Einfluß der Schädelbestrahlung auf die Rezidivrate bei Kindern mit akuter myeloischer Leukämie

Abstract

Study AML-BFM-87 compared prospectively if cranial irradiation could be abandoned by adding two blocks of intensification with high dose ARA-C and VP-16 after consolidation and furthermore, improve prognosis compared to study -83. 210 children were enrolled in study AML-BFM-87 until March 31, 1991. 164 (78%) achieved complete remission. Probabilities for event-free survival (EFS) and event-free interval (EFI) of 5 years were: .45 (SD .04) and .57 (SD .05). In the first 2.5 years of the study irradiation was randomized (n = 31), selected or refused (n = 24). However, during this period irradiation was mandatory in patients with leukocyte count >70 000/mm³, and also in children with initial CNS involvement. Since July 1989 prophylactic cranial irradiation was abandoned. Patients of the group with mandatory irradiation (n = 39) presented with more unfavourable risk parameters than the group of non-irradiated children, who were enrolled in the study after randomisation had been stopped. Nevertheless, results showed in randomized and selected patient groups as well as in the total cohort a longer relapse-free interval (RFI) in irradiated (n = 66) compared to non-irradiated (n = 94) patients (RFI of 5 years: .70, SD .04 vs. .51, SD .07, p<.05). Relapses in non-irradiated children occurred mainly in the bone marrow and less often in the CNS. The increase in relapse rate was seen especially in non-irradiated patients of the low risk group as defined in study AML-BFM-83 (RFI: .40, SD .14 vs. .79, SD .09 with irradiation, p< .01). In the high risk group, however, the differences were not significant. Our results suggest that cranial irradiation is an important part of therapy in childhood AML, and that the good prognosis of the low risk group in study AML-BFM-83 was probably based on the combination of intensive chemotherapy and cranial irradiation.

Zusammenfassung

In der Studie AML-BFM-87 wurde prospektiv geprüft, ob auf die prophylaktische Schädelbestrahlung verzichtet werden kann, wenn zwei Intensivierungsblöcke mit hochdosiertem ARA-C und VP-16 nach Konsolidierung eingefügt werden und ob durch diese Therapiemaßnahme im Vergleich zur Vorgängerstudie AML-BFM-83 die Gesamtprognose verbessert werden kann. Bis zum 31. 3. 1991 wurden 210 Kinder in die Studie AML-BFM-87 aufgenommen. 164 Patienten (78%) erreichten eine Vollremission. Die Wahrscheinlichkeit des ereignisfreien Überlebens (EFS) von 5 Jahren beträgt 0,45, SD 0,04, und des ereignisfreien Intervalls (EFI) 0,57, SD 0,05. In den ersten 2 1/2 Jahren der Studie wurde die Bestrahlung kontrolliert geprüft (n = 31) oder von den Eltern gewählt oder abgelehnt (n = 24). In dieser Zeit wurden Patienten mit initialer Leukozytenzahl > 70 000/mm³ immer bestrahlt, zusätzlich während der gesamten Studiendauer alle Patienten mit initialem ZNS-Befall. Seit Juli 1989 wurde auf die prophylaktische Schädelbestrahlung verzichtet. Die Gruppe der Patienten mit vorgeschriebener Schädelbestrahlung (n = 39) weist gegenüber den Patienten, die keine Schädelbestrahlung nach Beendigung der kontrollierten Prüfung erhalten haben, eine eher ungünstige Selektion von initial prognose-relevanten Faktoren auf. Trotzdem ergibt sich in den genannten Untergruppen der ,randomisierten' und ,gewählten' Patienten und auch in der Gesamtgruppe ein deutlicher Unterschied im rezidivfreien Intervall (RFI) zugunsten der bestrahlten Patienten (RFI von 5 Jahren: 0,70, SD 0,04, n = 66 vs. 0,51, SD 0,07, bei nichtbestrahlten, n = 94 p<0,05). Dieses Ergebnis ist vorwiegend durch eine höhere Rate von systemischen Rezidiven bedingt und weniger durch den Anstieg von isolierten oder kombinierten ZNS-Rezidiven (7 vs. 2 Rezidive).Bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko (Risikogruppe I, entsprechend der Definition der Studie AML-BFM-83) ohne Schädelbestrahlung ist eine erhöhte Rezidivinzidenz auffällig (RFI 0,40, SD 0,14 vs. Risiko I mit Bestrahlung 0,79, SD 0,09, p<0,01), während in der Risikogruppe II keine signifikanten Unterschiede bei bestrahlten und nichtbestrahlten Patienten bestehen. Die Ergebnisse weisen darauf hin, daß die präventive Schädelbestrahlung bei Kindern mit AML ein entscheidendes Therapieelement darstellt. Die gute Prognose der Risikogruppe I in der Studie AML-BFM-83 ist wahrscheinlich auf die Kombination der intensiven Chemotherapie mit Schädelbestrahlung zurückzuführen.