Ungewöhnliches Bild eines Insulinoms bei Diabetes mellitus Typ 2 und morbider Adipositas

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Bei einer 63jährigen, krankhaft adipösen Patientin (Größe 1,59 m; Körpergewicht 123 kg; Body-Mass-Index 46,4 kg/m²) zeigte sich im Rahmen des oralen Glucosetoleranztestes ein ausgeprägter Hyperinsulinismus. Die vor 12 Jahren erstmals diagnostizierte diabetische Stoffwechsellage war niedrigen Plasmaglucosespiegein gewichen. Die Patientin litt häufig an Heißhungerattacken. Eine Reduktionskost mit 800 kcal wurde nicht toleriert. Synkopen waren niemals aufgetreten. Seit der Pubertät hatte die Patientin kontinuierlich zugenommen, wobei das Gewicht in den letzten 5 Jahren relativ konstant geblieben war. Aufgrund einer Struma diffusa II° wurde die Patientin seit etwa 5 Jahren mit L-Thyroxin behandelt.

Untersuchungen: Im Rahmen des oralen Glucosetoleranztestes (oGTT, 75 g) hatte sich die basale Insulinkonzentration (146 pmol/l) nach 30 min verzehnfacht (1663 pmol/l). Der Proinsulinwert war im Vergleich zu Gesunden schon basal um das 50fache erhöht (66 pmol/l vs. 1.418 pmol/l). Demgegenüber fiel der Plasmaglucosespiegel von initial 4,3 mmol/l auf 3.8 mmol/l ab. Das Spiral-Computertomogramm des Pankreas zeigte im Bereich des Pankreasschwanzes eine etwa 3 × 2.5 cm große Raumforderung.

Therapie und Verlauf: Bei der Laparotomie konnte ein etwa 4 cm großer Tumor im Bereich des Pankreasschwanzes palpiert werden. Daraufhin erfolgte die Pankreaslinksresektion. Die pathohistologische Untersuchung des Tumors bestätigte den Insulinomverdacht. Während eines erneuten oGTT (6 Monate postoperativ) zeigten sich deutlich verminderte Insulinspiegel im Vergleich zum Ausgangsbefund (präoperativ) sowie eine diabetische Stoffwechsellage.

Folgerung: Im Falle der drastischen Besserung des Diabetes mellitus adipöser Patienten ohne Pharmakotherapie oder Gewichtsreduktion sollte an die Differentialdiagnose »insulinproduzierender Tumor« gedacht werden. Aufgrund der Insulinresistenz im Rahmen der Adipositas können typische Hypoglykämie-Symptome fehlen.

Abstract

History and clinical findings: Marked hyperinsulinism was demonstrated in the course of an oral glucose tolerance test (oGTT) in a 63-year-old woman with severe obesity (height 1.59 m, body weight 123 kg, body-mass index 46.4 kg/m²). The diabetic metabolic State, first diagnosed 12 years ago, had been replaced by a low plasma glucose level: she often had attacks of ravenous hunger. A reducing diet of 800 kcal had not been tolerated. She had not had any syncopes. She had continually gained weight since puberty, but her weight had remained relatively constant for the past 5 years during which she had been treated with L-thyroxine for a diffuse goitre (stage II).

Investigations: In the course of an oGTT (75 g glucose) the basal insulin concentration (146 pmol/l) had risen to 1663 pmol/l at 30 min. The basal proinsulin level was 50 times normal (66 pmol/l vs. 1.418 pmol/l), while the initial plasma glucose level had fallen from 4.3 mmol/l to 3.8 mmol/l. Spiral computed tomography of the pancreas showed a 3 × 2.5 cm mass in the region of the tail of the pancreas.

Treatment and course: At laparoscopy a 4 cm tumor was palpated in the region of the pancreatic tail. Left resection of the pancreas was performed. Histopathological examination of the surgical specimen confirmed an insulinoma. A repeat of oGTT 6 months postoperatively demonstrated a markedly diminished insulin level compared with the preoperative results, as well as a diabetic metabolic State.

Conclusion: In case of dramatic improvement of diabetes mellitus in an obese patient without drug treatment or weight reduction an insulin-producing tumour should be considered in the differential diagnosis. There may be no typical hypoglycaemic symptoms because of insulin resistance associated with the obesity.