Evidenzbasierte Indikationen zur chirurgischen Therapie extrakranieller Karotisstenosen

Zusammenfassung

Nach Durchführung prospektiv-randomisierter Studien liegen für die Karotis-Thrombendarteriektomie (KarotisTEA) höhergradiger Karotisstenosen gesicherte Indikationen auf dem Evidenzlevel Ia mit dem Empfehlungsgrad A vor. Dies betrifft sowohl >50%ige symptomatische als auch >60%ige asymptomatische Stenosen (NASCET-Kriterien). In Subgruppen-Analysen aus NASCET konnten klinische und morphologische Variablen identifiziert werden, die auf ein besonders hohes Risiko eines karotisbedingten Schlaganfalls im natürlichen Verlauf hinweisen. Patienten mit folgenden Variablen profitieren daher besonders von der Karotis-TEA: Stenosegrad >90%, schlechter Kollateralkreislauf, kontralateraler Karotisverschluss, Plaque-Ulzerationen, Tandemstenosen, intraluminale Thromben, nicht-lakunärer Hirninfarkt, Lebensalter >75 Jahre, komplexes klinisches Risikoprofil, Hemisphären-TIA (vs. Amaurosis fugax), männliches Geschlecht. Der präventive Effekt der Karotis-TEA kann jedoch nur unter Beachtung eines niedrigen perioperativen Schlaganfallbzw. Letalitätrisikos realisiert werden. Nach Empfehlungen der American Heart Association (AHA) darf das perioperative Risiko 3% bei asymptomatischen Stenosen ohne kontralaterale Stenose, 5% bei asymptomatischen Stenosen mit hochgradiger kontralateraler Stenose oder Verschluss und 6% bei symptomatischen >50%ige Stenosen (NASCET-Kriterien) nicht überschreiten. Die Ergebnisse der Qualitätssicherung Karotis-TEA der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) zeigen, dass diese maximal akzeptablen Obergrenzen zum Teil deutlich unterschritten werden. Vor diesem Hintergrund stellt das Stenting von Karotisstenosen einen klinischen Heilversuch dar, der nur nach interdisziplinärem Konsil und/oder i. R. randomisierter Studien zulässig ist.

Summary

Prospective randomised studies have shown that confirmed indications for carotid thromboendarterectomy (carotid TEA) for high-grade carotid stenoses have a level of evidence of Ia and a grade of recommendation of A. This applies to both >50% symptomatic and >60% asymptomatic stenoses (NASCET criteria). NASCET subgroup analyses enabled us to identify clinical and morphological variables that indicate a particularly high risk of carotid-associated stroke in their natural course. Thus patients with these variables benefit particularly from carotid thromboendarterectomy: degree of stenosis >90%, poor collateral circulation, contralateral carotid occlusion, plaque ulceration, tandem stenoses, intraluminal thrombi, nonlacunar cerebral infarct, age >75 years, complex clinical risk, hemispherical TIA (vs. Amaurosis fugax), male sex. However, the preventive effect of carotid TEA can only be realised where the risk of perioperative stroke and death is low. According to American Heart Association (AHA) recommendations, the perioperative risk must not exceed 3%, or 6% with symptomatic >50% stenoses (NASCET criteria). Analysis of the German Society for Vascular Surgery’s (DGG) carotid TEA quality assurance programme shows that the results sometimes lie well below these highest acceptable upper limits. Against this background, stenting of carotid stenoses with clinically curative intention is only permissible after interdisciplinary consultations or within the bounds of randomised studies.

Schlüsselwörter

Karotisstenosen - Karotis-TEA - Stenting - Indikation

Keywords

Carotid stenoses - carotid TEA - stenting - indication

Literatur beim Verfasser