is almost always associated with ipsilateral extratesticular varicocele, however, it can also exist solely as intratesticular. Sonographic findings of intratesticular varicocele were first described by Weiss et al. [1] where dilated intratesticular veins radiating from mediastinum in to the testicular parenchyma was found. The diagnosis by ultrasound is commonly made by the identification of hypoechoic tubular or oval structures with a diameter of 2 mm or greater in and around the mediastinum testis. These structure may enlarge during action that increase pressure within the spermatic venous system, for example when standing or when doing the Valsalva’s manoeuvre [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Most of the reported ITV’s occur on the left side, which correlates well with the distribution of ETV’s and it is also associated with an ipsilateral extratesticular varicocele, as in our case [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]. This may be due to a common denominator in the pathogenesis of the two conditions, but the significance of this association is not known. The most common clinical presentations are testicular pain (34%) and infertility (34%) [5]. Testicular pain is attributed to stretching of the tunica albuginea after active or passive venous congestion and dilatation of the veins. Other presentations reported include epididymo-orchitis (8.5%), swelling (8.5%), tenderness (5.7%), painful mass (5.7%) and non-painful mass (2.8%) [5].

The main differential diagnoses in a patient with intratesticular varicoceles are neoplasms, orchitis, cysts, abscess, haematoma, epidermoid cyst and tubular ectasia of the rete testis. Establishing the diagnosis is particularly important because the presence of intratesticular multicystic lesions in an adolescent raises the possibility of teratoma, which requires biopsy of the testis or possibly radical orchiectomy. The grey-scale images in most of these entities may appear quite similar. The correct diagnosis is made on the basis of identifying multiple tubular or oval anechoic structures of more than 2 mm in diameter in the parenchyma of the testis on grey-scale US imaging, with venous flow through the anechoic areas on colour Doppler US. A positive response to Valsalva`s manoeuvre on colour Doppler US helps to differentiate ITV from those other entities [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7].

Treatment options are similar to those of ETV, though percutaneous sclerotherapy and catheterisation of the spermatic vein for embolisation of the lesion have also been reported with successful results [8], [9]

In summary, the US finding of a tubular anechoic testicular lesion in a male with an ipsilateral varicocele is suggestive of intratesticular varicocele. It has a characteristic sonographic appearance which can be easily recognised on colour Doppler US.

Ismail Mihmanli, Kantarci, Fatih, Ozbayrak, Mustafa, Istanbul University, Cerrahpasa Medical Faculty, Department of Radiology

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Literatur/References

• 01 Weiss AJ . Kellman GM . Middleton WD . Kirkemo A . Intratesticular varicocele: sonographic findings in two patients.  AJR. 1992;  158 1061-1063
• 02 Das KM . Prasad K . Szmigielski W . Noorani N . Intratesticular varicocele: evaluation using conventional and Doppler sonography.  AJR. 1999;  173 1079-1083
• 03 Mehta AL . Dogra VS . Intratesticular varicocele.  J Clin Ultrasound. 1998;  26: 49
• 04 Atasoy C . Fitoz S . Gray-scale and color Doppler sonographic findings in intratesticular varicocele.  J Clin Ultrasound. 2001;  29 369-373
• 05 Vasilios S . Charalampos L . Elias P . Agelos K . Koutoulidis V . Lampros V . Ultrasound findings of an intratesticular varicocele. Report of a new case and review of the literature.  Int Urol Nephrol. 2006;  38 115-118
• 06 Ozcan H . Aytac S . Yagci C . et al . Color Doppler ultrasonographic findings in intratesticular varicocele.  J Clin Ultrasound. 1997;  25 325-329
• 07 Pourbagher MA . Guvel S . Pourbagher A . Kilinc F . Intratesticular varicocele: report of two cases.  Int J Urol. 2003;  10 231-232
• 08 Morvay Z . Nagy E . The diagnosis and treatment of intratesticular varicocele.  Cardiovasc Inter Rad. 1998;  21 76-78
• 09 Demirbas M . Ellergezen A . Bilen CY . Boyvat F . Intratesticular varicocele treated with percutaneous embolization.  Urology. 2001;  52 1058