Der Rezidivstein der Harnwege¹

Zusammenfassung

Bei primären Harnsteinen ist in 10%, bei sekundären Konkrementen in 50% mit Rückfällen zu rechnen. Nahezu die Hälfte der Rezidive findet sich in der anderen, früher nicht beteiligten Niere. Kranke mit Rezidivsteinen sind eingehend zu untersuchen, nicht nur in bezug auf das Konkrement selbst, sondern auch nach Ursachen der Rezidive. Zahlreiche Theorien versuchen, die Genese der Steine zu erklären. Für die primären Konkremente stehen die Theorien von Boshamer und Koch, Baker und Conelli, Randall, Carr gegenwärtig im Vordergrund, während für Sekundärsteine noch die bereits früher diskutierten Faktoren: Schutzkolloide, neutrale Salzeffekte, Übersättigung und Schleimhautlaesion erörtert werden. Beim Rezidivstein ist der operative Eingriff mit besonderer Umsicht auszuführen. Große Beachtung verdienen die Verfahren der Pyelotomia inferior, der erweiterten Pyelotomie und Calicotomie, der Pyelotomia in situ, der sorgfältigen, aber nicht zu sparsamen Nierenpolresektion. Wichtig sind die radiäre und nierenparenchymnahe Inzision des Pyelons, die vollständige Entfernung der Konkremente und die Kontrolle der ableitenden Harnwege. Mit der Nephrektomie ist sparsam umzugehen. Eine Pyelostomie kann bei gefährdeter Nierenfunktion und bei stärkerer Infektion angezeigt sein. Die intraoperative Röntgenkontrolle hat Vorteile, so lange nicht allein ihretwegen eine große Mobilisierung der Niere notwendig wird. Zur Verhinderung weiterer Rezidive werden eine Steigerung der Diurese durch vermehrtes Trinken und Einhaltung einer auf die Steinzusammensetzung abgestimmten Diät als wirksam erachtet. Die aktuelle Reaktion des Urins ist beim Phosphat- und Oxalatstein sauer, beim Uratstein alkalisch zu halten. Eine Harnwegsinfektion ist zu bekämpfen. Die Schutzkolloidprophylaxe ist noch nicht spruchreif. Häufiger angewendet wird heute Salicylamid wegen seiner antiphlogistischen und glucuronsäure-paarenden Wirkung. Die Ableitung der Phosphate von der Ausscheidung durch den Harn auf die Abgabe durch den Darm mit Amphojel, Basaljel oder Aluminiumhydroxyd-Medikamenten ist in ausgewählten Fällen sicher von Nutzen. Einen gewissen Vorteil bieten auch die Präparate Uralyt und Rowatinex. Die Prophylaxe der Urolithiasis ist noch nicht befriedigend gelöst und bedarf des weiteren Ausbaus.

Summary

Recurrences occur in 10% of cases of primary stones (stones which are in close contact with renal papillae and are dependent on the condition of the renal tissue) and in half of the cases of secondary stones. The different theories of stone formation are briefly reviewed. The surgical treatment of recurrent stones is the discussed. Of particular value are inferior pyelotomy, enlarged pyelotomy and calicotomy, pyelotomy in situ, and a not too limited resection of the renal pole. Also important is the radial incision of the renal pelvis through the renal parenchyma, the complete removal of stones, and a check on the other parts of the urinary tract. Nephrectomy should be performed only rarely. Pyelostomy may be indicated where renal function is impaired or there is severe infection. Radiological examination during the operation is useful, as long as it does not require too extensive mobilization of the kidney. — The following prophylactic measures are advised:- Increased diuresis through augmented fluid intake; dietary restriction regulated according to the composition of the stones; acid urine in case of phosphate and oxalate stones, alkaline urine for urate stones; vigorous treatment of all urinary infections. Protective colloid therapy has not yet been established. Salicylamide is not infrequently used prophylactically for its antiinflammatory action and because it favours combination with glucuronic acid. The decrease of urinary excretion of phosphates by means of the binding effect of aluminium salts is recommended in selected cases. The value of some other drugs, such as volatile oils, is also mentioned. It is, however, stressed that the prophylaxis of urinary stone formation remains and unsolved problem.

Resumen

La litiasis urinaria recidivante

En la litiasis urinaria primaria hay que contar con un 10% de recidivas; en caso de concrementos secundarios, con 50%. Aproximadamente la mitad de las recidivas tienen lugar en el otro riñón, antes no afectado. Los enfermos con recidiva litiásica deben explorarse cuidadosamente no sólo ya por el cálculo en si, sino para investigar las causas de la recidiva. Numerosas teorías tratan de aclarar la génesis de los cálculos. Para los concrementos primarios destacan actualmente las teorías de Boshamer y Koch, Baker y Cornelli, Randall, Carr, mientras que para los cálculos secundarios prevalecen los factores ya de antiguo discutidos: se habla de coloides protectores, efecto neutral de las sales, sobresaturación y lesión de la mucosa. En la litiasis recidivante la intervención quirúrgica debe llevarse a cabo con especial prudencia. Requieren gran atención los procederes de la pielotomía inferior, la pielotomía dilatada y calicotomía, la pielotomía in situ y la resección del polo renal, cuidadosa pero no demasiado escatimada. Es importante la incisión de la pelvis en sentido longitudinal y junto al borde del parénquima renal, la completa extracción de los concrementos y la revisión de las vías excretoras. No hay que prodigar la nefrectomía. La pielostomía puede estar indicada cuando la función renal está muy comprometida y en casos de considerable infección. El control radiológico durante la operación tiene ventajas siempre que para llevarlo a cabo no se precise una gran movilización del riñón. Para evitar nuevas recidivas se aconseja como lo más eficaz el conseguir una buena diuresis mediante abundante administración de líquidos y el seguir una dieta de acuerdo con el tipo de cálculos de que se trate. El pH de la orina debe mantenerse ácido en los litiasis fosfática y oxálica y alcalino en la litiasis úrica. Debe combatirse la infección urinaria. No se tiene experiencia suficiente de la profilaxis con coloides protectores. Actualmente se emplea con frecuencia la salicilamida por su efecto antiflogístico y su capacidad de combinarse con el ácido glicurónico. En determinados casos es eficaz prevenir la eliminación urinaria de fosfatos administrando por via oral Amphojel, Basaljel u otros medicamentos a base de hidróxido de aluminio. Pueden emplearse con buenos resultados también los preparados Uralyt y Rowatinex. No se ha resuelto todavía satisfactoriamente el problema de la litiasis urinaria, que requiere todavía ulteriores estudios.