Jeder vierte Diabetespatient entwickelt eine diabetische Polyneuropathie, bei jedem zweiten ist sie schmerzhaft [1]. Um dieser mikrovaskulären Komplikation früh auf die Spur zu kommen, sollten die Patienten routinemäßig gezielt nach ersten Dysästhesien gefragt und die Beschwerden mithilfe einer numerischen Analogskala quantifiziert werden, sagte Prof. Dan Ziegler, Düsseldorf. Den Patienten sollten mögliche Symptome erklärt werden, um sie frühzeitig für Anzeichen und Risiken der Neuropathie zu sensibilisieren (weitere Informationen: www.neuros-schulung.de).
Pathophysiologisch liegt der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie (DPNP) eine periphere und zentrale Sensibilisierung im Nervensystem zugrunde. Hintergrund der Therapie mit dem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRNI) Duloxetin (Ariclaim®) ist die Möglichkeit, durch Verstärkung der absteigenden inhibitorischen Bahnen im ZNS die aus der Peripherie aufsteigenden Schmerzsignale schon im Rückenmark zu hemmen. Die effektive, schnell wirkende und gut verträgliche Therapieoption ist dazu in der Lage, weil sie die Verfügbarkeit der beiden entscheidenden Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin erhöht. Da beide gleichermaßen an der zentralen Schmerzhemmung beteiligt sind, hat es sich als vorteilhaft erwiesen, auf beide Transmitter in ausgewogenem Verhältnis einzuwirken.
Möglicher Therapievorsprung durch Duloxetin
Möglicher Therapievorsprung durch Duloxetin
Primäre Intervention bei DPNP sollte laut Ziegler die optimale Einstellung des Blutzuckers und anderer Komponenten des metabolischen Syndroms sein. Zudem sollte möglichst frühzeitig mit einer effektiven symptomatischen Therapie begonnen werden, um negative Auswirkungen auf Alltagsfunktionen, Lebensqualität und die Prognose zu minimieren. Dies gelte umso mehr, als schon der Diabetes an sich bei jedem zehnten Patienten mit einer klinisch manifesten und bei jedem vierten mit einer subklinischen Depression einhergehe, so Prof. Johannes Kruse, Düsseldorf [2]. Komme noch eine DPNP hinzu, steige die Rate weiter. Gleichzeitig sinke durch die Komorbidität Depression die Chance auf eine gute Stoffwechseleinstellung; Therapiekosten, funktionelle Beeinträchtigungen und Mortalität würden steigen [3], [4].
Daher kommen Antidepressiva neben Antikonvulsiva und Opioiden in der symptomatischen Therapie der DPNP große Bedeutung zu. Auf welche Substanzklasse die Wahl fällt, sollte primär von individuellen Komorbiditäten und Kontraindikationen abhängig gemacht werden, riet Ziegler.
Schnelle und starke Schmerzreduktion
Schnelle und starke Schmerzreduktion
Wird Duloxetin ein- oder zweimal täglich in der Dosis von 60 mg gegeben, kommt es bereits nach drei Tagen zu einer gegenüber Placebo signifikant stärkeren Schmerzreduktion [5]. Nach sieben Tagen zeigte sich bei ca. 40 % der mit Duloxetin behandelten Patienten eine 30 %ige Besserung. Am Studienende nach zwölf Wochen wiesen ca. 50 % der Patienten unter 60-120 mg/d Duloxetin eine klinisch relevante Schmerzreduktion um mindestens 50 % auf [5]. In die Studien waren 1 139 Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes eingeschlossen worden, die seit mindestens sechs Monaten eine DPNP, aber keine Depression hatten. Dies kann als Beleg dafür genommen werden, dass Duloxetin einen eigenständigen schmerzlindernden Effekt hat. Klinisch relevant war unter anderem auch, dass die nächtlichen Schmerzen signifikant verringert werden konnten [5], [6], [7].
Hervorzuheben ist nach Ziegler der positive Effekt auf die Alltagsfunktionen: Unter Duloxetin besserten sich alle sieben mit dem Brief Pain Inventory erhobenen funktionellen Aspekte signifikant [8] (Abb. [1]) - auch im Langzeitverlauf. Im SF-36 war Duloxetin sowohl in den psychischen wie auch insbesondere in den körperlichen Dimensionen einer Routinebehandlung deutlich überlegen [9].
Abb. 1 Verbesserung der Lebensqualität - gepoolte Daten aus drei Studien
Zu Beginn einer Therapie mit Duloxetin können, meist vorübergehend, Übelkeit, Schläfrigkeit und Schwindel auftreten. Die Wahrscheinlichkeit lässt sich reduzieren, wenn mit 30 mg/d angefangen und erst nach einigen Tagen auf 60 mg/d aufdosiert wird.
Dr. Wiebke Kathmann
Quelle: Pressegespräch "Therapievorsprung durch Cymbalta®?" im Rahmen der 43. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft am 21. Mai 2008 in München.
Eine Kooperation mit Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG und Lilly Deutschland GmbH
