Fieber und unklare pulmonale Infiltrate - eine seltene Differenzialdiagnose

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Eine 70-jährige Patientin stellte sich mit einer zunehmenden Verschlechterung des Allgemeinzustands und Schwächezuständen vor. Hinzu kamen Nachtschweiß, eine progrediente Belastungsdyspnoe und zuletzt täglich Fieber bis über 39 ºC. 30 Jahre zuvor war bei der Patientin ein Mammakarzinom reseziert worden.

Untersuchungen: Auffällig waren eine normochrome, normozytäre Anämie und eine starke Erhöhung der Laktatdehydrogenase (LDH) im Serum. Das Differenzialblutbild war unauffällig. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigte eine interstitielle Zeichnungsvermehrung beider Lungen. Im thorakalen Computertomogramm fanden sich feinfleckige, teils grobflächig konfluierende Verdichtungen und eine milchglasartige Trübung. Die Diagnose eines intravaskulären Lymphoms der B-Zellreihe wurde durch eine offene Lungenbiopsie gestellt.

Therapie und Verlauf: Unter der Gabe von insgesamt acht Zyklen R-CHOP 14 (Rituximab, Cyclophophamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison; Zyklusintervall: 14 Tage) sistierte die B-Symptomatik. Nach 7 Monaten kam es zu einem Rezidiv mit Fieberschüben und einem erneuten Anstieg der LDH. Diesmal konnte nur im Knochenmark eine geringgradige intravaskuläre Lymphominfiltration nachgewiesen werden. Die Rezidivbehandlung mit einem Methotrexat-haltigen Protokoll führte nach Applikation von sechs Therapiezyklen zu einer zweiten Vollremission.

Folgerung: Die Ante-mortem-Diagnose eines intravaskulären Lymphoms ist aufgrund unspezifischer systemischer Symptome, einer großen Vielfalt klinischer Präsentationen und der Seltenheit der Erkrankung schwierig und nur histologisch zu sichern. Die Behandlung orientiert sich an den Richtlinien für nodale aggressive Non-Hodgkin-Lymphome.

Summary

History and admission findings: A 70-year-old woman presented with rapidly increasing weakness, night sweats, progressive dyspnea and daily fever up to 39 ˚C. 30 years before early stage breast cancer had successfully been treated by resection.

Investigations: Blood tests revealed moderate normocytic anemia and a considerable elevation of the serum level of lactate dehydrogenase (LDH). The differential blood count was normal. Chest radiography showed interstitial infiltrates. Computed tomography revealed reticular shadows and ground-glass opacities which on histological examination were attributed to intravascular lymphoma (IVL) of B cell lineage.

Treatment and course: Treatment with eight cycles of the R-CHOP 14 regimen (rituximab, cyclophophamide, doxorubicine, vincristine, prednisone; interval: 14 days) resulted in complete remission with rapid resolution of constitutional symptoms. 7 months later the IVL relapsed, again with fever and an elevation of the LDH level. Bone marrow biopsy revealed intravascular infiltration by lymphoma cells. Salvage treatment with six courses of a methotrexate-containing protocol led to a second complete remission.

Conclusion: Nonspecific constitutional symptoms, a large variety of potential clinical presentations and the infrequency of the disease render the ante mortem diagnosis of an intravascular lymphoma difficult. Treatment follows the same principles as in nodal aggressive non-Hodgkin’s lymphomas.

Schlüsselwörter

Fieber - unspezifische Symptome - pulmonale Infiltrate - Laktatdehydrogenase (LDH) - Intravaskuläres Lymphom (IVL)

Key words

fever - nonspecific symptoms - pulmonary lesions - lactate dehydrogenase (LDH) - intravascular lymphoma (IVL)

Literatur

• 1 Baehring J M, Longtine J, Hochberg F H. A new approach to the diagnosis and treatment of intravascular lymphoma.  J Neurooncol. 2003;  61 237-48
• 2 Detsky M E, Chiu L, Shandling M R, Sproule M E, Ursell M R. Clinical problem-solving. Heading down the wrong path.  N Engl J Med. 2006;  355 67-74
• 3 Estalilla O C, Koo C, Brynes R K, Medeiros L J. Intravascular large B-cell lymphoma. A report of five cases initially diagnosed by bone marrow biopsy.  Am J Clin Pathol. 1999;  112 248-55
• 4 Ferreri A J, Campo E, Ambrosetti A. et al . Anthracycline-based chemotherapy as primary treatment for intravascular lymphoma.  Ann Oncol. 2004;  15 1215-21
• 5 Ferreri A J, Campo E, Seymour J F. et al . Intravascular lymphoma: clinical presentation, natural history, management and prognostic factors in a series of 38 cases, with special emphasis on the ‘cutaneous variant’.  Br J Haematol. 2004;  127 173-83
• 6 Feugier P, Van Hoof A, Sebban C. et al . Long-term results of the R-CHOP study in the treatment of elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma: a study by the Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte.  J Clin Oncol. 2005;  23 4117-26
• 7 Harris N L, Jaffe E S, Diebold J. et al . The World Health Organization classification of neoplastic diseases of the haematopoietic and lymphoid tissues: Report of the Clinical Advisory Committee Meeting, Airlie House, Virginia, November 1997.  Histopathology. 2000;  36 69-86
• 8 Kanda M, Suzumiya J, Ohshima K, Tamura K, Kikuchi M. Intravascular large cell lymphoma: clinicopathological, immuno-histochemical and molecular genetic studies.  Leuk Lymphoma. 1999;  34 569-80
• 9 Pfleger L, Tappeiner J. On the recognition of systematized endotheliomatosis of the cutaneous blood vessels (reticuloendotheliosis?).  Hautarzt. 1959;  10 359-63
• 10 Ponzoni M, Arrigoni G, Gould V E. et al . Lack of CD 29 (beta1 integrin) and CD 54 (ICAM-1) adhesion molecules in intravascular lymphomatosis.  Hum Pathol. 2000;  31 220-6
• 11 Wu H, Said J W, Ames E D. et al . First reported cases of intravascular large cell lymphoma of the NK cell type: clinical, histologic, immunophenotypic, and molecular features.  Am J Clin Pathol. 2005;  123 603-11
• 12 Zuckerman D, Seliem R, Hochberg E. Intravascular lymphoma: the oncologist’s „great imitator”.  Oncologist. 2006;  11 496-502