Praxishygiene: Aktuelle Anforderungen und ihre Umsetzung

Einleitung

Die Durchsetzung von Hygienemaßnahmen im Tätigkeitsfeld des Zahnarztes und seines Teams zählt zu den notwendigen, aber zeitaufwendigen und daher mitunter in der Priorität nachgestellten Pflichten. Es ist bekannt, dass die berufliche Tätigkeit des Zahnarztes, des Oralchirurgen, aller Mitarbeiterinnen und selbst des Zahntechnikers Infektionsrisiken für diese selbst und die Patienten birgt.

Ursachen für Infektionen

Auslöser sind die häufig unvollständige oder gar fehlende Infektionsanamnese des Patienten und der häufig direkte Kontakt des Behandlungsteams mit Schleimhaut und Blut des Patienten sowie mit dem bei der zahnärztlichen Behandlung auftretenden Aerosol.

Da konkrete Fälle derartiger Infektionen aber aus der eigenen Praxis und der von Kollegen meist nicht bekannt sind, wird das Infektionsrisiko unterschätzt. Dies ist jedoch vor allem auf die derzeit nur in Einzelfällen erfolgende Ursachenanalyse klinisch manifester Hepatitis-B-, Hepatitis-C- und HIV‐Infektionen in zeitlichem Zusammenhang mit ambulanten (zahn)medizinischen Behandlungen zurückzuführen (Tab. [1]).

Tabelle 1 Nosokomiale Hepatitis-B- und -C‐Infektionen im Zusammenhang mit ambulanten medizinischen Untersuchungen oder Behandlungen Erreger Nosokomiale Infektion Jahr/Quelle HBV Infektionsübertragung vom Zahnarzt auf den Patienten Levin et al. 1974 [1] HIV Infektionsübertragung vom Zahnarzt auf den Patienten CDC 1991 [6] HBV Infektionsübertragung von einem auf den folgenden Patienten bei ambulantem oralchirurgischen Eingriff Redd et al. 2007 [2] HCV Kreuzinfektion zwischen mehreren Patienten durch Nutzung von Mehrdosis-Behältnissen für Injektionslösungen Krause et al. 2003 [3] HBV/HCV Kreuzinfektionen durch Mehrfachverwendung von Injektionskanülen und ‐spritzen CDC 2003 [4] HCV Kreuzinfektion zwischen Patienten nach Koloskopie Bronowicki 1997 [5]

Hygiene ist eine Sorgfaltspflicht, die dem Zahnarzt auferlegt ist und verlangt, nach dem Stand von Wissenschaft und Technik auf dem Gebiet der Hygiene zu arbeiten. Dabei ist es notwendig, in wissenschaftlichen Studien Bewiesenes von Unbewiesenem zu trennen. Im Unterschied zu den Zeiten von Semmelweis (1848) ist es heute allerdings außerordentlich schwierig, in klinischen Studien derart eindrucksvoll die Wirksamkeit einzelner Hygienemaßnahmen nachzuweisen. Ethische, juristische, aber auch statistische Aspekte setzen hier enge Grenzen. Deshalb müssen neben klinischen Studien auch die Ergebnisse aussagefähiger mikrobiologischer Untersuchungen zur Bewertung der Wirksamkeit von Hygienemaßnahmen zugelassen werden.

Während man früher im kleinen Kreis einen Konsensus von Empfehlungen erarbeitete, wird heute vorwiegend nach sogenannten Standards und Richtlinien gearbeitet. Das amerikanische Center for Disease Control and Prevention (CDC) verwendet bereits seit Jahren bei der Publikation neuer Richtlinien oder Empfehlungen eine Kategorisierung. Eine solche wird nun auch in Deutschland vom Robert-Koch-Institut [[6]] für die Empfehlungen zur Hygiene in der Zahnmedizin angewandt (Tab. [2]).

Tabelle 2 Evidence-Kategorien der Hygieneempfehlungen des Robert-Koch-Instituts Kategorie Basis der Empfehlung Wertung der Empfehlung IA gut konzipierte experimentelle oder epidemiologische Studien nachdrückliche Empfehlung für alle Praxen IB Konsensus-Beschluss von Fachexperten auf der Basis von gut begründeten Hinweisen für Wirksamkeit auch bei Fehlen entsprechender Studie nachdrückliche Empfehlung für alle Praxen II hinweisende klinische oder epidemiologische Studien eingeschränkte Empfehlung für einige, nicht aber alle Praxen III unzureichende Studien bzw. kein Expertenkonsens ungelöste Frage IV gesetzliche Bestimmungen durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften Umsetzung in allen Praxen gefordert

Diese Kategorisierung ermöglicht den Lesern abzuschätzen, ob die Wirksamkeit der einzelnen Empfehlungen tatsächlich in klinischen Studien bewiesen ist und welche Relevanz eine Empfehlung für die einzelne Zahnarztpraxis hat.

Zählt im Zeitalter der „Evidence based Medicine“ und der „Evidence based Dentistry“ die persönliche Erfahrung, die lokale Tradition oder der gesunde Menschenverstand nichts mehr? Soll die Praxishygiene nur noch Maßnahmen enthalten, deren Inhalt auf die Infektionsraten durch klinische Studien exakt bewiesen ist? Wenn dem so wäre, könnte, da die Wirksamkeit belegende klinische Studien fehlen, nicht nur auf die Anwendung von Mund-Nasenschutz sowie Schutzbrille bei der Patientenbehandlung oder das Anlegen von sterilen Handschuhen bei Extraktionen, sondern auch auf die chirurgische Händedesinfektion vor oralchirurgischen Eingriffen verzichtet werden? Auch für anscheinend „alte Zöpfe“ findet sich eine Rechtfertigung, die auf Logik, Deduktion und vielleicht auch auf gesundem Menschenverstand basiert. Sie muss und darf dort einen Platz haben, wo die Beweisführung aufwendig oder unethisch wäre. Aber gerade heute ist auch die Zahnmedizin immer stärker dazu aufgefordert, kosteneffizient zu arbeiten. Dies impliziert, sich auf diejenigen Maßnahmen zu konzentrieren, für die tatsächlich der Nachweis der Wirksamkeit hinreichend belegt werden konnte.

Merke: Die Kenntnis der Evidence-Kategorien erlaubt es, zwischen Hygieneempfehlungen mit gesichertem Einfluss auf die Infektionsraten (IA, IB) und solchen, bei denen dieser Nachweis bisher noch nicht erbracht werden konnte (II, III), zu trennen. Die Einhaltung ergonomischer Prinzipien ist Voraussetzung für wirksame Hygienemaßnahmen.

Literatur

• 1 Levin M L, Maddrey W C, Wands J R, Mendeloff A L. Hepatitis B transmission by dentists.  JAMA. 1974;  27 1139-1140
• 2 Redd J T, Baumbach J, Kohn W, Nainan O, Khristova M, Williams I. Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery.  J Infect Dis. 2007;  195 1311-1314
• 3 Krause G, Trepka M J, Whisenhunt R S. et al . Nosocomial transmission of hepatitis C virus associated with the use of multidose saline vials.  Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;  24 122-127
• 4 Centers for disease control and prevention . Transmission of hepatitis B and C viruses in outpatient settings - New York, Oklahoma, and Nebraska, 2000 - 2002.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003;  52 901-906
• 5 Bronowicki J P, Venard V, Botte C, Monhoven N, Gastin I, Chone L, Hudziak H, Rihn B, Delanoe C, LeFaou A, Bigard M A, Gaucher P. Patient-to-patient transmission of hepatitis C virus during colonoscopy.  N Engl J Med. 1997;  337 237-240
• 6 Centers for disease control and prevention . Update - transmission of HIV infection during an invasive dental procedure - Florida.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1991;  40 21-27, 33
• 7 Robert-Koch-Institut .Infektionsprävention in der Zahnheilkunde - Anforderungen an die Hygiene. 10. 04. 2006 www.rki.de. 
• 8 Deutscher Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnmedizin .DAHZ‐Hygieneleitfaden, 7. Ausgabe, 2006. www.schuelke-mayr.com/download/pdf/cint_lde_dahz_hygieneleitfaden_7_ausgabe_2006_broch.pdf. 
• 9 Reitemeier B, Böhme W, Goldmann L, Regensburger K. Untersuchungen zur Ausbreitung des Sprayrückpralls bei unterschiedlichen Arbeitsbedingungen.  Zahn-Mund-Kieferheilkunde. 1990;  78 612-627
• 10 Reitemeier C, Jatzwauk L, Reitemeier B, Range U. Experimentelle Untersuchungen zur Schutzwirkung von Gesichtsmasken für zahnärztliche Behandlungen.  Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift. 2005;  60 388-393
• 11 Mielke M, Reitemeier B, Neumann K, Jatzwauk L. Zahnärztliche Absauganlagen - ein potenzieller Übertragungsweg für Hepatitisviren.  Hyg Med. 2005;  30 452-457