Hypovolämer und hämorrhagischer Schock

Die pathophysiologischen Mechanismen unterschiedlicher Formen des Schocks sind komplex und dynamisch, und führen unerkannt und unbehandelt rasch zu einem lebensbedrohlichen und häufig letal endenden Multi-Organversagen. Eine spezielle Form des Schocks ist der hypovoläme bzw. hämorrhagische Schock. Der vorliegende Beitrag behandelt die Pathophysiologie, die Notfalldiagnostik und das Notfall-Management dieser Schockform.

Abstract

Hypovolemic and hemorrhagic shock are life-threatening conditions that, if untreated, rapidly lead to multi-organ failure and death. These conditions result from significant intravascular fluid or blood loss, causing critical organ hypoperfusion. The underlying pathophysiology involves complex hemodynamic, inflammatory, and coagulation disturbances that may progress to irreversible organ dysfunction. Rapid diagnosis, early hemorrhage control, and targeted hemodynamic and hemostatic therapy are crucial to improve patient outcomes. Diagnosis is based on clinical symptoms, laboratory parameters, and imaging or endoscopic assessments. The primary therapeutic approach focuses on addressing the underlying cause while implementing fluid resuscitation and vasopressor support. In hemorrhagic shock, coagulation management is of paramount importance. Essential treatment principles include maintaining normothermia, a pH above 7.2, and normocalcemia. If no contraindications exist, permissive hypotension should be applied to limit ongoing bleeding. Early goal directed administration of tranexamic acid and fibrinogen is recommended to stabilize coagulation. For patients experiencing severe hemorrhagic shock, transfusion strategies must be optimized. A hemoglobin target of 7–9g/dL is generally recommended, and in cases requiring massive transfusion, a ratio of red blood cells, plasma, and pooled platelets of 4:4:1 should be used. Additionally, patients receiving effective anticoagulation require specific reversal agents to restore hemostasis. In summary, the successful management of hypovolemic and hemorrhagic shock depends on early recognition, rapid hemorrhage control, and individualized goal directed resuscitation and hemostatic strategies.

Kernaussagen

• Definition: Ein hypovolämer bzw. hämorrhagischer Schock entsteht durch intravasalen Flüssigkeits- und/oder Blutverlust, der zu einer kritischen Organ-Minderperfusion führt.

• Pathophysiologie: Komplexe hämodynamische, inflammatorische und koagulatorische Prozesse können in ein irreversibles Multi-Organversagen münden.

• Diagnostik: Die Diagnose erfolgt anhand klinischer Symptome, Laborparameter sowie bildgebender oder endoskopischer Verfahren.

• Therapieprinzipien: Vorrang hat die rasche Behandlung der Ursache des Schocks, begleitet von einer zielgerichteten Volumen- und Katecholamin-Therapie sowie beim Blutungsschock einer zielgerichteten hämostaseologischen Therapie.

• Basismaßnahmen zum Management des Blutungsschocks: Neben der anatomischen Blutstillung sind eine Normothermie, ein pH >7,2 sowie eine Normokalziämie essenziell. Eine permissive Hypotonie soll angewendet werden, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

• Gerinnungstherapie: Die zielgerichtete und frühe Gabe von Tranexamsäure und Fibrinogen erfolgt zur Stabilisierung der Gerinnung.

• Transfusion: Der Ziel-Hb-Wert liegt bei 7–9g/dl. Bei schweren Blutungen mit Massivtransfusion und ohne Verfügbarkeit von VET wird ein Verhältnis von Erythrozyten-, Plasma- und gepoolten Thrombozyten-Konzentraten von 4:4:1 empfohlen.

• Besondere Maßnahmen: Bei effektiver Antikoagulation ist eine Antagonisierung erforderlich.

Schlüsselwörter

Schock - hypovoläm - hämorrhagisch - schwere Blutungen

Keywords

shock - hypovolemic - hemorrhagic - major bleeding

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
14. März 2025

• Literatur

• 1 Standl T, Annecke T, Cascorbi I. et al. Nomenklatur, Definition und Differenzierung der Schockformen. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 757-768
• 2 Rossaint R, Afshari A, Bouillon B. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023; 27: 80
• 3 Lier H, Bernhard M, Hossfeld B. Hypovolämisch-hämorrhagischer Schock. Anaesthesist 2018; 67: 225-244
• 4 Bonanno FG. Management of Hemorrhagic Shock: Physiology Approach, Timing and Strategies. J Clin Med 2022; 12
• 5 Moore EE, Moore HB, Kornblith LZ. et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers 2021; 7: 30
• 6 Lier H, Hossfeld B. Massive transfusion in trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2024; 37: 117-124
• 7 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF Registernummer 187–023. Version 4.0 (31.12.2022). Zugriff am 31. Januar 2025 unter: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/187–023
• 8 Willekens G, Studt JD, Mendez A. et al. A universal anti-Xa assay for rivaroxaban, apixaban, and edoxaban measurements: method validation, diagnostic accuracy and external validation. Br J Haematol 2021; 193: 1203-1212
• 9 Maegele M. Diagnostik und Therapie von akuten traumabedingten Blutungen und Gerinnungsstörungen. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 799-806
• 10 Schmitt FCF, Schöchl H, Brün K. et al. Update der Point-of-care-basierten Gerinnungstherapie. Anaesthesiologie 2024; 73: 110-123
• 11 Bentele S, Biermann H, Seibel A. et al. Notfallsonographiekonzepte im nichttraumatologischen Schockraum – eFAST, FEEL, RUSH und andere. Notfall Rettungsmedizin 2023; 517-526
• 12 Giannoudi M, Harwood P. Damage control resuscitation: lessons learned. Eur J Trauma Emerg Surg 2016; 42: 273-282
• 13 Janssens U. Funktionelles hämodynamisches Monitoring. Med Klin Intensivmed Notfmed 2024; 119: 614-623
• 14 Vincent JL, Quintairos ESA, Couto Jr L. et al. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Crit Care 2016; 20: 257
• 15 Willam C, Herbst L. Das ROSE-Konzept: Modernes Flüssigkeitsmanagement in der Intensivmedizin. Med Klin Intensivmed Notfmed 2024; 119: 634-639
• 16 Götz M, Anders M, Biecker E. et al. S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutung. Z Gastroenterol 2017; 55: 883-936
• 17 Woodward L, Alsabri M. Permissive Hypotension vs. Conventional Resuscitation in Patients With Trauma or Hemorrhagic Shock: A Review. Cureus 2021; 13: e16487
• 18 Wray JP, Bridwell RE, Schauer SG. et al. The diamond of death: Hypocalcemia in trauma and resuscitation. Am J Emerg Med 2021; 41: 104-109
• 19 McQuilten ZK, Wood EM, Medcalf RL. When to use tranexamic acid for the treatment of major bleeding?. J Thromb Haemost 2024; 22: 581-593
• 20 Annecke T, Lier H, Girard T. et al. Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie – Update der S2k-Leitlinie AWMF 015/063 von August 2022. Anaesthesiologie 2022; 71: 952-958
• 21 Götz M, Biecker E, Dechêne A. et al. Addendum zur S2k-Leitlinie Gastrointestinale Blutungen der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS). Z Gastroenterol 2022; 60: 1139-1145
• 22 Kumar M, Venishetty S, Jindal A. et al. Tranexamic acid in upper gastrointestinal bleed in patients with cirrhosis: A randomized controlled trial. Hepatology 2024; 80: 376-388
• 23 Hiippala ST, Myllylä GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995; 81: 360-365
• 24 Schlimp CJ, Voelckel W, Inaba K. et al. Estimation of plasma fibrinogen levels based on hemoglobin, base excess and Injury Severity Score upon emergency room admission. Crit Care 2013; 17: R137
• 25 Casu S. Simplified treatment algorithm for the management of trauma-induced hemorrhage without viscoelastic testing. Trauma Surg Acute Care Open 2021; 6: e000779
• 26 van Dievoet MA, Stephenne X, Rousseaux M. et al. The use of prothrombin complex concentrate in chronic liver disease: A review of the literature. Transfus Med 2023; 33: 205-212
• 27 Mithoowani S, Bungard T, Castellucci L. et al. Multidisciplinary Expert Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thromb Haemost 2024;
• 28 Yadav SK, Hussein G, Liu B. et al. A Contemporary Review of Blood Transfusion in Critically Ill Patients. Medicina (Kaunas) 2024; 60
• 29 Pusateri AE, Malloy WW, Sauer D. et al. Use of Dried Plasma in Prehospital and Austere Environments. Anesthesiology 2022; 136: 327-335
• 30 Rijnhout TWH, Duijst J, Noorman F. et al. Platelet to erythrocyte transfusion ratio and mortality in massively transfused trauma patients. A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2021; 91: 759-771