Anaphylaxie auf dem Zahnarztstuhl – eine ungewöhnliche Manifestation einer Kontakturtikaria

Inhaltsübersicht

Zusammenfassung

Während einer Wurzelkanalbehandlung erfuhr ein 49jähriger Patient beim Zahnarzt eine massive anaphylaktische Reaktion mit Schwellungen im Mund-Rachenraum, Atemnot und Bewusstlosigkeit. Die Schwellungen hielten auch unter der systemischen Gabe von Glukokortikosteroiden mehrere Tage an.

Die Epikutantestung zeigte nach 20 Minuten eine urtikarielle Reaktion auf ein Wurzelfüllmaterial sowie auf das Epoxidharz der DKG-Standardreihe. In einer Einzelsubstanztestung konnten die im Wurzelfüllmaterial vorhandenen Epoxidharze auf Basis von Bisphenol A-diglycidylether und Bisphenol F-diglycidylether ((2,2-bis(4-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-propan und bis-(4-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-methan)) als auslösende Allergene bestätigt werden. Bei dieser Wiederholungstestung entwickelte der Patient nach einer Stunde eine generalisierte Urtikaria. Trotz sofortiger Abnahme der Testpflaster konnte nach 72 Stunden eine stark positive Reaktion gesehen werden. Dieser Fall zeigt, dass eine Typ I-Sensibilisierung auf ein Epoxidharz (welche sich in der Testung als Kontakturtikaria darstellt) bei ungünstiger Konstellation (Applikation während der Aushärtung auf den Schleimhäuten) zu einer massiven anaphylaktischen Reaktion führen kann.

Abstract

During a root canal treatment a 49-year-old insurance agent developed a severe anaphylactic reaction with oro-pharyngeal swelling, respiratory distress and unconsciousness. Although glucocorticosteroids were given systemically, the swelling persisted for several days.

Patch testing revealed a local urticarial reaction after 20 minutes to the root filling material and to epoxy resin in the patch test standard series. In a second patch test, we could identify the epoxy resins based on digylcidylether of bisphenol A and F, respectively, used in the root filling material ((2,2-bis(4-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-propane and bis-(4-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-methane)) as the relevant allergens. During this second testing, the patient developed a generalized urticarial rash after one hour. Although the patches were removed after 20 minutes, a strong positive reaction was seen after 72 hours. This case demonstrates that epoxy resin, an allergen which usually induces contact dermatitis, may cause contact urticaria too, and may lead to a strong anaphylactic reaction when applied on mucous membranes.

Einleitung

Klassische Erscheinungsbilder einer Typ-I-Sensibilisierung sind die Rhinokonjunktivitis, das Asthma bronchiale sowie die vielfältigen Formen der anaphylaktischen Reaktionen. Sehr viel seltener ist die Kontakturtikaria, die durch epikutane Applikation des verdächtigten Allergens diagnostiziert werden kann. Ein klassisches Beispiel einer Kontakturtikaria, die zu anaphylaktischen Reaktionen führen kann, ist die Latexallergie [1] [2] [3].

Anhand des vorliegenden Falles möchten wir aufzeigen, dass es durchaus auch andere (Kontakt-) Allergene gibt, die anaphylaktische Zustände verursachen können.

Kasuistik

Anamnese

Ein 49-jähriger Versicherungskaufmann berichtete über einen Zwischenfall bei einer Zahnarztbehandlung: Vier Wochen vor der Vorstellung in der Klinik sei bei ihm eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt worden. Nach Gabe der Lokalanästhesie und Durchführung der Behandlung sei bereits auf dem Zahnarztstuhl eine Schwellung des Rachenraumes und des Kehlkopfbereiches mit akuter Luftnot aufgetreten. Innerhalb weniger Minuten hätte sich die Situation zu einem manifesten Schockgeschehen mit Bewusstlosigkeit (Anaphylaxie Grad III) ausgeweitet. Es sei in der Praxis eine notfallmedizinische Behandlung mit anschließender intensivmedizinischer Betreuung notwendig geworden. Auffallend sei danach eine über mehrere Tage andauernde Schwellung der Wangenregion gewesen, welche auch unter systemischer Glukokortikosteroidgabe nur langsam regredient war. Der Pat. suchte nun die Klinik zur Klärung dieser Reaktion auf. Allergien seien bislang nicht bekannt, ebenso lag keine atopische Diathese vor.

Zunächst bestand der klinische Verdacht auf eine Unverträglichkeit gegen Latex oder Lokalanästhetika. Zur allergologischen Testung baten wir den Patienten, auch die vom Zahnarzt für die Wurzelkanalbehandlung verwendeten Materialien mitzubringen.

Allergologische Testungen

Pricktestung (Histaminkontrolle: +++, NaCl-Kontrolle: negativ)

Eine standardisierte Pricktestung mit Inhalationsallergenen zeigte nach 20 und 40 Minuten keine positive Reaktion auf die folgenden (aufgrund der Anamnese ausgewählten) Allergene: Katzen- und Hundeepithelien, Pferdehaare, Dermatophygoides pteronyssionus, Dermatophygoides farinae, Pollen (Gräser, Roggen, Birke, Hasel, Erle, Buche, Beifuss, Spitzwegerich) sowie Schimmelpilzmischung. Auch die Pricktestung mit Lokalanästhetika (Benzocain, Mepivacain, Lidocain und Articain) und Latex-Flüssigkeiten (ALK-Scherax; Chemotechnique, Regent Medical, Mapa) blieb ohne Reaktion.

Spezifisches IgE

Bei leicht erhöhtem Gesamt-IgE zeigten sich keine nachweisbaren spezifischen IgE-Titer auf die o. g. Allergene.

Epikutantestung ([Tab. 1])

Nach den Leitlinien der Deutschen Kontaktallergie-Gruppe (DKG) führten wir eine Epikutantestung mit 48-stündiger Applikation und Evaluation nach 20 Minuten, 48 Stunden und 72 Stunden am Rücken durch. Getestet wurden die Standardreihe, Kunstharze/Kleber-Reihe, Gummireihe, Desinfektionsmittelreihe, Zahntechnikerreihe und eine klinikinterne Latexreihe. Zusätzlich wurden die vom Zahnarzt angewandten Produkte getestet: Latexhandschuhe, Ketac™ cem (Kunststoffmodifizierter Glasionomer-Befestigungszement), Guttapercha (Wurzelfüllmaterial) AHplus™ (Zweikomponenten-Wurzelkanalfüllmaterial auf Epoxid-Amin-Polymer-Basis) und Cem varnish (Schutzlack für Glasionomer-Restoration).

Bei der 20 Minuten-Ablesung fiel eine deutlich urtikarielle Reaktion auf das Epoxidharz in der DKG-Standardreihe (1 % Vas.) sowie auf AHplus™ auf. Diese Testsubstanzen wurden daraufhin entfernt. Bei der 72 Stunden-Ablesung konnten stark positive Testresultate auf BIS-GMA (Bisphenol A-glycidylmethacrylat; 2,2-Bis-(4-(2-hydroxy-3-methacryloxypropyloxy)-phenyl)-propan (2 % Vas.)), AHplus™ und Phenylglycidylether (0,25 % Vas.) sowie schwach positive Reaktionen auf Epoxidharz (1 % Vas.) und Benzoylperoxid (1 % Vas.) festgestellt werden. Alle anderen Allergene zeigten keine positive Reaktion (siehe [Tab. 1]).

Tab. 1 72-Stunden-Ergebnis des ersten Epikutantests.

Testbewertung	Testsubstanzen	Besonderheiten
+	Benzoylperoxid 1 % vas.
+	Epoxidharz 1 % vas. (Standardreihe)	Urtikarielle Reaktion 20 min.
++	Phenylglycidylether 0,25 % vas.
+++	Ausgehärtetes AHplus™ Wurzelkanalfüllmaterial	Urtikarielle Reaktion 20 min.
+++	BIS-GMA 2 % vas.
negativ	Alle anderen Substanzen

Aufgrund der deutlichen urtikariellen Reaktion nach 20 Minuten und der +++-Reaktion nach 72 Stunden erbaten wir vom Hersteller von AHplus™ die Zusendung der testfähigen Einzelsubstanzen des Präparates. Daraufhin führten wir eine zweite Epikutantestung mit AHplus™, seinen Einzelsubstanzen (2,2-bis(4-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-propan (Epoxidharz auf Basis von Bisphenol A-diglycidylether, „Epoxid A”, 1 % Vas.), bis-(4-(2,3-epoxypropoxy)-phenyl)-methan (Epoxidharz auf Basis von Bisphenol F-diglycidylether „Epoxid B”, 1 % Vas.)), vier weiteren verblindeten Füllmaterialien (Inhaltsstoffe von AHplus™) und dem Epoxidharz aus der DKG-Standardreihe durch. Nach 20 Minuten konnte eine deutlich urtikarielle Reaktion bei den Teststellen „Epoxid A”, „Epoxid B”, AHplus™ und Epoxidharz (1 %, Vas., Hermal) gesehen werden, sodass die Substanzen entfernt wurden ([Abb. 1]). Die vier anderen Füllmaterialien zeigten keine positive Reaktion. Eine Stunde später entwickelte der Patient eine generalisierte Urtikaria (Rumpf, Extremitäten, Hals und Gesicht, [Abb. 2]), sodass eine intravenöse Behandlung mit einem Antihistaminikum (Fenistil®) und Glukokortikosteroid (1 mg Prednisolon/kgKg) notwendig wurde. Trotz dieser Intervention konnten bei der 72-Stunden-Ablesung stark positive Reaktionen auf „Epoxid A”, „Epoxid B”, AHplus™ und Epoxidharz (1 %, Vas., Hermal) beobachtet werden (siehe [Tab. 2]).

Abb. 1 Testreaktion der zweiten Epikutantestung nach 20 Minuten.

Abb. 2 Generalisierte Urtikaria 1 Stunde nach Applikation der zweiten Epikutantestung.

Tab. 2 72-Stunden-Ergebnis des zweiten Epikutantests.

Testbewertung	Testsubstanzen	Besonderheiten
++	Epoxidharz 1 % vas. (Standardreihe)	Lokale urtikarielle
++	Epoxidharz A 1 % vas.	Reaktion nach 20 Minuten,
++	Epoxidharz B 1 % vas.	gefolgt von einer
++	Ausgehärtetes AHplus™ Wurzelkanalfüllmaterial	generalisierten Urtikaria
negativ	Füllmaterial 1 – 4

Die vier anderen Füllmaterialien zeigten keine positive Reaktion.

Verlauf

Nach Kenntnis der Testergebnisse wurde der Patient nochmals intensiv bezüglich einer möglichen Sensibilisierungsgelegenheit gegen Epoxidharze befragt. Es stellte sich heraus, dass der Patient (zur Finanzierung seines Studiums) vor Jahren in einer Automobil-Lackierungs-Firma gearbeitet hatte, in der auch regelmäßig mit Epoxidharzen umgegangen wurde. Obwohl er nie gesundheitliche Probleme bemerkt hatte, könnte hier die Sensibilisierung stattgefunden haben, die durchgeführte Wurzelkanalfüllung war die erste für den Patienten.

Diskussion

Epoxidharze sind Makromoleküle, die meist durch die Reaktion von Epichlorhydrin mit Molekülen mit zwei oder mehr reaktiven OH-Gruppen entstehen. Sie werden weit verbreitet in verschiedenen Anwendungsbereichen eingesetzt, vor allem in Kunststoffen und Klebern. Typ IV-Sensibilisierungen gegen gegen Epoxidharz (mit allergischem Kontaktekzem) sind relativ häufig, insbesondere bei beruflicher Exposition gegenüber den noch nicht ausgehärteten Bestandteilen während der Verarbeitung [4] [5] [6] [7] [8]. In der Literatur sind auch Einzelfälle einer Kontakturtikaria nach Kontakt mit Epoxidharzen beschrieben, alle ebenfalls im Rahmen einer beruflichen Tätigkeit [6] [9] [10]. Diese Berichte belegen die Möglichkeit einer Typ I-Sensibilisierung, wenngleich bislang noch keine echte anaphylaktische Reaktion beschrieben wurde. Dass im von uns beschriebenen Fall eine ungewöhnlich schwere Reaktion auftrat, ist wahrscheinlich mit der besonderen Applikationsart zu erklären, da das Allergen während der Aushärtung direkt in Kontakt mit der Schleimhaut kam.

Bei unserem Patienten traten im Epikutantest sowohl urtikarielle Sofortreaktionen als auch ekzematöse Spätreaktionen auf Epoxidharz auf Basis von Bisphenol A- und Bisphenol F-dyglycidylether auf. Man kann also davon ausgehen, dass hier sowohl eine Typ I- als auch eine Typ IV-Allergie vorliegt. (Standardisierte Bestimmungen von Immunglobulin E gegen Epoxidharz sind unserer Kenntnis nach nicht verfügbar.) Dass entsprechende Reaktionen auch auf das ausgehärtete Wurzeklkanalfüllmaterial AHplus auftraten, ist am ehesten darauf zurückzuführen, dass im Material noch Rest-Monomere oder -Oligomere zurückgeblieben sind.

Bei den positiven Reaktionen auf BIS-GMA und Phenylglycidylether dürfte es sich am ehesten um immunologische Kreuzreaktionen handeln [11] [12]. Die schwach positive Reaktion auf Benzoylperoxid sehen wir als irritative Reaktion an.

Anaphylaxien sind während einer zahnärztlichen Behandlung eher selten und werden am häufigsten auf Allergene im Lokalanästhetika- und Latex-Bereich gesehen [1] [13] [14]. Insgesamt dürften aber die unspezifischen vasovagalen Reaktionen deutlich häufiger als die echten allergischen Reaktionen sein, sodass die überwiegende Mehrzahl der Testungen zum Nachweis oder Ausschluss einer Lokalanästhetika-Sensibilisierung negativ ausfallen. Reaktionen im zahnärztlichen Bereich auf Epoxidharze wurden bislang in Form von Kontaktekzemen beschrieben [15] [16]. Nach unserer Kenntnis ist dies der erste beschriebene Fall einer schweren anaphylaktischen Reaktion auf Epoxidharze in Dental-Füllstoffen, welcher sich durch eine urtikarielle Reaktion in der Epikutantestung (mit nachfolgender generalisierter Urtikaria) aufklären ließ.

Danksagung

Für die kritische Durchsicht und die wertvollen Kommentare danken die Autoren besonders Herrn Priv.-Doz. Dr. Johannes Geier, Informationsverbund Dermatologischer Kliniken (IVDK), Universitäts-Hautklinik, Göttingen

Literatur

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• 11 Geier J, Lessmann H, Uter W, Schnuch A. Are concomitant patch test reactions to epoxy resin and BIS-GMA indicative of cross-reactivity?.  Contact Dermatitis 2007; 57 : 376 – 380 Addendum in Contact Dermatitis. 2008;  2058 2319
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• 13 Girdler N M, Smith D G. Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists.  Resuscitation. 1999;  41 159-167
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