Frühzeitige Aldosteronblockade verbessert die Prognose - Optimierte Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt

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Patienten mit klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz sollten dauerhaft "on top" zur ACE-Hemmung und Betablockade auch eine Aldosteronblockade erhalten. In der Akutphase des frischen Myokardinfarkts ist der Start der Betablockertherapie indiziert, empfahl Prof. John McMurray, Glasgow (UK). Treten Herzinsuffizienzzeichen auf, folgt nach der hämodynamischen Stabilisierung der Patienten - in der Regel ein bis zwei Tage nach dem Infarkt - die Gabe eines ACE-Hemmers. Ab dem dritten Tag sollte dann die Aldosteronblockade eingeleitet werden.

Allerdings ist dieses Therapieprinzip in der klinischen Praxis noch nicht angekommen. Trotz früher Revaskularisierung und moderner Standardtherapie mit Betablockern und ACE-Hemmern überleben nur vier von fünf Infarktpatienten mit Herzinsuffizienz das erste Jahr nach dem akuten Ereignis - auch dann, wenn sich die klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz relativ rasch wieder zurückgebildet haben.

Tödliche Spirale - getriggert von der neurohumoralen Aktivierung

Denn eine frühzeitige Revaskularisierung könne zwar den ischämischen Gewebeschaden begrenzen, nicht jedoch die Induktion der neurohumoralen Aktivierung verhindern, die für die erhöhte Sterblichkeit dieser Patienten verantwortlich ist, erklärte Prof. Faiez Zannad, Nancy (Frankreich). Der Herzmuskelzellverlust initiiert einen Circulus Vitiosus mit zunehmender linksventrikulärer Dilatation und Dysfunktion, was eine fortschreitende Abnahme des Schlagvolumens nach sich zieht.

Pathophysiologisch kompensiert wird dies über die Aktivierung neurohumoraler Systeme, insbesondere des symphatischen Nervensystems und des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Erhöhte Konzentrationen von Katecholaminen, Angiotensin II und Aldosteron triggern das kardiale Remodelling. Die Folge: Die Pumpkraft nimmt ebenso wie das Schlagvolumen weiter ab, und die neurohumorale Aktivierung wird weiter angekurbelt.

Ein Hinweis darauf, dass dieser Circulus Vitiosus eingesetzt hat, sind eine Einflussstauung, Dyspnoe und pulmonale Rasselgeräusche nach dem Infarkt. Bestehen diese Herzinsuffizienzsymptome, verdreifacht sich das Risiko der Betroffenen, innerhalb der kommenden sechs Monate zu versterben: Liegt bei der Klinikaufnahme ein Killip-Stadium I vor, beträgt die Todesrate 5,9 %, mit dem Stadium II-III steigt sie auf 20,7 % [4]. Ein besonders hohes Risiko haben dabei Patienten mit akutem Myokardinfarkt und linksventrikulärer Dysfunktion (>Killip I): 15 % sterben in den ersten vier Wochen, davon jeder vierte noch während des Klinikaufenthalts.

Frühzeitige Aldosteronblockade stoppt den Teufelskreis

"Das beschriebene pathogenetische Konzept impliziert die frühzeitige, zusätzliche selektive Aldosteronblockade", konstatierte Prof. Helmut Drexler, Hannover, - eine Behandlungsstrategie, die sich in der EPHESUS[1]-Studie bewährt hat. Hier erhielten Patienten mit Herzinsuffizienzsymptomen nach einem akuten Herzinfarkt innerhalb von drei bis 14 Tagen additiv zur Standardtherapie Eplerenon oder Placebo.

Bereits nach 30 Tagen war die Überlebensrate in der Eplerenongruppe um 31% höher als in der Vergleichsgruppe. Die kardiovaskuläre Sterblichkeit sank um relative 32 % und die Sterberate am plötzlichen Herztod sogar um 37 % [2]. Das Risiko für einen Klinikaufenthalt aufgrund der Herzinsuffizienz reduzierte sich zudem um 15 %. Je früher dabei die Aldosteronblockade initiiert wurde, desto besser war die Prognose der Patienten [3]. Am meisten von der Eplerenontherapie profitierten aber Infarktpatienten, bei denen die Ejektionsfraktion bereits unter 30 % abgesunken war [1]. In dieser Patientengruppe sank die Gesamtmoralität unter Eplerenon im Vergleich zu Placebo um 21 %, das Herztodrisiko um 33 %.

Auch nach 16 Monaten lag die Gesamtmortalität in der Eplerenongruppe übrigens um 15 % niedriger als in der Kontrollgruppe. Das Herztodrisiko war zu diesem Zeitpunkt um 21 %, die Rate stationärer Behandlungen um 23 % geringer. Zudem hatte sich die Krankenhausverweildauer von zehn auf acht Tage reduziert.

Abb.1 Bereits nach 30 Tagen zeigt sich ein signifikanter Effekt der zusätzlichen Eplerenongabe auf die Sterblichkeit der Patienten nach [3]

Quelle: Presseinformation "Herzinsuffizienz-Symptome nach akutem Myokardinfarkt - Frühzeitig die selektive Aldosteronblockade mit Eplerenon (Inspra®) in das Behandlungskonzept integrieren", herausgegeben von der Pfizer Pharma GmbH, Karlsruhe

Literatur

• 01 Pitt B . Gheorghiade M . Zannad F . et al . Evaluation of eplerenone in the subgroup of EPHESUS patients with baseline left ventricular ejection fraction <or=30%.  Eur J Heart Fail. 2006;  8 (3) 295-301
• 02 Pitt B . Remme W . Zannad F . et al . Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction.  N Engl J Med. 2003;  348 (14) 1309-1321
• 03 Pitt B . White H . Nicolau J . et al . Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure.  J Am Coll Cardiol. 2005;  46 (3) 425-431
• 04 Steg G . Dabbous OH . Feldman LJ . et al . Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).  Circulation. 2004;  109 (4) 494-499

1 Eplerenone Post-AMI Heart failure Efficacy and SUrvival Study