Entwicklung von Visus und intraokularem Druck bei endothelialer Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik[1] [2]

Zusammenfassung

Hintergrund Die endothelialen Transplantatreaktionen und die persistierende intraokulare Druckerhöhung spielen eine wesentliche Rolle für die irreversible Eintrübung des Transplantates nach perforierender Keratoplastik. Das Ziel unserer Arbeit war es, die funktionelle Rehabilitation sowie die Inzidenz und Entwicklung der Erhöhung des Augeninnendruckes bei immunologischer Transplantatreaktion nach Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik zu untersuchen sowie mögliche Einflussfaktoren festzustellen.Patienten und Methode In die Studie gingen 20 Patienten ein, die folgende Einschlusskriterien erfüllten: 1) Die endotheliale Transplantatreaktion wurde in unserer Klinik biomikroskopisch diagnostiziert und behandelt; 2) mindestens ein Jahr Verlaufskontrolle nach Transplantatreaktion; 3) nicht vaskularisierte Hornhautveränderungen. Die Beobachtungsdauer betrug 23 ± 14 Monate. Bei 15 Patienten wurde eine reine Keratoplastik (einmal nach Kataraktoperation), bei 1 Patienten eine Keratoplastik kombiniert mit extrakapsulärer Kataraktextraktion und Hinterkammerlinsen-Implantation, bei 4 Patienten eine Keratoplastik kombiniert mit sekundärem Kunstlinsen-Austausch oder sekundärer Kunstlinsen-Implantation durchgeführt. Eine standardisierte ophthalmologische Untersuchung wurde postoperativ und beim Auftreten der Transplantatreaktion nach einem definierten Raster in einer speziellen Hornhaut-Sprechstunde durchgeführt.Ergebnisse Das Zeitintervall zwischen Erstsymptom der Transplantatreaktion (18 akut diffus, 2 chronisch fokal) und Beginn der Therapie betrug 9 ± 13 Tagen. Der bestkorrigierte Visus betrug vor dem Auftreten der Transplantatreaktion 0,6 ± 0,2 und war signifikant reduziert zum Zeitpunkt der Diagnose der Transplantatreaktion (0,2 ± 0,2; p=0,001). Bei 16 Patienten mit reversibler Transplantatreaktion betrug der Visus nach 6 Wochen 0,5 ± 0,2 und blieb über 1 Jahr weitgehend stabil (0,6 ± 0,3). Bei 4 Patienten mit akut diffuser Transplantatreaktion kam es zur irreversiblen Eintrübung des Transplantates (Visus 0,01 bis 0,1). Der intraokulare Druck war bei 15 Patienten stets im Normbereich und bedurfte keiner lokalen antiglaukomatösen Therapie während der gesamten Beobachtungsdauer. Bei 5 Patienten (3 nach Keratoplastik kombiniert mit Vorderkammerlinsen-Explantation und sekundärer sklerafixierter Hinterkammerlinsen-Implantation, eine Patientin mit vorbestehendem sekundären Offenwinkelglaukom bei Pseudoexfoliationssyndrom, und 1 Steroidresponder) stieg der intraokulare Druck beim Auftreten der Transplantatreaktion an (26 ± 7 mm Hg), war jedoch unter intensiver antiglaukomatöser Therapie gut regulierbar.Schlußfolgerungen Bei rechtzeitiger Diagnose und Behandlung der Transplantatreaktion ist die funktionelle Rehabilitation sehr gut. Es fand sich kein direkter Zusammenhang zwischen Transplantatreaktion und intraokularer Druckerhöhung. Die intraokulare Druckerhöhung scheint vielmehr mit einem vorbestehenden Glaukom sowie vorbestehenden vorderen Synechien und/oder simultaner Vorderkammerlinsen-Entfernung assoziiert zu sein. Eine sorgfältige Patientenbetreuung nach Keratoplastik spielt eine wesentliche Rolle zur Vorbeugung der Entwicklung einer irreversiblen Transplantateintrübung.

Purpose Endothelial graft rejection and intraocular pressure elevation are the most common causes of graft failure following penetrating keratoplasty (PK). Aim of this study was to evaluate the visual rehabilitation and the development of intraocular pressure during and after graft rejection.Patients and Methods The study included 20 eyes of 20 patients (age 54.7 ± 19.8 years) with endothelial graft rejection, that fullfilled the following inclusion criteria 1) graft rejection was diagnosed and treated in our department; 2) at least one year follow-up after graft rejection; 3) avascular corneal pathology. The mean follow-up was 23 ± 14 months. According to the type of surgical procedure patients were classified in PK only (n=15, one after cataract extraction), PK combined with extracapsular cataract extraction and intraocular lens (IOL) implantation (n=1); PK combined with secondary IOL-implantation or IOL-exchange (n=4). Standardized complete ophthalmological examinations were performed on a regular basis before, during the acute graft rejection und then regularly in a defined examination raster in an out-patient service with cornea specialization.Results The time interval between first symptom of 18 acute diffuse and 2 chronic focal graft rejection and start of treatment was 9 ± 13 days. Best-corrected visual acuity (CVA) was 0.6 ± 0.2 before graft rejection and decreased significantly at the time of diagnosis (0.2 ± 0.2; p=0,001). Six weeks after graft rejection CVA was 0.5 ± 0.2 and remained almost stable until one year after rejection (0.6 ± 0.3) in 16 patients with reversible graft rejection. Only 4 patients (20 %) showed an irreversible graft failure requiring Re-PK. Intraocular pressure (IOP) was not elevated in 75 % of the patients (n=15) and did not need any antiglaucomatous treatment during and after the rejection phase. In 5 eyes (25 %) (3 after PK combined with anterior chamber IOL-explantation and secondary posterior chamber IOL-implantation; 1 with secondary pseudoexfoliation glaucoma and 1 steroidal responder) IOP was elevated during graft rejection (26 ± 7 mm Hg), but was controlled by intensive topical antiglaucomatous treatment.Conclusion Typically, the visual rehabilitation after graft rejection was good if the clinical signs were diagnosed just in time and treated adequately. There is no direct correlation between graft rejection and intraocular pressure elevation. However, the development of intraocular pressure elevation seems to be strongly associated with preexisting glaucoma, preexisting anterior synechiae and/or simultaneous anterior chamber lens implant removal. A careful patient management after PK plays an important role to prevent the development of irreversible graft failure due to graft rejection.

Schlüsselwörter

endotheliale Transplantatreaktion - visuelle Rehabilitation - intraokulare Druckerhöhung - perforierende Keratoplastik

Key words

immunological graft rejection - intraocular pressure - visual rehabilitation - penetrating keratoplasty - nonmechanical trephination

01 Manuskript erstmalig eingereicht am 9. 11. 00 und in der vorliegenden Form angenommen am 22. 2. 01.

02 Mit Unterstützung des BMBF (IZKF Erlangen, Projekt B13).

Literatur

01 Manuskript erstmalig eingereicht am 9. 11. 00 und in der vorliegenden Form angenommen am 22. 2. 01.

02 Mit Unterstützung des BMBF (IZKF Erlangen, Projekt B13).

• 01 Adams  G GW, Stevenson  K E, Kirckness  C M, McG Steele  A D, Rice  N SC. Is raised intraocular pressure a bad prognostic sign in acute corneal graft rejection?.  Eye. 1991;  5 412-419.
• 02 Alldredge  O C, Krachmer  J H. Clinical types of corneal transplant rejection. Their manifestation, frequency, preoperative correlates and treatment.  Arch Ophthalmol. 1981;  99 599-604.
• 03 Boisjoly  M, Bernard  P M, Dubé  I, Laughrea  P A, Bazin  R, Bernier  J. Effect of factors unrelated to tissue matching in corneal transplant endothelial rejection.  Am J Ophthalmol. 1989;  107 647-654.
• 04 Graupner  M, Seitz  B, Langenbucher  A, Martus  P, Blüthner  K, Nguyen  N X, Wenkel  H, Küchle  M. Zwischenergebnisse der prospektiven „Erlanger Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik-Studie” bei 207 Patienten.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000;  217 163-170.
• 05 Hoffmann  F, Pahlitzsch  T. Predisposing factors in corneal graft rejection.  Cornea. 1989;  8 215-219.
• 06 Ing  J, Ing  H H, Nelson  L R, Hodge  D O, Bourne  W M. Ten-year postoperative results of penetrating keratoplasty.  Ophthalmology. 1998;  105 1855-1865.
• 07 Kirckness  C M, Ficker  L A. Risk factors for the development of postkeratoplasty glaucoma.  Cornea. 1992;  11 427-432.
• 08 Küchle  M, Nguyen  N X, Naumann  G OH. Aqueous flare following penetrating keratoplasty and in corneal graft rejection.  Arch Ophthalmol. 1994;  112 354-358.
• 09 Kus  M M, Küchle  M, Langenbucher  A, Seitz  B, Nguyen  X N, Blüthner  K, Martus  P, Wassmuth  R, Naumann  G OH. Design und erste Ergebnisse der „Erlanger Nicht-Hochrisiko-Keratoplastik-Studie”.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998;  313 207-212.
• 10 Naumann  G OH, Sautter  H. Surgical procedures of the cornea. In: Blodi FC, Mackensen G, Neubauer H (Hrsg). Surgical Ophthalmology 1. Springer, Berlin; 1991: S. 433-507.
• 11 Naumann  G OH, Seitz  B, Lang  G K, Langenbucher  A, Kus M M. Excimer Laser 193 nm Trepanation bei der perforierenden Keratoplastik - Bericht über die ersten 70 Patienten.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1993;  203 252-261.
• 12 Naumann  G OH. Corneal transplantation in anterior segment diseases. The Bowman Lecture (Number 56) Part II.  Eye. 1995;  9 395-424.
• 13 Nguyen  X N, Langenbucher  A, Seitz  B, Küchle  M. Häufigkeit und Risikofaktoren der Augeninnendruckerhöhung nach perforierender Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000;  217 77-81.
• 14 Pleyer  U, Weidle  E G, Lisch  W, Steuhl  K P, Möhrle  C, Richter  U, Zierhut  M, Selbmann  H K. Klinische Verlaufsformen immunologischer Transplantatreaktionen nach perforierender Keratoplastik.  Fortschr Ophthalmol. 1990;  87 14-19.
• 15 Pleyer  U. Immunreaktion nach perforierender Keratoplastik - Immunbiologie, Prävention und Therapie.  Ophthalmologe. 1997;  94 933-950.
• 16 Olson  R J, Kaufmann  H E. Prognostic factors of intraocular pressure after aphakic keratoplasty.  Am J Ophthalmol. 1978;  86 510-515.
• 17 Polack  F M. Glaucoma in keratoplasty.  Cornea. 1988;  7 67-70.
• 18 Reinhard  T, Hutmacher  M, Sundmacher  R. Akute und chronische Immunreaktionen nach perforierender Keratopastik mit normalem Immunrisiko.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1997;  210 139-143.
• 19 Schönherr  U, Martus  P, Händel  A, Naumann  G OH. Transplantatreaktion nach Keratoplastik wegen Keratokonus. Häufigkeit und Risikofaktoren.  Ophthalmologe. 1996;  93 227-231.
• 20 Seitz  B, Langenbucher  A, Kus  M M, Küchle  M, Naumann  G OH. Immunologische Transplantatreaktionen nach nichtmechanischer Hornhauttrepanation mit dem Excimerlaser.  Ophthalmologe. 1998;  95 607-618.
• 21 Seitz  B, Langenbucher  A, Kus  M M, Küchle  M, Naumann  G OH. Nonmechanical corneal trephination with the excimer laser improves outcome after penetrating keratoplasty.  Ophthalmology. 1999;  106 1156-1165.
• 22 Sundmacher  R. Immunreaktionen nach Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1977;  171 705-722.
• 23 Thiel  H J, Manthey  K F. Die Häufigkeit von Immunreaktionen nach perforierender Keratoplastik.  Klin Monatsbl Augenheilkd. 1980;  177 274-283.
• 24 Thoft  R A, Gordon  J M, Dohlmann  C H. Glaucoma following keratoplasty.  Trans Am Acad Ophthalmol. 1974;  78 352-365.