Kasuistik - Dem Schicksal "sHPT" frühzeitig entgegenwirken

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Bei einem 44-jährigen Patienten wurde 1996 eine fokal segmentale Glomerulosklerose (FSGS) mit 25 % tubulointerstitieller Fibrose (TIF) diagnostiziert. Beim Patienten lag eine Proteinurie von 2,5 g/24 h vor. Die FSGS wurde mit Glukokortikoiden und Cyclosporin A behandelt. Nachdem ein Therapieerfolg mit beiden Medikamenten ausgeblieben war, wurde die Therapie auf konventionelle Maßnahmen inklusive adäquater Blutdrucksenkung, speziell durch die Kombinationstherapie mit AT₁-Rezeptorantagonisten und ACE-Hemmern, sowie Proteinrestriktion beschränkt. Die blutdrucksenkende Therapie minderte zwar auch die Proteinurie dieses Patienten auf minimal 765 mg/24 h, doch die Nierenfunktion nahm weiter ab. Im Jahr 2005 befand sich der Patient im CKD-Stadium 4 mit einem Kreatininwert von 6,2 mg/dl und einer Clearance von 28 ml/min.

Erste Störungen der Knochenstoffwechselparameter im CKD-Stadium 4

Bereits in diesem Stadium der renalen Funktionseinschränkung manifestierten sich erste Störungen des Knochenstoffwechsels. Der Patient hatte zwar mit 2,35 mmol/l einen normalen Kalziumspiegel, doch das Serumphosphat war mit 1,79 mmol/l deutlich erhöht (laut K/DOQI[1]-Leitlinie sollte der Serumphosphatwert bei CKD-4-Patienten nicht über 1,49 mmol/l liegen). Auch das iPTH war bereits leicht angestiegen und lag bei 140 pg/ml (K/DOQI Zielwert: < 110 pg/ml), weshalb eine therapeutische Intervention erforderlich schien.

Um das erhöhte Phosphat zu kontrollieren, wurde eine phosphatarme Diät verordnet, zur Therapie des erhöhten PTH wurde Vitamin D₃ verabreicht. Da es allein mit der Einschränkung der alimentären Phosphatzufuhr zu keiner wesentlichen Reduktion des Phosphatspiegels kam, erhielt der Patient einen Phosphatbinder (Kalziumazetat). Mit dieser Therapie (Kalziumazetat und Vitamin D₃) erreichte der Patient einen Phosphatwert im Zielbereich (1,45 mmol/l) und auch das iPTH sank auf immerhin 115 pg/ml.

Dialysepflicht verschlechterte Parameter weiter ...

Im Januar 2007 wurde der Patient dialysepflichtig - und die Knochenstoffwechselparameter des Patienten verschlechterten sich deutlich: Das Phosphat stieg auf 2,2 mmol/l, das Parathormon sogar auf 410 pg/ml an. Was sich zeigte, war das typische Erscheinungsbild eines sHPT. Durch den renalen Vitamin-D-Mangel sinkt der Serumkalziumspiegel initial ab, worauf die Nebenschilddrüse mit einer vermehrten Parathormonausschüttung reagiert. Eine gefürchtete Folge sind Gefäßverkalkungen, die unter anderem durch das nun ansteigende Kalzium-Phosphat-Produkt begünstigt werden. Daher ist es notwendig, die Phosphat- und Kalziumwerte in den stadienspezifischen Zielbereich zu bringen.

... und machte Einsatz des kalziumfreien Phosphatbinders notwendig

Der Patient wurde nun mit dem metallfreien und insbesondere kalziumfreien Phosphatbinder Sevelamer (dreimal zwei Tabletten) therapiert. Die Vitamin-D₃-Therapie hingegen wurde erst einmal ausgesetzt, da sonst die Gefahr einer weiteren Erhöhung des Kalzium-Phosphat-Produktes bestanden hätte. Erst als das Kalzium-Phosphat-Produkt unter 4,44 mmol²/l² lag, wurde wieder Calcitriol verabreicht, um den ubiquitären Vitamin-D-Mangel zu beheben und das iPTH auf Werte im Zielbereich zu supprimieren.

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Genzyme GmbH, Neu-Isenburg RENA 33/03-08

Hätte durch eine andere therapeutische Intervention in der Prädialyse die Ausbildung eines sHPT noch effektiver verhindert werden können?

Hohe Serumphosphatwerte und Vitamin-D-Mangel gelten als Auslöser dieser sekundären Krankheitsmanifestation, weshalb Phosphatsenkung und Calcitriolgabe per se angeraten sind. Die Kombination aus kalziumhaltigen Phosphatbindern und Vitamin D₃ ist jedoch oftmals nicht unproblematisch, denn Vitamin D₃ erhöht die Kalzium- und Phosphatspiegel und kalziumhaltige Phosphatbinder belasten den Organismus mit einer zusätzlichen "Kalzium-Load".

Die Gesamtkalziumbilanz ist nicht im Serum abzulesen, daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass sich Kalzium in Gefäßen und Weichteilen absetzt - und die Gefäßverkalkung vorantreibt. Da jedoch bei Dialysepatienten das Ausmaß der Basiskalzifizierung (d. h. der Gefäßkalzifikation zum Dialysebeginn) mit dem Mortalitätsrisiko korreliert, wie die RIND[2]-Studie [1] zeigte, sollte frühzeitig alles daran gesetzt werden, den Kalzifizierungsgrad möglichst gering zu halten.

In einer Studie von Russo et al. [2] wurde der Einfluss der Phosphatbindertherapie auf die Progression der Koronarkalzifizierung bei Patienten in der Prädialyse untersucht: In der Gruppe, die keine Phosphatbinder erhielt, schritt die Kalzifizierung im Vergleich zu der Patientengruppe, der kalziumhaltige Phosphatbinder verabreicht wurden, deutlich schneller voran. Nur in der Gruppe, die mit dem metallfreien und insbesondere kalziumfreien Sevelamer behandelt wurde, zeigte sich keine signifikante Veränderung des Kalzifizierungsscores. Bislang ist noch kein kalziumfreier Phosphatbinder für die Prädialyse zugelassen, doch erste Zulassungen wurden in Europa beantragt.

Korrespondenz

Prof. Dr. Frank Strutz

Nephrologie/Rheumatologie

Universitätsklinikum Göttingen

Robert-Koch-Str. 40

37075 Göttingen

Email: [e-mail]

Literatur

• 01 Block GA . Raggi P . Bellasi A . et al . Mortality effect of coronary calcification and phosphate binder choice in incident hemodialysis patients.  Kidney Int. 2007;  71 (5) 438-441
• 02 Russo D . Miranda I . Ruocco C . et al . The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer.  Kidney Int. 2007;  72 (10) 1255-1261

01 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

02 Renagel in New Dialysis Patients