Die stereotaktischen Hirnoperationen¹

Zusammenfassung

Mittels der stereotaktischen Hirnoperationen ist es erstmalig möglich geworden, an tiefgelegenen Hirnstrukturen zu operieren, und es haben sich damit ganz neue therapeutische Möglichkeiten eröffnet. Es wird über Technik und Indikationen der gezielten Hirnoperationen, die in den letzten Jahren eine rasch zunehmende Anwendung gefunden haben, berichtet und auf die Erfahrungen anderer Autoren eingegangen. Es folgt eine Beschreibung des Zielapparates des Verfassers, mit dem bisher 734 Eingriffe aus den verschiedensten Indikationen ausgeführt wurden. Die Technik der Zielpunktbestimmung und der Ausschaltung der angezielten Struktur wird besprochen. Dabei wird auch auf die beim Menschen erstmalig erhobenen Befunde der Reizung subkortikaler Hirnstrukturen eingegangen, die bei der physiologischen Kontrolle der Nadellage erhoben werden konnten. Es werden nur die hauptsächlichsten Indikationen behandelt und zwar zunächst die stereotaktischen Operationen an der Hypophyse (110 Eingriffe). Sie sind meist mit der stereotaktischen Einbringung radioaktiver Isotope in die Sella verbunden. Der Grund zum Eingriff bildeten Hypophysentumoren, ferner der Morbus Cushing oder die Ausschaltung der Hypophysenfunktion beim geschlechtsgebundenen Karzinom. Auch die Nachbestrahlung rezidivierender Hypophysentumoren mit radioaktiven Isotopen wurde auf stereotaktischem Wege vorgenommen. Die Eingriffe an der Hypophyse haben vor allem den Vorteil, daß sie weit schonender und ungefährlicher als eine offene Operation sind. Es gilt dies besonders auch für die stereotaktische Nachbestrahlung. Der stereotaktische Eingriff ist aber nicht in allen Fällen durchführbar und hat seine bestimmte Indikationsstellung. — Unter den Operationen an den basalen Ganglien werden gesondert die Eingriffe an den schmerzleitenden Systemen behandelt (50 stereotaktische Operationen). Die Ausschaltung erfolgt entweder im Mittelhirn (Tractus spinothalamicus bzw. Trigeminusbahn) oder in den sensiblen Kernen des Thalamus. Mit dem Eingriff können vor allem bis dahin unbeeinflußbare Schmerzzustände, wie die postherpetiforme Neuralgie, die Anaesthesia dolorosa und das Thalamussyndrom gebessert werden. Dabei ist die Operationsmortalität wesentlich geringer als bei den offenen zentralen Schmerzoperationen. Getrübt wird die Prognose durch die Rezidive, die nach Monaten bis Jahren auch nach der Erfahrung anderer Autoren auftreten können. — Ein großes und rasch zunehmendes Indikationsgebiet bildeten die Eingriffe bei den extrapyramidalen Bewegungsstörungen, besonders beim Parkinsonsyndrom (393 Operationen). Die Ausschaltung wurde hier im Pallidum oder den pallidofugalen Bahnen vorgenommen. Es ist jetzt möglich, die Symptome zu bessern, ohne daß dies mit Lähmungen erkauft werden muß, wie dies bei den früher üblichen Operationen am Pyramidensystem der Fall war. Nahezu in allen Fällen war es möglich, den Rigor zu beeinflussen, während eine Beseitigung des Tremors schon schwieriger ist. Auch die Hyperkinesen ließen sich durch eine stereotaktische Operation gut beeinflussen. Schließlich wird noch auf die Behandlung gewisser Formen der Epilepsie eingegangen, wobei vor allem auf stereotaktischem Wege in der Tiefe gelegene Leitungswege, über die sich das Krampfgeschehen im Hirn ausbreiten kann, unterbrochen werden. Die stereotaktischen Operationen haben sich auch auf die Entwicklung von Nachbargebieten günstig ausgewirkt, wie z. B. bei der Anwendung der radioaktiven Isotope in der Hirnchirurgie, ein Gebiet, das allmählich so umfassend geworden ist, daß darauf in einer gesonderten Mitteilung näher eingegangen werden soll. Neben den neuen therapeutischen Möglichkeiten wirkt die Tatsache sich besonders günstig aus, daß die stereotaktischen Hirnoperationen den Patienten relativ wenig belasten, so daß sie auch älteren Patienten zugemutet werden können. Die Operationsmortalität betrug an der Klinik des Verfassers 1,63% und ist um ein Vielfaches geringer als bei dem entsprechenden offenen Eingriff.

Summary

The technique of and indications for stereotactic brain surgery are reviewed and the observations of other workers discussed. The author's stereotactic apparatus is described: it has been used by him at the Neurosurgical Clinic of Freiburg University in 734 brain operations for various indications, with an over-all operative and postoperative mortality of 1.63%, a rate considerably below that with open methods. Placement of the needle and the exclusion of the desired structures are described. The results of the first stimulations of subcortical structures in man with precise localization of the stimulating needle are presented. The most important indications for this type of operation are discussed. The author's results in 110 stereotactic operations on the hypophysis, mostly in connection with the implantation of radioactive isotopes into the sella, are reported. The cases included hypophyseal tumours, Cushing's disease, and carcinomas under hormonal influence, in which exclusion of hypophyseal function was the aim. The stereotactic implantation of radioactive isotopes in hypophyseal tumour recurrences after hypophysectomy is discussed. It is pointed out that stereotactic operations on the hypophysis have the advantage over the closed method of being much less dangerous and better tolerated; this is especially true of postoperative stereotactic irradiation. — Among stereotactic operations on the basal ganglia, those on the pain-conducting systems are given special emphasis (50 personal cases); the interruption of pathways is made either in the mid-brain (spinothalamic tract or trigeminal pathway) or in the sensory nuclei of the thalamus. Special indications include previously unaffected pain, such as post-herpetiform neuralgia, anaesthesia dolorosa, or the thalamic syndrome. The mortality rate is far below that experienced with open surgery. However, as also reported by other workers, recurrences are not uncommon months or years after an apparently successful operation. Other limitations of the procedure are pointed out. — Extrapyramidal motor disorders, especially Parkinson's syndrome, present yet another indication for stereotactic procedures (393 personal cases). In this case interruption is practised in the pallidum or the tracts leaving the pallidum. Signs and symptoms are improved without paralysis. In almost all cases it is possible to influence the rigor, but the tremor is usually not abolished, nor are hyperkinesias much affected. — Finally the place of stereotactic operations in the treatment of certain forms of epilepsy is discussed, especially the interruption of deep tracts whence the seizures spread to other parts of the brain.

Resumen

Las operaciones cerebrales estereotácticas

Por medio de las operaciones cerebrales estereotácticas se ha logrado por vez primera operar estructuras profundas del cerebro, abriéndose perspectivas terapéuticas completamente nuevas. El autor informa acerca de la técnica y de las indicaciones de las operaciones cerebrales dirigidas o estereotácticas, que vienen aplicándose en los últimos años con una frecuencia rápidamente creciente, y toma en cuenta las experiencias de otros autores. A continuación describe su aparato de puntería, con el cual se han realizado hasta ahora 734 intervenciones por las indicaciones más diversas. Se reseña la técnica de la determinación del punto objetivo y de la eliminación de la estructura apuntada, ocupándose también de los hallazgos de la excitación de estructuras subcorticales del cerebro, encontrados por vez primera en el hombre con motivo del control fisiológico de la posición de la aguja. El autor trata solamente de las indicaciones más principales, en primer lugar de las operaciones estereotácticas en la hipófisis (110 intervenciones). En la mayoría de los casos están combinadas con la introducción estereotáctica de isótopos radioactivos en la silla turca. Motivos de la intervención eran tumores hipofisarios, la enfermedad de Cushing o la eliminación de la función hipofisaria en casos de carcinoma ligado al sexo. También la irradiación posterior de tumores hipofisarios recidivantes con isótopos radioactivos fue practicada por estereotaxia. Las intervenciones en la hipófisis tienen ante todo la ventaja de ser mucho más conservadoras y más innocuas que una operación abierta. Esto vale también en particular para la irradiación posterior estereotáctica. Sin embargo, la intervención estereotáctica no es practicable en todos los casos; tiene su establecimiento de la indicación determinado. Entre las operaciones de los ganglios basales se estudian por separado las intervenciones en los sistemas conductores del dolor (50 operaciones estereotácticas). La eliminación se efectúa o en el mesencéfalo («Tractus spinothalamicus» o vía del trigémino, respectivamente) o en los núcleos sensibles del tálamo. Gracias a la intervención pueden mejorarse ante todo estados dolorosos hasta ahora refractarios a todo tratamiento, tales como la neuralgia postherpetiforme, la anestesia dolorosa y el síndrome talámico. La mortalidad operatoria es muy inferior a la de las operaciones abiertas del sistema central de la conducción del dolor. El pronóstico es obscurecido por las recidivas, que pueden manifestarse meses y años después, experiencia hecha también por otros autores. Un terreno de indicación grande y rápidamente creciente lo constituían las intervenciones en los trastornos motores extrapiramidales, especialmente en el síndrome de Parkinson (393 operaciones). La eliminación fue realizada aquí en el pálido o en las vías palidófugas. Es posible ahora mejorar los síntomas sin tener que pagarlo con el precio del surgimiento de parálisis, como ocurría en las operaciones del sistema piramidal antes usuales. En casi todos los casos fue posible influir en la rigidez, mientras que una eliminación del temblor resulta ya más difícil. También las hipercinesias se dejaron influir bien por una operación estereotáctica. El autor se ocupa finalmente del tratamiento de ciertas formas de la epilepsia, siendo interrumpidas ante todo, por el procedimiento estéreotáctico, vías conductoras profundas, a través de las cuales pueden extenderse las convulsiones por el cerebro. Las operaciones estereotácticas han ejercido asimismo un efecto favorable sobre el desarrollo de especialidades colidantes, v. gr. sobre la aplicación de isótopos radioactivos en la cirugía cerebral, un terreno que poco a poco ha alcanzado una amplitud tal que será objeto de una comunicación especial detallada. Además de las nuevas posibilidades terapéuticas tiene un resultado particularmente favorable el hecho de que las operaciones cerebrales estereotácticas significan para el enfermo un gravamen relativamente pequeño, de modo que pueden aplicarse también a personas de edad avanzada. La mortalidad operatoria importaba en la clínica del autor 1,63%, siendo muy inferior a la que acarrea la intervención abierta correspondiente.