Offene Frakturen der Hand – Ist die definitive osteosynthetische Versorgung in der Notfallsituation alternativlos?

Zusammenfassung

Für die Behandlung offener Frakturen besteht eine Notfallindikation. Frakturstabilisierung und Versorgung des Weichgewebes bilden gleichermaßen die Voraussetzung für einen komplikationslosen Behandlungsverlauf und ein gutes funktionelles Ergebnis. In der Regel erfolgt die operative Versorgung innerhalb der ersten sechs Stunden nach dem Trauma. Eine starke Verschmutzung der Wunde und eine kritische Perfusion limitieren die Möglichkeiten übungsstabiler Osteosynthesen in der Notfallsituation. Darüber hinaus kann unter begrenzten Ressourcen auch das Zeitfenster von sechs Stunden zur Herausforderung werden. Daher stellt sich die Frage, ob unter gewissen Kautelen vom klassischen Procedere dahingehend abgewichen werden kann, dass primär notfallmäßig nur eine chirurgische Wundversorgung vorgenommen wird und die definitive Frakturversorgung zu einem späteren Zeitpunkt erfolgt. Zwischen 2019 und 2021 wurden 301 Patienten mit offenen Frakturen des Handskeletts behandelt (Altersmedian 44 Jahre, 85% m, 15% w). Bei 215 Patienten erfolgte die definitive Versorgung notfallmäßig primär (Kollektiv A), bei 86 Patienten im Intervall nach durchschnittlich 3 Tagen (Kollektiv B), nachdem am Unfalltag eine chirurgische Wundversorgung, Schienenanlage und antibiotische Abdeckung vorgenommen worden war. In einer retrospektiven Studie wurden folgende Kriterien analysiert: Komorbiditäten, Verletzungsmuster, Lokalisation der Verletzung, Zeitpunkt der Versorgung, Anzahl der Folgeeingriffe, Infektionsrate, Dauer der stationären Behandlung. Bei sechs Patienten (1,9%) war der Verlauf durch eine Infektion verkompliziert. Fünf Patienten gehörten dem Kollektiv A an (Infektrate 2,3%) und nur ein Patient dem Kollektiv B (Infektrate 1,1%). Alle sechs Infektionen traten nach Quetschverletzungen auf, alle am Endglied bzw. Endgelenk. Diese Zahlen unterstreichen die Bedeutung des Weichgewebstraumas und einer primären Stumpfbildung. Komorbiditäten waren in unserer Studie hinsichtlich eines Infektgeschehens statistisch nicht von Bedeutung. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass unter Antibiotikaschutz die definitive Versorgung einer offenen Fraktur im Intervall möglich ist, wenn notfallmäßig primär eine chirurgische Wundversorgung mit nachfolgender Ruhigstellung erfolgt.

Abstract

There is an emergency indication for the treatment of open fractures. Fracture stabilisation and soft tissue care are equal prerequisites for an uncomplicated course of treatment and a good functional result. However, challenges arise in cases of extensive wound contamination and compromised perfusion, limiting options for stable osteosynthesis in emergency situations. Furthermore, resource constraints may pose a challenge to adhering strictly to the six-hour time window. This prompts deliberations on whether, under certain circumstances, a deviation from the conventional approach is feasible by exploring the possibility of prioritising immediate surgical wound care during emergencies, with definitive fracture care deferred to a later point in time. Between 2019 and 2021, 301 patients with open fractures of the hand skeleton were treated (median age 44 years, 85% male, 15% female). Definitive treatment was carried out as a primary emergency procedure in 215 patients (group A), whereas it was performed at an interval after an average of 3 days in 86 patients (group B), who had received surgical wound care, splint placement, and antibiotic coverage on the day of the injury. In a retrospective study, the following criteria were analysed: comorbidities, injury patterns, injury location, timing of treatment, number of follow-up procedures, infection rate, and duration of hospitalisation. The course was complicated by infection in six patients (1.9%). Five of these patients were in group A (infection rate 2.3%), and only one patient was in group B (infection rate 1.1%). All six infections occurred after crush injuries, all at the fingertip or end joint. These numbers underscore the relevance of soft tissue trauma and primary stump formation. Comorbidities were not statistically significant in our study with a view to the occurrence of infection. In conclusion, it can be stated that, with antibiotic protection, definitive treatment of an open fracture in an interval is possible if it is preceded by initial emergency surgical wound care with subsequent immobilisation.

Schlüsselwörter

Handchirurgie - Offene Fraktur - Offene Handfraktur - Infektion - Pathologie

Keywords

hand surgery - open hand fracture - infection

Publication History

Received: 11 January 2024

Accepted: 15 May 2024

Article published online:
08 July 2024

• Literatur

• 1 Piltz S, Lob G. Komplikationen in der Unfallchirurgie. Unfallchir 1998; 101: 856-865
• 2 Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung. Statistik Arbeitsunfallgeschehen 2022. Im Internet: https://publikationen.dguv.de/widgets/pdf/download/article/4759 Stand September 2023
• 3 Martynas T. Trends der Handverletzungen bei Patienten, die sich in einem tertiären Zentrum vorstellen: eine 16-jährige Analyse. Posterpräsentation DGH Leipzig. 2023
• 4 Strohm PC, Bannasch H, Helwig P. et al. Offene Fraktur und Weichteilschaden. Z Orthop Unfall 2010; 148: 95-112 DOI: 10.1055/s-0029-1240789.
• 5 Friedrich PL. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, unter Mittheilung von Tierversuchen über die Auskeimungszeit von Infectionserregern in frischen Wunden. Arch Klin Chir. 1898; 57: 288-310
• 6 Robson MC, Duke WF, Krizek TJ. Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds. J Surg Res. 1973. 14. 426-430
• 7 McLain RF, Steyers C, Stoddard M. Infections in open fractures of the hand. J Hand Surg 1991; 16: 108-112 DOI: 10.1016/S0363-5023(10)80022-X.
• 8 Prodromidis AD, Charalambos PC. The 6-hour rule for surgical debridement of open tibial fractures: a systematic review and meta-analysis of infection and nonunion rates. J Orthop Traum 2016; 30: 397-402 DOI: 10.1097/BOT.0000000000000573.
• 9 Tejwani N. Open Fractures: 6 hour rule: can it wait overnight. Lecture presented at: Orthopedic Trauma Association: Specialty Day: March, 2019, 16. Jg.
• 10 Ketonis C, Dwyer J, Ilyas AM. Timing of debridement and infection rates in open fractures of the hand: a systematic review. Hand 2017; 12: 119-126 DOI: 10.1177/1558944716643294.
• 11 Ng T, Unadkat J, Bilonick RA. et al. The importance of early operative treatment in open fractures of the fingers. Ann Plast Surg 2014; 72: 408-410 DOI: 10.1097/SAP.0b013e318264fcd5.
• 12 Minhas SV, Catalano LW. Comparison of open and closed hand fractures and the effect of urgent operative intervention. J Hand Surg 2019; 44: 65-e1 DOI: 10.1016/j.jhsa.2018.04.032.
• 13 Strobel R, Kreis M, Lauscher JC. Postoperative Wundinfektionen–Vermeidungs-und Behandlungsstrategien. Chirurg 2021; 92 DOI: 10.1007/s00104-020-01330-4.
• 14 Davies J, Roberts T, Limb R. et al. Time to surgery for open hand injuries and the risk of surgical site infection: a prospective multicentre cohort study. J Hand Surg Eur 2020; 45: 622-628 DOI: 10.1177/1753193420905205.
• 15 Modrall JG. Time of day is associated with postoperative morbidity: an analysis of the national surgical quality improvement program data. Ann Surg 2008; 247: 544-552 DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181860b0c.
• 16 Dalton MK, McDonald E, Bhatia P. et al. Outcomes of acute care surgical cases performed at night. Amer J Surg 2016; 212: 831-836 DOI: 10.1016/j.amjsurg.2016.02.024.
• 17 Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg 1973; 107: 206-210 DOI: 10.1001/archsurg.1973.01350200078018.
• 18 Wagner P, Hopf C, Winker KH. Allgemeine Infektionsrisiken und ihr Einfluss auf die Heilung von Knochen und Weichteilen. OP-Journal 2005; 21: 214-219 DOI: 10.1055/s-2007-977774.
• 19 Ziegler B, Bickert B. Infektionen an der Hand. O&U up2date 2018; 13: 55-64 DOI: 10.1055/s-0043-109032.
• 20 Suprock MD, Hood J, Lubahn J. Role of antibiotics in open fractures of the finger. J Hand Surg 1990; 15: 761-764 DOI: 10.1016/0363-5023(90)90152-H.