Kruro-pedale Rekonstruktionen - was ist Evidenz-basiert?

Die kritische Extremitätenischämie (KE) beschreibt einen Grad der Minderdurchblutung, der für den Extremitätenerhalt eine unmittelbare Gefährdung darstellt. Die Vitalität der beteiligten Strukturen ist in diesem Zustand zwar noch reversibel bedroht, aber sie stehen unmittelbar vor dem irreversiblen Gewebsuntergang. Aufgrund der Tatsache, dass die Muskulatur mit etwa 6 Stunden die geringste ischämische Toleranzzeit von allen beteiligten Geweben aufweist, ist die Zeit bis zur irreversiblen Gewebeschädigung durch diese Zeitspanne charakterisiert [2] [46]. Im Hinblick auf die Akuität der Ischämieentwicklung werden die akute von der akute und chronische Extremtäten-ischämiechronischen Extremtätenischämie unterschieden [31]. Die akute kritische Extremitätenischämie (AKE) beschreibt eine schnell fortschreitende oder aber plötzlich eintretende Verminderung der Extremitätenperfusion, die entweder mit einer Verschlechterung bereits bestehender Ischämiesymptome einhergeht, oder aber durch schlagartiges Einsetzen vorher nicht bestandener Ischämiesymptome gekennzeichnet ist. Das Fortschreiten von Claudicatio zu Ruheschmerz bis zum ischämischen Gewebedefekt (i. e. ulcus arteriosum) kann schrittweise erfolgen und stellt in der Regel den Endpunkt fortschreitender arterieller Verschlussprozesse dar. Eine akute Verschlechterung der Gehleistung von beispielsweise 1 000 m auf 120 m kann zwar die Folge eines akuten Gefäßverschlusses sein, jedoch ist diese Symptomatik mit einer AKE nicht gemeint [32].

Das Bild der chronischen kritischen Extremitätenischämie (CKE) dagegen ist dem Kliniker zwar in der Regel geläufig. Der Versuch, diesen Zustand einheitlich und präzise zu definieren, ist jedoch schwierig. Klinisch handelt es sich um Patienten mit typischem ischämischen Ruheschmerz oder mit einem ischämischen Gewebedefekt. Diese Beschreibung unterscheidet den kritisch bedrohten Patienten eindeutig von dem Klaudikanten - jedoch kann im ersteren Fall durchaus eine schwere Claudicatio-Symptomatik vorliegen. Zu der CKE gehören demnach die Patienten, die sich mit dem klinischen Stadium III und IV nach Fontaine präsentieren [19]. Darüber hinaus muss eine periphere arterielle Veschlusserkrankung (pAVK) nachgewiesen sein, die die Symptomatik ursächlich hervorruft. Die CKE impliziert zudem eine Chronizität in ihrer Entwicklung, wodurch diese heterogene Gruppe von Patienten klar von der AKE abgegrenzt wird [32]. Allgemeine Übereinstimmung herrscht zudem über die erwartete Prognose dieser Patienten, bei denen in der Regel innerhalb von 6 bis 12 Monaten nach Eintreten der Symptomatik - unter der Voraussetzung, eine signifikante Verbesserung der Perfusion bleibt aus - mit einer Amputation der betroffenen Extremität gerechnet werden muss [35] [39]. Bei diesen Patienten liegt in der Regel eine Erniedrigung des Knöchel-DopplerverschlussdruckesKnöchel-Dopplerverschlussdruck auf 50-70 mmHg und eine Erniedrigung des tcpO₂ Wertes auf < 30-50 mmHg vor [20] [48].

Die Prognose von Patienten mit CKE ist schwer abzuschätzen und von verschiedenen Indikatoren abhängig. Der Spontanverlauf ist schwer evaluierbar, weil diese Patienten in aller Regel einer umgehenden Therapie bedürfen und diese den Betroffenen schon aus ethischen Gründen nicht vorenthalten werden kann. In jedem Fall besteht ein erheblicher Unterschied zu Claudicatio-Patienten. So unterscheiden sich die Patienten mit operativer und allein medikamentöser Therapie schon deshalb, weil die medikamentöse Gruppe in der Regel das Endstadium repräsentiert, in dem eine operative Therapie, die in diesem Stadium in aller Regel die Therapie der Wahl darstellt, nicht mehr infrage kommt. Über Patienten mit CKE, die eine Standardtherapie erhalten haben, sind Angaben bezüglich der Prognose möglich. Bereits ein Jahr nach Diagnosestellung und adäquater Therapie leben lediglich 50 % der Patienten noch mit der betroffenen Extremität. Etwa 25 % sind bereits vestorben, 25 % haben eine Majoramputation erlitten. Im Gegensatz zu Patienten im Stadium II nach Fontaine können therapeutische Eingriffe (konserativ, operativ und interventionell) nur einer Minderheit der Patienten mit CKE effektiv helfen; für die Mehrheit dieser Patienten stellt die Diagnose der CKE eine sehr limitierte Prognose in Bezug auf Beinerhalt und Überleben dar. Die Prognose dieser Patienten ist daher in mehrfacher Hinsicht derjenigen von malignen Grunderkrankungen vergleichbar [7] [9] [47].

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