Einführung eines Critical Incident Reporting System in einer chirurgischen Universitätsklinik: Was kann kurzfristig erreicht werden?

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: „Critical Incident Reporting Systems” (CIRS) sind freiwillige Fehlermeldesysteme, die im Rahmen des Risikomanagements Hinweise zu Fehlerarten und -entstehung liefern. Das Interesse an einer Einführung eines CIRS ist groß, aber eine Erfolg versprechende Realisierung noch nicht geklärt. Es soll die Frage beantwortet werden, ob ein CIRS bei strukturierter Einführung von den Mitarbeitern angenommen wird und sich zudem als ein Diagnoseinstrument zur Einleitung zielgerichteter Verbesserungsmaßnahmen in der Klinik eignet.

Methodik: Die Einführung des CIRS in der Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäß-(VTG)-Chirurgie erfolgte nach Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit e. V.

Ergebnisse: Über einen Zeitraum von 13 Monaten erhielten wir insgesamt 96 Meldungen. Berichterstatter waren in 29,3 % der Fälle Gesundheits- und Krankenpfleger (GUK). 35,4 % der Meldungen kamen von Ärzten. Die gemeldeten Ereignisse wurden in 40,6 % beobachtet, in 38,5 % der Fälle waren die Meldenden selbst vom Ereignis betroffen und in 12,5 % der Fälle kamen die Meldenden helfend zum Ereignis dazu. Die gemeldeten „critical incidents” (CI) fanden mit 38,5 % in der Arbeitszeit zwischen 06.00 und 12.00 Uhr und mit 34,4 % der Fälle zwischen 12.00 und 18.00 Uhr statt. Interessant war, dass die geschätzte Arbeitsbelastung bei CI in 32,3 % der Fälle unter 4 Stunden und in 26 % der Fälle zwischen 4 und 8 Stunden lag. Im ersten Jahr konnten als Folge der Analyse der gemeldeten CI insgesamt 12 Maßnahmen eingeleitet und umgesetzt werden. Beispiele aus jedem Bereich werden vorgestellt.

Folgerung: Nach einem Jahr kann festgestellt werden, dass sich unter Berücksichtigung der Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses für Patientensicherheit e. V. ein CIRS zuverlässig in die Klinik einführen lässt. Richtig eingesetzt liefert CIRS viele wertvolle Informationen, die zu einer Reduktion von Risiken in der Chirurgie führen.

Summary

Background and objective: „Critical incident reporting systems” (CIRS) are voluntary systems which, within the framework of risk management, provide pointers to the type and origin of critical incidents (including „errors”). The interest in introducing a CIRS is great, but whether it can fulfill its promises remains to be clarified. The aim of this study was to answer the question of whether an CIRS in a structured form would be acceptable to staff and whether it would be suitable for introducing targeted measures for achieving improvements.

Methods: The introduction of a CIRS in the Department of Visceral, Thoracic and Vascular Surgery proceeded according to the recommendations of the Action Alliance for Patients' Safety (Aktionsbündnis für Patientensicherheit e.V.).

Results: During a period of 13 months we received a total of 96 reports, 29.3% from various levels of carers/nurses, while 35.4% were from doctors. 40.6% of the incidents had been observed by the reporting person, in 38.5% of cases the reporting person had been involved in the incident and in 12.5% this person had helped in dealing with the incident. 38.5% of the reported critical incidents occurred between 06.00 and 12.00, while 34.4% occurred between 12:00 and 18:00 o/c. In 32.3% of cases the estimated duration of dealing with the incident was under four hours and between four and eight hours in 26%. During the first year of this study 12 actions were started and continued in consequence of an analysis of the reported critical incidents.

Conclusion: After one year of the study it was found that a CIRS can be reliably introduced into a surgical department in accordance with the recommendations of the Action Alliane for Patients' Safety. When introduced correctly CIRS provides valuable information, which will lead to risk reduction in surgery.

Schlüsselwörter

Critical Incident Reporting System (CRIS) - chirurgische Risikoreduktion - Patientensicherheit

Key words

Critical Incident Reporting System (CIRS) - surgical risk reduction - patient safety

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