Die Aszitespunktion - Erwiderung

Wir bedanken uns bei den Kollegen Muehlenberg und Wiedmann sowie Gülberg und Gerbes für Ihre weiterführenden Ergänzungen zu unserem Beitrag „Die Aszitespunktion”. Zu Ihren Vorschlägen möchten wir zunächst allgemein anmerken, dass der Beitrag als Praxisanleitung für junge Kollegen gedacht ist und nicht Leitliniencharakter besitzt. Dementsprechend erheben wir selbstverständlich nicht Anspruch auf Vollständigkeit der Hintergrundliteratur. Alltägliche Interventionen wie die Parazentese sind in ihrer Anwendung meist nicht Evidenz-basiert, und deshalb ist eine breite Variation in Material und Ausführung möglich.

1. Das Post-Parazentese-Zirkulationsversagen ist eine wichtige Komplikation der großvolumigen, therapeutischen Parazentese, die mit dem Patienten besprochen werden muss. Unsere breite Aufklärungsempfehlung zielte auf forensisch wichtige und schwerwiegende Komplikationen ab, die bei Aszitespunktion allgemein auftreten können.

2. Grundsätzlich ist jede elektive Intervention unter optimalen Ausgangsbedingungen, in diesem Falle Gerinnungsparametern, durchzuführen. Dementsprechend wurde in unserem Beitrag eine Ziel-INR von < 2 und eine Thrombozytenzahl von > 50 000/µl angegeben. Dass dies in der klinischen Realität der Aszitespunktion bei Zirrhosepatienten häufig nicht durchsetzbar ist, wurde in unserem Beitrag erwähnt. Es existieren aber keine evaluierten Grenzwerte für plasmatische Gerinnung und Thrombozytenzahl vor Aszitespunktion. Eine prophylaktische Substitution von Plasma wird in den amerikanischen Leitlinien nicht empfohlen (Evidenzgrad III, entspricht Expertenmeinung, siehe Literatur [1]). Eine Thrombozytensubstitution bei Werten < 40 000/µl ist entsprechend der britischen Leitlinien üblich (Literatur [2]). Insgesamt muss die Entscheidung über die präinterventionelle Korrektur von Gerinnungswerten genauso wie eine Bereitstellung von Kreuzblut individuell entschieden werden.

3. Die Punktion ist mit verschiedensten Materialien durchführbar. Entscheidend dabei ist die Vertrautheit mit den zur Verfügung stehenden Materialien. Auch die Entscheidung über die Lumengröße des Punktionsgerätes muss individuell entschieden werden (diagnostisch - therapeutisch?).

Die schräge Punktion soll, ähnlich wie bei der Pleurapunktion, einen raschen Verschluss des Stichkanals fördern. So wird eine persistierende Verbindung zum Bauchraum unterbrochen, die sowohl zu einer Aszitesleckage als auch auf dem umgekehrten Wege zu einer Infektion führen kann. Wir stimmen mit Ihnen überein, dass der Verbleib der Drainage aus Infektionsgründen unbedingt vermieden werden sollte, da auch große Ergussmengen in einer Punktion abgelassen werden können.

4. Die optimalen Punktionsorte wurden von uns im Text in Übereinstimmung mit der Schemaabbildung von Muehlenberg und Wiedmann beschrieben. Aufgrund der Limitationen des Beitragsformates haben wir uns für die gezeigten Abbildungen entschieden. Wir stimmen absolut mit den Autoren überein, dass bei der Punktion auf entsprechende Hautveränderungen geachtet werden sollte. Mögliche intraabdominelle Adhäsionen können mit der empfohlenen Sonographie sehr gut ausgeschlossen werden.

5. Venenverweilkanülen knicken nach einer gewissen Zeit regelmäßig ab. Bei absehbar großen Aszitesmengen empfehlen wir, die von uns vorgestellte Technik anzuwenden.

6. Das Verzichten auf eine sonographische Kontrolle gefährdet unnötig den Patienten und ist nicht mehr zeitgemäß.

Literatur

• 1 Runyon B A. AASLD practice guidelines: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis.  Hepatology. 2004;  39 841-56
• 2 Moore M P, Aithal G P. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis.  Gut. 2006 ;  55 (Suppl VI) vi1-vi12