Leichtkettenamyloidose der Leber vom κ-Typ

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 69-jähriger Patient litt an einer Onychomykose, die über Wochen systemisch mit einem Antimykotikum behandelt wurde. Die während der Therapie bestimmten Leberparameter erbrachten eine cholestatische Konstellation mit erhöhter γ-GT und erhöhter Alkalischer Phosphatase. Auch nach Absetzen der Medikation stagnierten die Enzymwerte, die über Monate beim Hausarzt kontrolliert wurden. Der Patient berichtete, in den letzten 6 Monaten ungewollt 5 kg abgenommen zu haben. Eine daraufhin ambulant durchgeführte Gastroskopie ergab eine leichte Antrumgastritis. Der Patient stellte sich zur Differentialdiagnostik der erhöhten Leberparameter vor.

Untersuchungen: Die Leberbiopsie ergab eine ausgeprägte sinusoidale Amyloidose; Biopsien aus dem oberen und unteren Gastrointestinaltrakt zeigten keinen Amyloidbefall. Die Immunfixations-Elektrophorese des Serums und Urins erbrachte keinen Nachweis einer monoklonalen Gammopathie, aber eine ausgeprägte nephrotische Proteinurie. Knochenmarkhistologisch zeigten sich Kongo-Rot-positive Areale und eine leichte Plasmozytose, Plasmazellgehalt 5 - 10 %. Immunhistochemisch konnte die Diagnose einer Alκ-Amyloidose gesichert werden. Mittels FLC(Free light chain)-Testung ließ sich eine monoklonale Gammopathie vom κ-Leichtkettentyp beweisen.

Therapie und Verlauf: Es wurde die Diagnose einer systemischen AL-Amyloidose vom κ-Typ bei nur im FLC-Test nachweisbarer monoklonaler Gammopathie gestellt. Dem Patient wurde eine Chemotherapie mit Melphalan und Dexamethason empfohlen. Nach 3 Zyklen zeigte sich kein Ansprechen der Plasmazellerkrankung, bei gleich bleibender Proteinurie, stark steigendem Diuretikabedarf und ansteigendem NT-proBNP (N-terminal pro-brain derived neuropeptid). Der Patient wurde dann in eine Phase-II-Studie zur Wirksamkeit und Toxizität von Bortezomib bei Amyloidose eingeschlossen. Insgesamt sind 8 Zyklen vorgesehen, die Erstgabe von Bortezomib 1,6 mg/m² wurde komplikationslos vertragen. Prognostisch wegweisend sind Normalisierung des κ : λ-Leichtketten-Quotienten, Nierenfunktion und Rückgang des zuvor erhöhten NT-ProBNP.

Folgerungen: Insbesondere cholestatische Leberenzymkonstellationen sollten auch an eine Amyloidose der Leber denken lassen. Eine monoklonale Gammopathie lässt sich in seltenen Fällen nur im FLC-Test sichern.

Summary

History and admission findings: A 69-year-old man was admitted to the department of gastroenterology having for months had persistently elevated liver enzymes after discontinuing systemic antimycotic therapy. He reported loosing five kilogram of body weight in the past six months. No macroscopic or microscopic abnormalities had been foud on esophago-gastroduodenoscopy.

Investigations: Congo-red staining of the liver biopsy revealed massive sinusoidal amyloidosis of the liver. Immunoelectrophoresis of the urine and serum, as well as bone marrow biopsy, ruled out multiple myeloma or Waldenström's disease. Immunohistochemical staining identified the amyloid protein as a IgG kappa light chain (KLC). The free light chain (FLC) test confirmed KLC monoclonal gammopathy with an abnormal free kappa to lambda chain (KLLC) ratio.

Treatment and course: Systemic KLC amyloidosis in this patient older than 65 years was given chemotherapy with melaphalan and dexamethasone (M-Dex). After three courses of M-Dex the renal clearance deteriorated and the serum N-terminal probrain natriuretic peptide (T-proBNP) had increased. Course: The patient was included in a phase II clinical trial which evaluates the use of bortezomib in patients with amyloidosis. Normalization of the free KLLC ratio and the NT-proBNP level will serve as important prognostic indicators.

Conclusion: KLC amyloidosis is a rare cause of elevated liver enzymes. The nonspecific symptoms often delay the diagnosis. FLC testing is a helpful tool in identifying monoclonal gammopathies, even when immunoelectrophoretic tests are normals.

Schlüsselwörter

Amyloidose - Free light chain test ( FLC)

Key words

amyloidosis - free light chain test (FLC)

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