Vorsichtiger Optimismus - Neues Thienopyridin kann hohe Erwartungen nur zum Teil erfüllen

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Die duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel hat ohne Zweifel einen entscheidenden Therapiefortschritt für Patienten mit akutem Koronarsyndrom gebracht, die sich einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) unterziehen müssen. Jetzt naht dem bisher einzigen zugelassenen Tienopyridin mit Prasugrel ein harter Konkurrent, wie die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der TRITON-TIMI[1]-38-Studie nahelegen.

Insgesamt erhielten im Rahmen dieser doppelblinden randomisierten Multizenterstudie 13608 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (mäßiges bis hohes Risiko), bei denen eine Koronarintervention indiziert war, zusätzlich zu ASS einen der beiden Plättchenaggregationshemmer - und zwar zunächst eine Sättigungsdosis von 60 mg Prasugrel bzw. 300 mg Clopidogrel. Nach der Intervention wurde die Behandlung mit 10 bzw. 75mg täglich bis zu 15 Monate lang fortgeführt.

Weniger kardiovaskuläre, aber mehr Blutungskomplikationen

Dabei verstarben signifikant weniger Patienten, wenn sie mit Prasugrel behandelt worden waren (9,9 versus 12,1%, p < 0,0004). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion von 19 %. Stentthrombosen traten unter der Prasugreltherapie signifikant seltener auf (-52 %), und auch eine erneute dringliche Revaskularisierung im Zielgefäß war erheblich seltener notwendig (-34%). Zudem waren in der Prasugrelgruppe signifikant weniger Myokardinfarkte zu verzeichnen (-24 %). Wie so oft ging aber auch hier die stärkere Wirkung mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einher. Denn die Rate an schweren Blutungen erhöhte sich unter dem neuen Plättchenaggregationshemmer im Vergleich zu Clopidogrel von 1,8 auf 2,4 % (p = 0,03) - immerhin ein Anstieg des relativen Risikos um 32 %.

Nutzen-Risiko-Bilanz bleibt positiv

In der Nutzen-Risiko-Abwägung jedoch war die neuere Substanz der älteren überlegen: Die Gesamtmortalität, die Rate nichttödlicher Schlaganfälle und nichttödlicher Blutungen waren unter Prasugrel um 13 % (p = 0,004) geringer. Behandelt man 1000 Patienten, lassen sich 23 Herzinfarkte verhindern, berechnete Antmann, allerdings auf Kosten von sechs zusätzlichen schweren Blutungsereignissen. Aufgrund dieser Studienergebnisse wird die Substanz voraussichtlich noch im Laufe dieses Jahres in den USA eingeführt werden, war auf dem Kongress der "American Heart Association" zu hören.

Allerdings gibt es einige Patientengruppen, die deutlich weniger von der Behandlung mit Prasugrel profitieren. Dazu zählen vor allem Patienten mit einem Schlaganfall oder einer transitorischen Attacke in der Anamnese, ältere Patienten (> 75 Jahre) und Menschen mit einem Gewicht unter 60 kg. Möglicherweise muss bei diesen Patienten die eingesetzte Dosierung modifiziert werden. Ob sich dann auch bei diesen Patienten die Nutzen-Risiko-Bilanz ins Positive verschiebt, müssen aber erst weitere (pharmakokinetische) Studien zeigen.

Quelle: Late-Braking Clinical Trials I "Evaluation of prasugrel compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary intervention: the TIRITON-TIMI 38 Study" auf dem Kongress der American Heart Association, 2007

sts

1 TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel - Thrombolysis In Myocardial Infarction

1 TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel - Thrombolysis In Myocardial Infarction