Blasenentleerungsstörungen bei neurologischen Erkrankungen: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Ein besseres Verständnis für die Pathophysiologie neurogen-funktioneller Blasenentleerungsstörungen, die Einführung urodynamischer Untersuchungsmethoden in die klinische Routine sowie eine Bereicherung der therapeutischen Möglichkeiten haben dazu geführt, dass die zweifellos häufigen Blasenstörungen im Rahmen neurologischer Erkrankungen häufiger diagnostiziert, mehr beachtet und behandelt werden. Die Erkenntnis, dass der Detrusorreflex ein Hirnstammreflex ist und seine Integrität die Voraussetzung für eine koordinierte restharnfreie Blasenentleerung darstellt, sowie eine Erweiterung unseres Wissens um Einfluß von Sympathikus und Parasympathikus auf Miktion und Kontinenz, haben sehr wesentlich zum Verstehen der verschiedenen neurogenen Blasen typen beigetragen.

Eine gezielte Anamnese und eine exakte neuro-urologische Untersuchung sind nach wie vor die Voraussetzung, wenn es gilt, neurogene Blasenentleerungsstörungen aufzudecken. Subtile urodynamische Untersuchungsmethoden, heute weitgehend zur Routine geworden, sichern die Diagnose, spezifizieren den Blasentyp und sind somit die Voraussetzung für eine gezielte, der zugrundeliegenden Pathophysiologie gerechtwerdende Therapie. Die Entwicklung neuer Wirkstoffe mit verschiedenen neuro-pharmakologischen Zielpunkten, die Entdeckung des intermittierenden Katheterismus als brauchbares Mittel zur Blasenentleerung, auch auf lange Sicht, sowie die Erkenntnis, dass man durch eine niederdosierte Langzeitchemoprophylaxe rezidivierende Harnwegsinfekte verhindern kann, haben dazu geführt, dass der Trend bei der Behandlung der neurogenen Blasenentleerungsstörung heute überwiegend ein konservativer ist. Nervenausschaltung und Elektrostimulation sowie in letzter Zeit die Entwicklung eines brauchbaren, auf hydraulischer Basis arbeitenden künstlichen Sphinkters haben jedoch auch der operativen Therapie neue Impulse gegeben.

Blasenentleerungsstörungen im Rahmen neurologischer Erkrankungen können sowohl zerebral-spinalen Ursprungs als auch durch eine periphere autonome Neuropathie bedingt sein. Am besten bekannt und am meisten erforscht ist die neurogene Blasenentleerungsstörung bei der Multiplen Sklerose. Auch die zerebral enthemmte Blase des Zerebralsklerotikers oder beim Apoplektiker ist kaum zu übersehen. Bekannt, aber in ihrer Pathophysiologie noch wenig erforscht, sind Blasendysfunktionen beim Parkinsonsyndrom, wobei gerade beim Parkinsonkranken - meist handelt es sich um ältere Personen - die Differenzierung zwischen funktioneller und obstruktiver Ursache geklagter Blasenbeschwerden wichtig ist und therapeutische Konsequenzen nach sich zieht. Die Auswirkungen raumfordernder Prozesse auf Miktion und Kontinenz sind urodynamisch kaum erfaßt, auch hinsichtlich Blasenentleerungsstörungen bei Diskusprolaps sind die Literaturangaben recht unterschiedlich. Treten bei Kindern, insbesondere in Wachstumsschüben, Symptome einer Blasendysfunktion auf, sollte man an die Möglichkeit eines kurzen Filum terminale denken und zumindest ein Röntgen des lumbosakralen Bereiches veranlassen.

Häufige, aber sicher zu wenig beachtete Erkrankungen, die zu funktionellen Störungen des Urogenitaltraktes führen, sind die peripheren Neuropathien des autonomen Systems. Man findet sie bei Stoffwechselleiden und entzündlichen Nervenerkrankungen. Am besten untersucht ist die diabetische Zystopathie, der auch wegen der Häufigkeit des Diabetes mellitus besondere Bedeutung zukommt. Sic ist durch eine gestörte Blasensensibilität und durch eine zunehmende Dekompensation des Detrusors mit Restharn charakterisiert. Storungen der autonomen Funktion muß man auch im Rahmen der urämischen, der hepatisch bedingten und der alkoholbedingten Neuropathie annehmen, jedoch fehlen exakte Zahlen über Häufigkeit, Art und Prognose der Störung. Das gleiche gilt für die Polyradikulitis vom Typ Guillain-Barrè sowie für andere entzündliche Nervenerkrankungen. Das vorhandene Interesse und die vielfaltigen diagnostischen Möglichkeiten lassen annehmen, dass unser Wissen auf diesem Gebiet in den nüchsten Jahren durch weitere Erkenntnisse bereichert werden wird.

Summary

Now that we have a better understanding of the pathophysiology of neurogenic functional disturbed micturition, whereas urodynamic examination methods have been introduced into clinical routine and the scope of therapeutic possibilities has been widened, the definitely frequent bladder function disturbances within the framework of neurologic diseases are diagnosed more often, receive more attention, and are treated more successfully. The realisation that the detrusor reflex is a brain stem reflex and that its integrity is a prerequisite for co-ordinated emptying of the bladder without any residual urine, and the widening of the scope of our knowledge regarding the influence of the sympathetic and parasympathetic nervous system on micturition and continence, have contributed decisively towards our understanding of the various types of neurogenic bladder. Purposeful anamnesis and accurate neuro-urological examination remain the essential prerequisites for identifying neurogenic kinds of disturbed micturition. Subtle urodynamic examination methods, now largely a matter of routine, help to safeguard the diagnosis, and to specify the type of bladder; hence, they are basically important for achieving a therapy which is on-target and which takes the underlying pathophysiology fully into account. The development of new active substances with different neuropharmacological points of attack, the discovery of intermittent catheterism as a useful means to achieve emptying of the bladder, even on a long-term basis, as well as the realization that recurrent infections of the urinary tract can be prevented by means of a low-dosage, long-term chemoprophylaxis - all these factors have contributed towards the present conservative trend in the treatment of neurogenic disturbed micturition. However, new impulses have recently resulted, as far as surgery is concerned, from the interuption of nerve conduction and from electrostimulation, as well as from the recent development of a useful artificial sphincter operating on a hydraulic basis.

Disturbances of micturition occurring as part of neurologic diseases can be either of cerebral spinal origin or caused by peripheral autonomous neuropathy. The neurogenic disturbance of micturition in multiple sclerosis is the most well-known and well-explored disturbance of its kind. Likewise, one can hardly fail to notice the cerebrally ininhibited urinary bladder of patients with cerebral sclerosis or of apoplectic patients. Dysfunction of the bladder in patients suffering from Parkinson's disease are known, but their pathophysiology remains to be explored, the more so since it is very important to differentiate properly between functional and obstructive bladder complaints, especially in these patients, most of whom are of an advanced age, such differentiation resulting in significant therapeutical consequences. The effect of space-occupying processes on micturition and continence have hardly been investigated from the urodynamic point of view; references in literature are also widely divergent as far as disturbed micturition in prolapsed disks is concerned. Whenever children show signs of bladder dysfunction, especially during growth bouts, one should always consider the possibility of a short filum terminale and should, therefore, at least arrange for x-raying the lumbosacral region. The peripheral neuropathies of the autonomous system are frequent diseases which, however, have definitely not been receiving sufficient attention, although they can result in functional disturbances of the urogenital tract. They are seen in metabolic diseases and inflammatory conditions of the nervous system.

Diabetic cystopathy, which is of particular importance in view of the frequent incidence of diabetes mellitus, has been explored more thoroughly than the other diseases mentioned above. This condition ist characterized by a disturbed sensitivity of the bladder and by an increasing decompensation of the detrusor urinae associated with residual urine. Disturbances of the autonomous function must also be assumed within the overall pattern of uremic, hepatic and alcohol-induced neuropathies, but no exact data are available regarding incidence, type and prognosis. The same applies to polyradiculitis of the Guillain-Barré type and to other inflammatory nervous diseases. The general interest evinced, as well as the manifold diagnostic possibilities justify the expectation that our knowledge in this field will be substantially extended in the course of the next few years by further discoveries and research.