Nichtabrechnung von Leistungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung

Zusammenfassung

Die Nichtabrechnung von ärztlichen Leistungen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen kann durch verschiedenste Beweggründe motiviert sein. Entsprechende Fallkonstellationen sind in nahezu allen vertragsärztlichen Tätigkeitsbereichen denkbar. Exemplarisch zu nennen ist der ermächtigte Krankenhausarzt, der ambulante Leistungen erbringt, die außerhalb seiner Ermächtigung liegen und damit gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung gar nicht abrechenbar sind. Möglich ist auch, dass der niedergelassene Vertragsarzt erbrachte Leistungen nicht abrechnet, weil er einer Plausibilitätsprüfung und ggf. einer Honorarkürzung entgehen möchte, da er am Tag eine zu große Leistungsmenge erbracht hat. Gleiches gilt für drohende Fälle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, wenn der Vertragsarzt im Vergleich zu seinen Fachgruppenkollegen bestimmte Leistungen auffällig häufig abrechnet. Diesen Fällen ist gemein, dass sie im streng regulierten vertragsärztlichen Abrechnungssystem nicht vorgesehen sind und sie entsprechende Sanktionen nach sich ziehen können. Der folgende Beitrag soll einen Überblick über solche Problemfälle geben.

Abstract

The non-billing of medical services to the „Kassenärztliche Vereinigung“ can be motivated by a wide variety of reasons. Corresponding case constellations are conceivable in almost all areas of activity of „Vertragsarztrecht“. An example of this is the authorised hospital doctor who provides medical services that lie outside of his authorisation and are therefore not billable to the „Kassenärztliche Vereinigung“. It is also possible that the „Vertragsarzt“ does not bill for medical services provided because he wants to avoid a „Plausibilitätsprüfung“ and possibly a reduction in fees, as he has provided too many services on the day. The same applies to impending cases of a „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ if the „Vertragsarzt“ bills certain services conspicuously frequently compared to his colleagues in the specialist group. What these cases have in common is that they are not provided for in the strictly regulated „vertragsarztrechtlichem“ billing system and can result in corresponding sanctions. The following article is intended to provide an overview of such problematic cases.

Schlüsselwörter

Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung - Wettbewerbsvorteil - Zulassungsentziehung - Abrechnungsbetrug

Keywords

Obligation for meticulous billing - competitive advantage - Withdrawal of licence - Billing fraud

Publication History

Article published online:
26 February 2025