Techniken der vaginalen Beckenendlagenentbindung - Update 2007/2008

Update 2007/08 - Einleitung

Der permanente Verlust an manuellen Fähigkeiten und Fertigkeiten in der Geburtshilfe scheint unaufhaltsam voranzuschreiten und die ärztliche Tradition der vaginalen Geburtshilfetechniken in der Bedeutungslosigkeit zu versinken. Dieser Trend kann am besten beim Management der Beckenendlage (BEL) beobachtet werden. Die Leitung einer vaginalen Geburt aus BEL scheint ein Relikt des vergangenen Jahrtausends geworden zu sein. Unterstützt wurde der Prozess durch die Publikation der Term Breech Trial Group aus dem Jahr 2000 [[8]]. Nach den ersten Auswertungen der Daten gelangte die Arbeitsgruppe zu der Empfehlung, dass die primäre Sectio caesarea der bessere Geburtsmodus für reife Kinder am Termin bei Beckenendlage sei. Die Mehrheit der Geburtshelfer weltweit schlossen sich dieser Empfehlung unkritisch an.

Manuelle Fertigkeiten gehen in der Geburtshilfe zunehmend verloren. Dies wird vor allem bei der vaginalen Entbindung aus einer Beckenendlage (BEL) deutlich.

Dennoch ist das Interesse an der manuellen Technik der vaginalen Geburt aus Beckenendlage unter jüngeren Geburtshelfern ungebrochen. Das zeigt sich besonders daran, dass die auf verschiedenen wissenschaftlichen Kongressen und Symposien angebotenen Workshops zu dieser Thematik bei Weitem nicht die Nachfrage decken können.

Das Interesse an den manuellen Techniken der vaginalen Geburt aus BEL ist jedoch gerade in der jüngeren Ärztegeneration sehr groß.

Dies deshalb, weil zahlreiche klinisch vor Ort tätige Kolleginnen und Kollegen erkannt haben, dass auch anlässlich der Sectio caesarea die manuellen Fertigkeiten zur Entwicklung des Feten aus BEL trainiert werden müssen und jederzeit ein Geburtshelfer mit der Situation einer nicht mehr abwendbaren vaginalen BEL-Entbindung konfrontiert werden kann. Offenkundig ist auch, dass sich viele Schwangere dem Diktat der Frauenärzte und dem Zwang zur Schnittentbindung entziehen und von ihrem Selbstbestimmungsrecht Gebrauch machen.

Da die wissenschaftliche Diskussion weitergeführt wurde und neue Daten die Empfehlung der Term Breech Group infrage stellen, veränderten die ACOG und das RCOG mittlerweile ihre Leitlinien zum Management bei BEL [[1], [18]].

Die deutsche Stellungnahme der DGGG „Entbindung aus Beckenendlage“ [[4]], von einem Expertengremium im Jahre 2006 veröffentlicht, ist seit ihrer Publikation wissenschaftlich gesehen veraltet, da die neuere Literatur, vor allem die re-evaluierten Daten des Term Breech Trial [[7]], die Ergebnisse des kindlichen und mütterlichen 2-Jahres-Follow-up [[21]] sowie auch die oben zitierten Empfehlungen der ACOG bzw. des RCOG unberücksichtigt blieben [[1], [18]]. Man muss konstatieren, dass die wissenschaftliche Diskussion in Deutschland hinsichtlich des Managements der BEL seit mehr als vier Jahren stagniert. Viele Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung haben dadurch einen mindestens 4-jährigen Trainingsrückstand, was das vaginal-operative Vorgehen anlässlich einer BEL-Entbindung angeht, den es aufzuholen gilt.

Die wissenschaftliche Diskussion hinsichtlich des Managements der BEL stagniert in Deutschland seit mehr als vier Jahren. Viele Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung haben dadurch einen mindestens 4-jährigen Trainingsrückstand.

Unter dem Eindruck des großen Interesses an der manuellen Technik der BEL-Entbindung ist es an der Zeit, den Refresher „Vaginale Beckenendlage“ von 2003 [[11]] zu überarbeiten und auf den neuesten Stand zu bringen. Der Refresher von 2003 besitzt in seinen grundsätzlichen Aussagen jedoch nach wie vor seine volle Gültigkeit.

Bisher galt es, dem traditionellen Lehrbuchwissen genüge zu tun und sowohl die Ausbildung der manuellen Techniken am geburtshilflichen Phantom in simulierter Rückenlage durchzuführen als auch eine vaginale BEL-Geburt in Rückenlage zu absolvieren. Dieses sollte auch weiterhin intensiv gepflegt und trainiert werden.

„Neue“ - aber eigentlich alte - Erfahrungen zeigen, dass eine vaginale BEL-Geburt aus dem Vierfüßlerstand bzw. aus der vertikalen Gebärposition einige Vorteile für das Kind, die Gebärende und das geburtshilfliche Team bringt [[12], [16], [19]].

Eine vaginale BEL-Geburt aus Vierfüßlerstand bzw. vertikaler Gebärposition bringt Vorteile für Mutter, Kind und geburtshilfliches Team.

Literatur

• 1 ACOG Committee Opinion No. 340: Mode of Term Singleton Breech Delivery.  Obstetrics & Gynecology. 2006;  108 235-237
• 2 Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe . Stellungnahme zu absoluten und relativen Indikationen zur Sectio caesarea und zur Frage der so genannten Sectio auf Wunsch.  Frauenarzt. 2001;  42 1311-1317
• 3 Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe . Plazentationsstörung bei Status nach Sectio - Riskmanagement zur Vermeidung von Müttersterbefällen.  Frauenarzt. 2006;  47 659-660
• 4 Berger R, Dudenhausen J W, Feige A, Gonser M, Hackelöer (federführend) B J, Halle H, Häusler M, Kainer F, Kühnert M, Schneider K TM, Vetter K, Weiss E, Wisser J. Geburt bei Beckenendlage. DGGG 2006 http://www.dggg.de/leitlinien
• 5 Feige A, Krause M. Beckenendlage. München, Wien, Baltimore; Urban & Schwarzenberg 1998
• 6 Giuliani A, Schöll W MJ, Basver A, Tamussino K F. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center.  Am J Obstet Gynecol. 2002;  187 1694-1698
• 7 Glezerman M. Five years to the term breech trial: The rise and fall of a randomized controlled trial.  Am J Obstet Gynecol. 2006;  194 20-25
• 8 Hannah M E. et al . Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial.  Lancet. 2000;  356 1375-1383
• 9 Hannah M E. et al. . Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The international randomized Term Breech Trial.  Am J Obstet Gynecol. 2004;  191 917-927
• 10 Kotaska A. Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery.  BMJ. 2004;  329 1039-1042
• 11 Krause M, Feige A. Refresher „Vaginale Beckenendlage“ Teil 2.  Geburths Frauenheilk. 2003;  63 R245-R264
• 12 Krause M. Der Vierfüßlerstand - eine optimale Gebärhaltung bei Beckenendlage.  Hebamme. 2007;  20 164-167
• 13 Krause M. Der Term Breech Trial: Aufstieg und Fall einer internationalen, multizentrisch randomisierten, kontrollierten Studie - eine kritische Bilanz.  Z Geburtsh Neonatol. 2006;  210 121-125
• 14 Krause M. Der Term breech trial: eine kritische Bilanz.  Hebamme. 2006;  19 236-240
• 15 Krause M, Feige A. Vier Jahre nach dem Term Breech Trial - geplante Sectio hatte keinen Vorteil.  Geburtsh Frauenheilk. 2005;  65 534-536
• 16 Louwen F, Reitter A. Einfluss der Gebärhaltung auf die vaginale Steißlagengeburtshilfe bei Einlingen.  Z Geburtshilfe Neonatol. 2005;  209 DOI: 10.1055/s-2005-923086
• 17 Martius G. Entwicklung des Kindes aus Beckenendlage. Geburtshilflich-perinatologische Operationen. Stuttgart, New York; Georg Thieme Verlag 1986: 147ff
• 18 RCOG Guideline No. 20b: The Management of Breech Presentation. 
• 19 Scheele M. Mut zur Veränderung.  Deutsche Hebammen Zeitschrift. 2006;  12 28-30
• 20 Vetter K. Vaginale Beckenendlage. Teil I: Äußere Wendung des Kindes in Schädellage.  Geburtsh Frauenheilk. 2003;  63 R230-R243
• 21 Whyte H. et al. . Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial.  Am Obstet Gynecol. 2004;  191 864-871