Praxis der oralen Antikoagulation: Rationale, Realität und Zukunftsperspektiven

Zusammenfassung

Kumarinderivate sind sekundäre Pflanzenstoffe und hemmen in der Leber über einen Vitamin-K-Antagonismus die Synthese der plasmatischen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Im deutschsprachigen Raum wird vor allem Phenprocoumon eingesetzt, das eine Halbwertszeit von 6 Tagen besitzt und erst nach 6-9 Tagen voll wirksam ist. Die häufigste neurologische Indikation besteht in der Sekundärprophylaxe zerebrovaskulärer Ereignisse bei kardialer Emboliequelle. Für diese Indikation ist eine Risikoreduktion für ein Schlaganfallrezidiv von ca. 70% und für vorzeitigen Tod von ca. 30% belegt. Weitere Indikationen können in der Primärprävention bei Vorhofflimmern – wenn zusätzlich andere strukturelle Herzbefunde vorliegen –, in extra-und intrakraniellen Gefäßstenosen, vorübergehend nach Dissektionen und Hirnvenenthrombosen, im hohen therapeutischen Bereich beim Antiphospholipidsyndrom und mitunter lebenslang bei genetisch determinierten Thrombophilien bestehen. Bei diesen Indikationen ist die Effizienz jedoch nicht durch Studien ausreichend belegt. Trotz der in randomisierten Studien nachgewiesenen Effektivität der oralen Antikoagulation wird diese Therapie im klinischen Alltag zu wenig, und zwar nur bei 40-50% der geeigneten Patienten, eingesetzt. Darüber hinaus finden sich in klinischen Beobachtungsstudien eine hohe Rate von Therapieabbrechern und häufig außerhalb des Therapiekorridors liegende Gerinnungsanalysen. Das Blutungsrisiko ist unter Nicht-Studienbedingungen allerdings nicht erhöht. Verbesserungen bei der Therapie mit oraler Antikoagulation könnten im Umstieg auf Warfarin, das eine günstigere Pharmakokinetik aufweist, in der Einführung einer Antikoagulanzienfachkraft, die im niedergelassenen Bereich die Therapiedurchführung unterstützt, oder im INR-Selbstmanagement bestehen. Die neuen Antithrombotika (Faktor-Xa-Inhibitoren wie Fondaparinux und direkte Thrombininhibitoren wie Ximelagatran) könnten in Zukunft die Antikoagulation wesentlich vereinfachen.

Summary

Coumarinderivates are secondary plant substances acting as vitamin K antagonists in the liver and lowering the plasmatic coagulation factors II, VII, IX, and X. In Middle Europe, mostly phenprocoumon is used which has a half life time of 6 days and works sufficiently after a minimum of 6-9 days. The most frequent neurological indication is seen in the secondary prevention of stroke associated with cardioembolism due to atrial fibrillation. For this purpose, a relative risk reduction of 70% for recurring stroke and 30% for stroke related death could be demonstrated. Additional indications can be the primary prevention of embolism in atrial fibrillation, if further cardial abnormalities are present, and certain conditions with extra-and intracranial vessel stenosis. A transient anticoagulation is recommended after dissection of the brain-supplying arteries or cerebral venous thrombosis. A strong anticoagulation with high INR is mandatory in primary antiphospholipid syndrome. High risk genetic thrombophilia may require a lifelong anticoagulation. However, all these indications are not sufficiently supported by randomized clinical trials. Despite the proven efficacy of oral anticoagulation, underuse is very common. It is estimated that about 40 to 50% of all candidates do not receive this treatment. Furthermore, in observational studies a high number of patients discontinue the anticoagulation and very often the coagulation studies show results outside the therapeutic corridor. The risk of hemorrhage, however, is not increased. Measures to improve the situation could be the use of warfarin which has advantageous pharmacocinetics, the introduction of anticoagulation nurses supporting and supervising the therapy, or INRselfmanagement. The newly developed antithrombotics (factor Xa-inhibitors such as fondaparinux or direct thrombininhibitors such as ximelagatran) may play an important role in the future of anticoagulation.

Schlüsselwörter

Schlaganfall - Prävention - Blutgerinnung - Antikoagulation

Keywords

Stroke - prevention - coagulation - anticoagulation

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