Primäres Sarkom auf der Kopfhaut[*]

Inhaltsübersicht

Zusammenfassung

Weichteilsarkome treten in der Kopf-Hals-Region mit einer Häufigkeit von 10 – 15 % aller Sarkome auf. Insbesondere primäre Sarkome auf der Kopfhaut gehören zu den seltensten Tumoren. Wir präsentieren einen 61-jährigen Mann mit einem symptomlosen, subkutanen, 3 × 4 cm großen, derben, hautfarbenen – zum Teil erythematösen, mit Teleangiektasien belegten, leicht verschieblichen Tumor im linken frontalen Bereich. Nach Angaben des Patienten habe der Tumor in den letzten 6 Monaten deutlich an Größe zugenommen. Die histologische Untersuchung zeigte das Vorliegen eines Tumors, der aus Spindelzellen mit hoch pleomorphen Kernen und reichlichen Mitosenatypien zusammengesetzt war. Die immunhistochemische Untersuchung ergab kein spezifisches Muster für Weichteilsarkome. Die Zytokeratine, der myoepitheliale Marker S-100, CD34 und Desmin wurden nicht detektiert; der Proliferationsmarker Ki67 zeigte eine Proliferationsrate von 80 %. Ein NOS (not otherwise classified - nichtklassifizierbares) Sarkom mit Malignitätsgrad G2 nach Coindre, T1aN0M0, Stadium IA niedriggradig wurde diagnostiziert. Im Rahmen der präoperativen Diagnostik zeigte sich kein Hinweis für Metastasen oder eine Infiltration des Schädels. Die Exzision des Tumors erfolgte mittels Schnellschnitt mit 3 cm Sicherheitsabstand bis zur Muskelfaszie im Gesunden. Zusätzlich wurde eine Fräsung der Kalotte durchgeführt. Die Wunde wurde primär offen gelassen. Eine komplette Epithelisierung trat ca. 9 Monaten nach der Operation ein, sodass eine Hauttransplantation nicht notwendig war. Zwei Jahre postoperativ zeigte sich kein Lokalrezidiv, und in der Durchuntersuchung ergab sich kein Nachweis von Metastasen.

Abstract

Soft tissue sarcomas of the head and neck constitute about 10 – 15 % of all sarcomas. Particularly primary sarcomas of the scalp are one of the most rare tumours. We present a 61-year-old male with a subcutaneous 3 × 4 cm large, firm, flesh- to reddish-brown coloured tumour with teleangiectasias at the left supraorbital/temporal scalp area. The first sign was a painless lump and swelling, increasing in size in the following 6 months. Histologically, the tumour was composed of spindle cells with highly pleomorphic nuclei and abundant mitoses. The immunohistochemical analysis did not fit into any specific soft tissue sarcoma patterns: cytokeratins, the myoepithelial marker S-100, CD34 and desmin were not expressed; labelling with the proliferation-associated antigen Ki67 showed a proliferation rate of 80 %. A NOS (not otherwise classified) sarcoma G2 stage according to Coindre was diagnosed. No tumour metastases were detected by means of X-rays, CT scan, and ultrasound sonography. Microscopically controlled surgery with a 3 cm safety margin was performed. The base of the tumour was bordering the periosteum; therefore, scalp milling was necessary in order to ensure complete removal of the tumour and minimize the probability for recurrence. Due to optimal wound epithelisation, split-skin grafting could be avoided. In a two-year follow-up period the patient is free of tumour metastases or recurrence.

Einleitung

Weichteilsarkome sind durch eine ausgesprochene Heterogenität gekennzeichnet. Sie können aus mesodermalem oder ektodermalem Gewebe entstehen und werden den Ausgangsgeweben zugeordnet. Leiomyosarkome und Rhabdomyosarkome sind z. B. muskulären Ursprungs, Liposarkome sind lipomatösen Ursprungs, Fibrosarkome sind fibrösen Ursprungs, maligne fibröse Histiozytome (MFH) sind fibrohistiozytären Ursprungs [1]. Die nicht klassifizierten Weichteilsarkomen sind durch ihr pleomorphes histologisches Bild charakterisiert und können zu keinen der o. g. histologisch differenzierten Sarkomarten zugeordnet werden. Weichteilsarkome treten relativ selten auf und machen etwa 2 % aller malignen Neubildungen im Erwachsenenalter aus [2]. In Deutschland kommen ca. 2200 Neuerkrankungen im Erwachsenenalter und 200 Neuerkrankungen im Kindesalter pro Jahr vor. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen und die Inzidenz steigt in der zweiten Lebenshälfte. Weichteilsarkome treten überwiegend an den unteren Extremitäten mit einer Häufigkeit von 40 % auf, gefolgt vom Körperstamm, dem Retroperitoneum, der oberen Extremität und der Kopf-Hals-Region mit jeweils ca. 15 % der Fälle. Insbesondere gehören die nicht klassifizierten Sarkome im Kopf-Hals Bereich mit einer Inzidenz von 0,002 % zu den seltensten Tumoren [3].

Fallbericht

Anamnese

Wir präsentieren einen 61-jährigen Mann von gutem Allgemeinzustand, der sich bei uns mit einem subkutanen Tumor im linken frontalen Bereich vorstellte ([Abb. 1]  a). Nach Angaben des Patienten habe der Tumor in den letzten 6 Monaten deutlich an Größe zugenommen. Im betroffenen Areal wurden keine Schmerzen beklagt.

Abb. 1 NOS (not otherwise classified - nichtklassifizierbar) Sarkom Malignitätsgrad G2 nach Coindre, T1aN0M0, Stadium IA niedriggradig (Stadiengruppierung nach TNM-Klassifikation und Grading UICC 6. Auflage 2002) frontal links vor (a) und 9 Monate nach der Behandlung (b).

Lokalbefund

Frontal links fand sich ein symptomloser, 3 × 4 cm großer, derber, hautfarbener – zum Teil erythematöser, mit Teleangiektasien belegter, leicht verschieblicher Tumor.

Histologie

Die histologische Untersuchung zeigte das Vorliegen eines Tumors, der aus Spindelzellen mit hoch pleomorphen Kernen und reichlichen Mitosenatypien zusammengesetzt war ([Abb. 2]  a, b). Im unteren Dermis und Subkutisbereich zeigte sich ein unscharf begrenztes Tumorinfiltrat. Es bestand eine Atrophie der Epidermis und der oberen Dermis und Talgdrüsenhyperplasien.

Die immunhistochemische Untersuchung ergab kein spezifisches Muster für Weichteilsarkome. Die Zytokeratine, der myoepitheliale Marker S-100, CD34 und Desmin wurden nicht detektiert; der Proliferationsmarker Ki67 zeigte eine Proliferationsrate von 80 % ([Abb. 2]  c – g). Ein NOS (not otherwise classified - nichtklassifizierbares) Sarkom von Malignitätsgrad G2 nach Coindre, T1aN0M0, Stadium IA niedriggradig (Stadiengruppierung nach TNM-Klassifikation und Grading UICC 6. Auflage 2002) wurde diagnostiziert.

Abb. 2 Histologischer Befund des Tumors (a, b): Spindelzellen mit hoch pleomorphen Kernen und reichlichen Mitosenatypien. Immunhistochemische Untersuchung: Vimentin (c), Ki 67 (d), Aktin (e), CD34 (f) und Panzytokeratin (g).

Präoperative Diagnostik

Im Rahmen der von uns durchgeführten präoperativen Diagnostik zeigte sich mittels CT-Thorax, Ultraschall Abdomen und Lymphknoten sowie Röntgen- und CT–Schädel kein Hinweis für eine Infiltration des Schädels oder Fernmetastasen.

Therapie

Die Exzision des Tumors erfolgte mittels Schnellschnitt mit 3 cm Sicherheitsabstand bis zur Muskelfaszie im Gesunden, allerdings in der Tiefe sehr knapp ([Abb. 3 a]). Demzufolge wurde zusätzlich eine Fräsung der Kalotte durchgeführt ([Abb. 3 b, c]). Die Wunde wurde primär offen gelassen. Der Wundverschluss erfolgte komplikationslos. Eine komplette Epithelisierung trat ca. 9 Monate nach der Operation ein, sodass wir auf eine Hauttransplantation verzichtet haben ([Abb. 1 b]). 24 Monate postoperativ zeigte sich kein Lokalrezidiv, und in der Durchuntersuchung ergab sich kein Nachweis von Metastasen.

Abb. 3 Exzision des Tumors mittels Schnellschnitt mit 3 cm Sicherheitsabstand bis zur Muskelfaszie im Gesunden (a) und Fräsung der Kalotte (b, c).

Diskussion

Die Ätiologie für die Entstehung von Weichteilsarkomen ist bisher unklar. Bekannte Risikofaktoren sind eine vorausgegangene Bestrahlung und eine Exposition gegenüber chemischen Substanzen wie Asbest, Vinylchlorid und 2,3,7,8,-Tetrachlorodibenzo-p-dioxin [1] [4]. Weichteilsarkome treten in der Regel sporadisch auf, genetische Prädispositionen liegen beim Li-Fraumeni Syndrom, bei der erblichen Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen), beim hereditären Retinoblastom, beim Gardner und beim Werner Syndrom vor [5]. Neuere Studien sprechen für eine mögliche Rolle von Mutationen im RB-1 Gen und im Tumorsuppressorgen p53 [6] [7] [8]. Die Art der Mutation besitzt prognostische Aussagekraft [9]. Mittels cDNA-Microarrays ist es heutzutage möglich, das Expressionsprofil der Weichteilsarkome zu analysieren, spezifische Marker zu identifizieren und die Weichteilsarkome präziser zu klassifizieren [10]. Darüber hinaus stellt diese Technologie eine Möglichkeit dar, das Ansprechen des Tumors auf eine neoadjuvante/adjuvante Therapie vorhersagen zu können. Wie für andere maligne Tumoren steigt auch bei Weichteilsarkomen mit zunehmendem Alter das Risiko an.

Zur Bestimmung des Malignitätsgrades bei Weichteilsarkomen werden international verschiedene Beurteilungskriterien und Klassifikationen verwendet [11] [12] [13]. Diese beruhen vorrangig auf Parametern wie Zellularität und zellulärem Pleomorphismus, Mitoserate und Nekrosegrad. Meist werden drei Malignitätsgrade/Differenzierungsgrade unterschieden [14].

Die chirurgische Therapie von Weichteilsarkomen ist im Erwachsenenalter im nicht metastasierten Stadium der Erkrankung (Stadium I – III, UICC) die Therapie der Wahl unter kurativer Intention [15]. Die R0-Resektion in Kombination mit einer adjuvanten Radiotherapie gilt hierbei als Standard bei primär resektablen, hochmalignen Weichteilsarkomen. Die Wirksamkeit einer Chemotherapie bei Weichteilsarkomen ist eingeschränkt [16]. Die beste Effektivität ist mit einer Ansprechrate von 25 – 30 % für Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin) gegeben, die als Monotherapie oder in Kombination mit dem vergleichbar wirksamen Ifosfamid gegeben werden. Bei Metastasierung führt die Polychemotherapie gegenüber der Monotherapie mit Anthrazyklinen zwar zu höheren Remissionsraten, erzielt aber keinen Überlebensvorteil.

Die Prognose von Weichteilsarkomen hängt entscheidend von der histologischen Klassifizierung des Primärtumors, der Tumorgröße, einer tiefen Tumorlokalisation, dem Lokalrezidiv und dem Vorhandensein einer Metastasierung ab. Bei gut differenzierten Tumoren haben fünf Jahre nach abgeschlossener Behandlung 75 % der Patienten keinen Rückfall ihrer Erkrankung, bei mäßig differenzierten Tumoren sind es nur 50 % und bei schlecht differenzierten Tumoren 25 % [1]. Dabei kommen lokale Rückfälle am Ort des Primärtumors nur bei 10 bis 20 % der Patienten vor, häufiger (40 bis 60 % aller Patienten) sind Absiedelungen in anderen Organen, vor allem in der Lunge, seltener in den Knochen oder der Leber. Lymphknotenabsiedelungen sind (außer bei Synovialsarkomen und Rhabdomyosarkomen) sehr ungewöhnlich. Eine Indikation zur Lymphadenektomie besteht nur bei sonografisch auffällig vergrößerten Lymphknoten.

Weichteilsarkome in der Kopf-Hals-Region sind häufig wegen ihrer Lokalisation und Ausdehnung nicht radikal resektabel. Auf der anderen Seite sind die Konditionen für eine postoperative hochdosierte Strahlentherapie durch die Nähe zu strahlensensiblen Organen limitiert. Die lokalen Kontrollraten und das Gesamtüberleben nach 5 Jahren liegen bei ca. 55 %. Der Resektionsstatus hat einen erheblichen Einfluss auf die Kontrollraten [17] [18]. Bei einer R0-Resektion können lokale Kontrollen bis zu 90 % erzielt werden.

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1 Nach einem Vortrag gehalten anlässlich des Symposions „Moderne Aspekte der Dermatoonkologie” organisiert vom Tumorzentrum und der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie – Immunologisches Zentrum, Städtisches Klinikum Dessau, März 2007.