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DOI: 10.5482/ha-2012030004
Therapie mit Dabigatran
Periinterventionelles Management und Interpretation von GerinnungstestsDabigatran therapyPerioperative management and interpretation of coagulation testsPublication History
Publication Date:
28 December 2017 (online)
Summary Dabigatran, an oral, reversible direct factor IIa inhibitor, is approved in Europe for stroke prevention in atrial fibrillation and for the prevention of venous thromboembolism after elective hip and knee replacement. In contrast to vitamin K antagonists, a routine coagulation monitoring during the treatment with dabigatran etexilate is not necessary. However, in specific clinical situations such as invasive emergency procedures or serious haemorrhage, the actual anticoagulant status of dabigatran may be of importance for the treating clinician and can be assessed by clotting tests (aPTT, TT, ECT). The diluted thrombin time test (Hemoclot®), which is specifically calibrated for dabigatran, is useful for quantitative determination of the dabigatran serum concentration. In general, discontinuation of dabigatran etexilate 24 hours before standard elective surgery is sufficient to normalise the bleeding risk in patients with normal renal function. In patients with renal impairment and/or in the case of a high bleeding risk procedure the recommended duration of discontinuation is prolonged. If a bleeding episode occurs in a patient on dabigatran, further treatment should be based on the severity and localisation of the bleeding. A distinct feature of dabigatran is the possibility of effectively removing dabigatran from the circulation by haemodialysis. Recommendation: In the case of clinically minor bleedings, a delay in the administration of the next dabigatran etexilate dose is recommended. The length of the delay is based on the patient’s individual thromboembolic risk. In minor bleedings the use of prothrombin complex concentrates is not indicated. In the case of moderate or major bleedings the main focus should be on stabilising the circulation by using fluids and blood products and, if a lesion can be identified, the local treatment thereof. If time and infrastructure is available, dialysis offers an effective and fast option to remove dabigatran out of the circulation. In the incidence of severe and life threatening bleedings, an additional, more complex haemostasis management is required. Besides haemodynamic stabilisation of the circulation, administration of prothrombin complex concentrates should not be delayed. It has to be kept in mind that standard laboratory coagulation parameters may not accurately reflect the effect of prothrombin complex concentrates in patients on dabigatran. Hence the effect of the prothrombin complex concentrate should be monitored clinically and adjusted by means of onset of coagulation in vivo.
Zusammenfassung
Dabigatran, ein direkter und reversibel bindender Faktor-IIa-Hemmer, ist in Europa zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern und zur primären Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- und Kniegelenkersatz zugelassen. Im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten ist eine routinemäßige Kontrolle der gerinnungshemmenden Wirkung von Dabigatran nicht notwendig. Eine Abschätzung der antikoagulatorischen Wirkung von Dabigatran könnte für den klinisch tätigen Arzt in spezifischen Situationen wie vor Notfalloperationen oder schweren Blutungen wichtig sein und kann durch die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Ecarin Clotting Time oder Thrombinzeit durchgeführt werden. Der spezifisch für Dabigatran kalibrierte verdünnte Thrombinzeit Test (Hemoclot®) kann für quantitative Aussagen zu Plasmakonzentrationen eingesetzt werden. Zur Normalisierung des Blutungsrisikos vor elektiven Eingriffen bei Patienten mit normaler Nierenfunktion reicht in der Regel ein Absetzen von Dabigatranetexilat 24 Stunden vor dem Eingriff aus. Bei eingeschränkter Nierenfunktion oder bei einem Eingriff mit erhöhtem Blutungsrisiko verlängern sich die empfohlenen Absetzfristen dementsprechend. Beim Auftreten von Blutungen während einer Therapie mit Dabigatran richtet sich die weiterführende Behandlung nach dem Schweregrad und Lokalisation der Blutung. Eine Besonderheit besteht darin, dass Dabigatran mittels Dialyse aus dem Kreislaufsystem relativ rasch entfernt werden kann. Empfehlungen: Bei aus klinischer Sicht leichten Blutungen ist eine kurzfristige Verschiebung der Substanzeinnahme anzuraten. Der Zeitraum basiert hier auf dem individuellen Thromboserisiko des Patienten. Die Gabe von Faktorenkonzentraten ist bei leichten Blutungen nicht indiziert. Bei mittelschweren bis schweren Blutungen sollte nach Absetzen von Dabigatran insbesondere auf die Stabilisierung der Herz- und Kreislauffunktion durch Volumenersatz und Blutprodukte sowie auf die (lokale) Behandlung des Blutungsherdes geachtet werden. Falls die Option besteht, kann Dabigatran mittels Haemo filtration oder Dialyse schnell und effektiv aus dem Kreislaufsystem entfernt werden. Bei schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen wird ein spezielles Hämostasemanagement erforderlich. Je nach Lokalisation der Blutung sollte nebst der hämodynamischen Stabilisierung des Kreislaufes der Einsatz von Faktorenkonzentraten in dieser Situation zeitnah erfolgen. Wichtig ist hierbei, dass die Standard- Laborparameter den Effekt der Faktorenkonzentrate nicht akkurat wiedergeben. Daher sollte der Effekt klinisch anhand der einsetzenden Blutgerinnung beurteilt werden.