Intensivmedizin up2date 2008; 4(2): 113-132
DOI: 10.1055/s-2007-995411
Internistische Intensivmedizin

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Eklampsie und HELLP-Syndrom

Gisbert  Knichwitz, Walter  Klockenbusch
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Publication Date:
13 February 2008 (online)

Kernaussagen

Die schwangerschaftsinduzierte Hypertonie bezeichnet das nach der 20. SSW erstmalige Auftreten einer arteriellen Hypertonie in Ruhe mit einem diastolischen Wert über 90 mm Hg oder einem systolischen Wert über 140 mm Hg. Kommt es neben der schwangerschaftsinduzierten Hypertonie zu einer begleitenden Proteinurie von über 300 mg/l, so wird dies als Präeklampsie definiert. Das zusätzliche Auftreten von neurologischen Symptomen mit Konvulsionen wird als Eklampsie bezeichnet. Die Beteiligung von Leber und Blutgerinnungssystem führt zu dem an laborchemischen Veränderungen orientierten HELLP-Syndrom (Hemolysis [H], elevated liver enzymes [EL], low platelet count [LP]).

Die Inzidenz der Präeklampsie liegt bei 5 - 10 %, die der Eklampsie bei 0,05 % und des HELLP-Syndroms bei 0,6 %.

Die Ätiologie ist bis heute unbekannt. Die Symptome werden als eine inadäquate Antwort der Mutter auf ihre Schwangerschaft verstanden, wobei der plazentaren Ischämie eine zentrale Bedeutung beigemessen wird. Die endotheliale Dysfunktion mit konsekutiver Minderperfusion in der Mikrostrombahn der einzelnen Organe und Organsysteme ist ein pathophysiologischer Schlüssel zur Erklärung der verschiedenen Symptome dieser Krankheitsgruppe.

Klinik. Es handelt sich um eine Multiorganerkrankung mit teilweise schubartigem Verlauf, wobei das klinische Bild durch eine vielgestaltige Symptomatik gekennzeichnet ist. Der Verlauf und die Ausprägung der Erkrankung sind individuell und im Einzelnen schwer kalkulierbar. Es ist zudem nicht möglich, die Organmanifestation vorauszusagen. So kann bei einer Patientin nur die arterielle Hypertonie im Vordergrund stehen, bei einer anderen zusätzlich eine Leber- oder Nierenbeteiligung dominieren.

Hämodynamik. Bei schwerer Präeklampsie, Eklampsie oder HELLP-Syndrom ist vor therapeutischer Intervention der periphere Gefäßwiderstand erhöht und das Herzzeitvolumen erniedrigt. Das Plasmavolumen ist gegenüber einer Normalschwangerschaft deutlich vermindert mit einem entsprechend erhöhten Hämatokrit.

Zentralnervensystem. Prodromi einer Enzephalopathie sind Kopfschmerz und Sehstörungen in Form von Lichtscheu, Flimmerskotomen, Doppelbildern und Visusverlust. Objektive Symptome, wie Hyperreflexie, motorische Unruhe und Bewusstseinsstörungen zeigen drohende Konvulsionen im Sinne der Eklampsie an. Diese können auch intra oder post partum auftreten.

Respiration. Für eine respiratorische Insuffizienz kommen differenzialdiagnostisch vor allem Enzephalopathie, Lungenödem und Pneumonie in Betracht. Ein Lungenödem kann auch bis zu 72 Stunden nach der Entbindung auftreten.

Nierenfunktion. Ein akutes Nierenversagen ist eher selten. Da es sich meist um eine reversible akute tubuläre Nekrose handelt, hat es eine gute Prognose.

Leberfunktion. Ein ischämischer Verlust der Leberzellintegrität mit Transaminasenanstieg lässt sich mit unterschiedlicher Häufigkeit bereits bei Patientinnen mit Präeklampsie oder Eklampsie nachweisen, ohne dass weitere Zeichen eines HELLP-Syndroms bestehen.

Leberfunktion und HELLP-Syndrom. Die Definition des HELLP-Syndroms fordert neben dem obligaten Transaminasenanstieg und Thrombozytenabfall den Nachweis einer Hämolyse. Kardinalsymptom ist der rechtsseitige Oberbauchschmerz. Die gefährlichste Komplikation ist die Leberruptur. Ihr gehen häufig subkapsuläre oder intrahepatische Hämatome voraus. Subkapsuläre Hämatome können frühzeitig sonographisch nachgewiesen werden, bei intrahepatischen Hämatomen kommt es zu einem fulminanten Transaminasenanstieg.

Überwachung. Die mütterliche und fetale Prognose wird v. a. durch die auftretenden Komplikationen bestimmt. Daher ist eine intensive Überwachung mit rechtzeitiger therapeutischer Intervention zwingend erforderlich.

Therapie. Die einzige bisher bekannte kausale Therapie ist die Beendigung der Schwangerschaft und sollte insbesondere bei den schweren Verlaufsformen mit Organbeteiligung frühzeitig angestrebt werden. Die intensivmedizinische Behandlung ist daher nur symptomatisch auf die Beherrschung der Komplikationen Hypovolämie, Hypertonie, Konvulsion, Oligurie, Ateminsuffizienz und Gerinnungsstörung gerichtet.

Forcierte oder abwartende Geburtseinleitung. Bei intensiver mütterlicher und fetaler Überwachung kann das Belassen des Fetus in utero insbesondere zur Förderung der Lungenreifung bis zur 34. SSW gerechtfertigt sein. Die Fortsetzung der Schwangerschaft unter strenger intensivmedizinischer Überwachung kann die perinatale Morbidität und Mortalität verbessern. Da auch die Prognose einer Sectio caesarea außerhalb eines HELLP-Schubes günstiger ist, ist ein initialer Stabilisierungsversuch auch bei einem HELLP-Syndrom gerechtfertigt.

Kolloidale Volumensubstitution. Eine gezielte Anhebung des verminderten Intravasalvolumens ist Voraussetzung und begleitende Komponente einer antihypertensiven Therapie.

Antihypertensive Therapie. Eine antihypertensive Therapie muss ab einem diastolischen Blutdruck von 110 mmHg eingeleitet werden. Ziel ist es, den diastolischen Wert zwischen 90 und 105 mmHg bzw. den systolischen Wert unter 170 mmHg einzustellen, um die Gefahr zerebraler Blutungen zu mindern, ohne jedoch den uteroplazentaren Blutfluss zu verschlechtern.

Antikonvulsive Therapie. Eine antikonvulsive Therapie muss bei Eklampsie zwingend eingeleitet werden. Magnesium ist das Medikament erster Wahl zur weiteren Prävention und Behandlung von Konvulsion und Hyperreflexie.

Therapie von Gerinnungsstörungen. Gerinnungsstörungen werden nach Klinik durch Substitution von Fresh Frozen Plasma oder Thrombozytenkonzentrate behandelt.

Literatur

  • 1 American CoOaG .Hypertension in Pregnancy The Committee on Terminology of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Washington, DC; American College of Obstetricians and Gynecologists 1996
  • 2 American CoOaG .ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2002 77: 67-75
  • 3 Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: A severe consequence of hypertension in pregnancy.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1982;  142 159-167
  • 4 National Hight Blood Pressure Education Program Working Group . Report on High Blood Pressure in Pregnancy.  Am J Obst Gynecol. 1990;  163 1689-1712
  • 5 Cook D J, Sibbald W J, Vincent J-L. et al . Evidence based critical care medicine: What is it and what can it do for us?.  Critical Care Medicine. 1996;  24 334-337
  • 6 Afifi Y, Churchill D. Pharmacological treatment of hypertension in pregnancy.  Curr Pharm Des. 2003;  9 1745-1753
  • 7 Sibai B M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preclampsia.  Obstetrics and Gynecology. 2003;  102 181-192
  • 8 Welsch H, Krone H A. Mütterliche Mortalität bei HELLP-Syndrom in Bayern 1983 - 1992.  Zentralblatt für Gynäkologie. 1994;  116 202-206
  • 9 Sibai B M, Caritis S N, Thom E. et al . Prevention of Preeclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous pregnant women.  The New England Journal of Medicine. 1993;  329 1213-1218
  • 10 CLASP . A randomised trial of low dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women.  Lancet. 1994;  343 619-629
  • 11 Douglas K A, Redman C WG. Eclampsia in the United Kingdom.  British Medical Journal. 1994;  309 1395-1400
  • 12 Sibai B M. Eclampsia - VI. Maternal - perinatal outcome in 254 consecutive cases.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1990;  163 1049-1055
  • 13 Rath W. Agressives versus konservatives Vorgehen beim HELLP-Syndrom - eine Standortbestimmung.  Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 1996;  56 265-271
  • 14 Reubinoff B E, Schenker J G. HELLP syndrome - a syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count - complicating preeclampsia-eclampsia.  International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1991;  36 95-102
  • 15 Sibai B M, Ramadan M K, Usta I. et al . Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP syndrome).  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1993;  169 1000-1006
  • 16 Boxer L M, Malinow A M. Pre-eclampsia and eclampsia.  Current Opinion in Anaesthesiology. 1997;  10 188-198
  • 17 Roberts J M, Cooper D W. Pathogenesis and genetics of preeclampsia.  Lancet. 2001;  357 53-56
  • 18 Sibai B M, Gordon T, Thom E. et al . Risk factors for preeclampsia in healthy nulliparous women: a prospective multicenter study.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1995;  172 642-648
  • 19 Stone J L, Lockwood C J, Berkowitz G S. et al . Risk factors for severe preeclampsia.  Obstetrics and Gynecology. 1994;  83 357-361
  • 20 Dekker G A, Van Geijn H P. Endothelial dysfunction in preeclampsia. Part I: Primary prevention. Therapeutic perspectives.  Journal of Perinatology Medicine. 1996;  24 99-117
  • 21 Frey L. Gestose und HELLP-Syndrom.  Anaesthesist. 1997;  46 732-747
  • 22 Knichwitz G, Louwen F. Intensivmedizin in der Schwangerschaft. In: Van Aken H, Reinhart K, Zimpfer M (eds) Intensivmedizin. Stuttgart, New York; Thieme 2001: 1299-1313
  • 23 Knichwitz G, Prien T. Intensivmedizinische Aspekte bei Präeklampsie - Eklampsie.  Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie. 1991;  26 342-346
  • 24 Ballegeer V C, Spitz B, De Baene L A. et al . Platelet activation and vascular damage in gestational hypertension.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1992;  166 629-633
  • 25 Friedman S A, De Groot C JM, Taylor R N. et al . Plasma cellular fibronectin as a measure of endothelial involvement in preeclampsia and intrauterine growth retardation.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1994;  170 838-841
  • 26 Davidge S T, Signorella A P, Hubel C A. et al . Distinct factors in plasma of preeclamptic women increase endothelial nitric oxide or prostacyclin.  Hypertension. 1996;  28 758-764
  • 27 Tsukimori K, Maeda H, Shingu M. et al . Possible mechanism of vascular damage in pre-eclampsia.  Journal of Human Hypertension. 1994;  8 177-180
  • 28 Friedman S A. Preeclampsia: a review of the role of prostaglandins.  Obstetrics and Gynecology. 1988;  71 122-137
  • 29 Davidge S T, Hubel C A, Brayden R D. et al . Sera antioxidant activity in uncomplicated and preeclamptic pregnancies.  Obstetrics and Gynecology. 1992;  79 897-901
  • 30 Wang Y, Walsh S W, Guo J, Zhang J. The imbalance between thromboxane and prostacyclin in preeclampsia is associated with an imbalance between lipid peroxides and vitamin E in maternal blood.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1991;  165 1695-1700
  • 31 Mastrogiannis D S, O’Brian W F, Krammer J, Benoit R. Potential role of endothelin-1 in normal and hypertensive pregnancies.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1991;  165 1711-1716
  • 32 Myatt L, Brewer A S, Langdon G, Brockmann D E. Attenuation of vasoconstrictor effects of thromboxane and endothelin by nitric oxide in the human fetal-placental circulation.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1992;  166 224-230
  • 33 Brown M A, Zammit V C, Mitar D M. Extracellular fluid volumes in pregnancy-induced hypertension.  Journal of Hypertension. 1992;  10 61-68
  • 34 Hays P M, Cruikshank D P, Dunn L J. Plasma volume determination in normal and preeclamptic pregnancies.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1985;  151 985-966
  • 35 Mushambi M C, Halligan A W, Williamson K. Recent developments in the pathophysiology and management of pre-eclampsia.  British Journal of Anaesthesia. 1996;  76 133-148
  • 36 Visser W, Wallenburg H CS. Central hemodynamic observation in untreated preeclamptic patients.  Hypertension. 1991;  17 1072-1077
  • 37 Royburt M, Seidman D, Serr D, Mashiach S. Neurologic involvement in hypertensive disease of pregnancy.  Obstetrics and Gynecology. 1991;  46 656-661
  • 38 Seidman D S, Sen D M, Ben-Rafael Z. Renal and ocular manifestations of hypertensive diseases of pregnancy.  Obstetrics and Gynecology. 1991;  46 71-78
  • 39 Sibai B M, Mabie B C, Harvey C J, Gonzalez A R. Pulmonary edema in severe preeclampsia-eclampsia: Analysis of thirty-seven consecutive cases.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1987;  156 1174-1179
  • 40 Desai D K, Moodley J, Naidoo D P, Bhorat I. Cardiac abnormalities in pulmonary oedema associated with hypertensive crises in pregnancy.  British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1996;  103 523-528
  • 41 Schiff E, Friedman S A, Kao L, Sibai B M. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1996;  175 1313-1316
  • 42 Chua S, Redman C W. Prognosis for pre-eclampsia complicated by 5 g or more of proteinuria in 24 hours.  European Journal of Obstetrics and Gynecology Reproducy Biology. 1992;  43 9-12
  • 43 Wolf J L. Liver desease in pregnancy.  Medical Clinics of North America. 1996;  80 1167-1187
  • 44 Salfelder A, Kagerah M, Nugent W, Blees M. Diagnostische Probleme beim HELLP-Syndrom - Dargestellt anhand von 20 Fallbeispielen.  Zentralblatt für Gynäkologie. 1993;  115 433-445
  • 45 Rath W, Loos W, Kuhn W. Diagnostische und therapeutische Probleme beim HELLP-Syndrom.  Zeitschrift für Geburtshilfe und Perinatologie. 1992;  196 185-192
  • 46 Wilke G, Rath W, Schutz E. et al . Haptoglobin as a sensitive marker of hemolysis in HELLP-syndrome.  International Journal of Gynecology and Obstetrics. 1992;  39 29-34
  • 47 Rath W, Loos W, Graeff H, Kuhn W. Das HELLP-Syndrom.  Gynäkologe. 1992;  25 430-440
  • 48 Martin J N, Blake P G, Perry K G. et al . The natural history of HELLP syndrome: Patterns of disease progression and regression.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1991;  164 1500-1513
  • 49 Knox T A, Olans L B. Liver disease in pregnancy.  The New England Journal of Medicine. 1996;  335 569-576
  • 50 Schwartz M L, Lien J M. Spontaneous liver hematoma in pregnancy not clearly associated with preeclampsia: A case presentation and literature review.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1997;  176 1328-1333
  • 51 Neiger R, Contag S A, Coustan D R. The resolution of preeclampsia-related thrombocytopenia.  Obstetrics and Gynecology. 1991;  77 692-695
  • 52 Rath W, Wieding J U, Kuhn W. Neue Erkenntnisse über hämostasiologische Veränderungen bei Gestose und HELLP-Syndrom für die klinische Praxis.  Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 1991;  51 741-746
  • 53 Nolan T E, Wakefield M L, Devoe L D. Invasive hemodynamic monitoring in obstetrics. A critical review of its indications, benefits, complications, and alternatives.  Chest. 1992;  101 1429-1433
  • 54 Sibai B M, Mercer B M, Schiff E, Friedman S A. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks gestation: a randomized controlled trial.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1994;  171 818-822
  • 55 Visser W, Wallenburg H CS. Temporising management of severe pre-eclampsia with and without the HELLP-syndrome.  British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1995;  102 111-117
  • 56 Toppozada M K. Role of prostaglandins in pre-eclampsia.  Acta obstetrica et gynecologica scandinavica. 1990;  69 375-377
  • 57 Fox J G, Sutcliffe N P, Walker J J, Allison M EM. Postpartum eclampsia and acut renal failure: treatment with prostacyclin. Case report.  British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1991;  98 400-402
  • 58 Beaufils M, Uzan S, Donsimoni R, Colau C. Prevention of preeclampsia by early antiplatelet therapy.  Lancet. 1985;  1 840-842
  • 59 Wallenburg H CS, Dekker G A, Makovitz J W, Rotmans P. Low-dose-aspirin prevents pregnancy induced hypertension and preeclampsia in angiotensin sensitive primigravidae.  Lancet. 1986;  1 1-3
  • 60 Benedetti T J, Kates R, Williams V. Hemodynamic observations in severe preeclampsia complicated by pulmonary edema.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1985;  152 330-334
  • 61 Friedman S A, Kee-Hak L, Baker C A, Repke J T. Phenytoin versus magnesium sulphate in pre-eclampsia: a pilot study.  American Journal of Perinatology. 1993;  10 233-238
  • 62 The ETCG . Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial.  Lancet. 1995;  345 1455-1463
  • 63 Sibai B M. Magnesium sulfate is the ideal anticonvulsant in preeclampsia-eclampsia.  American Journal of Obstetricians and Gynecologists. 1990;  162 1141-1145
  • 64 Sibai B M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia.  Obstet Gynecol. 2003;  102 181-192
  • 65 Hill K. Making deaths count.  Bull World Health Organ. 2006;  84 162
  • 66 Duley L, Henderson-Smart D J, Meher S, King J F. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications.  Cochrane Database Syst Rev. 2007;  2 CD004659
  • 67 Duley L, Henderson-Smart D J, Meher S, King J F. Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications.  Cochrane Database Syst Rev. 2007;  18 CD004659
  • 68 Ganzevoort W, Rep A, Bonsel G J, Fetter W PF, van Sonderen L, De Vries J IP, Wolf H. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies, one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia.  BJOG. 2005;  112 1358-1368
  • 69 The Magpie Trial Collaborative Group . Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial. A randomised, placebo-controlled trial.  Lancet. 2002;  359 1877-1890
  • 70 Magee L, Miremadi S, Li J, Cheng C, Ensom M HH, Carleton B, Cote A M, Dadelszen P von. Therapy with both magnesium sulphate and nifedipine does not increase the risk of serious magnesium-related maternal side-effects in women with preeclampsia.  Am J Obstet Gynecol. 2005;  193 153-163
  • 71 Magee L A, Cham C, Waterman E J, Ohlsson A, Dadelszen P von. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis.  BMJ. 2003;  327 955-960
  • 72 Duley L, Galmezoglu A M, Henderson-Smart D J. Magnesium sulfate and other anticonvulsants for women with preeclampsia.  Cochrane Database Syst Rev. 2003;  2 CD000025

Prof. Dr. med. Gisbert Knichwitz

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin

Universitätsklinikum Münster

Albert-Schweitzerstr. 33

48149 Münster

Email: knichwi@uni-muenster.de