Qualität in der Endoskopie - Untersuchungszahlen, Training und Komplikationen

Unabhängig von der räumlichen, materialtechnischen oder infektions-hygienischen Qualität sind es vor allem die personellen Voraussetzungen, die die Versorgung in einer Endoskopieabteilung bestimmen und die Ergebnisqualität der Prozesse bestimmen.

Es ergeben sich zunehmend mehr Verschiebungen zwischen den rein diagnostischen Verfahren, die direkt an der Schnittstelle z.B. zur Radiologie bewertet werden müssen. Daneben sind es vor allem standardisierte und zunehmend interventionelle Techniken, die zukünftig und häufig in Abstimmung mit dem Chirurgen oder dem Radiologen etabliert und durchgeführt werden. Diese Entwicklung wird in den Endoskopieabteilungen der Krankenhäuser dynamisch zunehmen, während Routineuntersuchungen vor allem in ambulanten Strukturen durchgeführt werden.

Bereits bei den Standardverfahren muss die Frage von Training und Komplikationen immer wieder gestellt und neu beantwortet werden. Schon im Vorlauf einer Untersuchung ist durch professionelles Management der Patienten eine Risikoreduktion zu erreichen. Hier sei nur die zunehmende Zahl von Patienten mit immer neuen und immer mehr gerinnnungshemmenden Medikamenten zu nennen, die bei Nichtbeachtung eine signifikant erhöhte Komplikationsrate induzieren.

Ein weiterer Faktor ist die demographisch bedingte Zunahme endoskopischer Untersuchungen bei alten Patienten und die dadurch bedingten Risiken. Denen muss sich die Ausbildung, Untersuchungsqualität und spezifische Risikoprofilierung widmen. Dies gilt vor allem für das Monitoring bei entsprechender Analgo-Sedierung der Patienten. Grundsätzlich ist die erhöhte Komorbidität und Empfindlichkeit der alten Patienten bei einer Endoskopie zu berücksichtigen (z.B. Herzkreislauferkrankungen, Elektrolytverschiebungen bei Koloskopievorbereitung, angepasste Sedierung und Überwachung während der Endoskopie). Trotzdem sind auch im Alter die aktuellen diagnostischen und interventionellen endoskopischen Verfahren sicher und ohne überaus erhöhte Komplikationsrate durchzuführen.

Für die Koloskopie sind Qualitätsindikatoren wie das Erreichen des Zoekums, die Intubation der IC Klappe oder die komplikationsarme radikale Polypektomie auch quantitativ zu bewerten bzw. zu dokumentieren und als Ausgangskriterium einer durch einen erfahrenen Untersucher überwachten oder selbstständig durchgeführten Untersuchung zu nutzen. Aber es ist sicher genauso darauf hinzuweisen, dass die Anzahl übersehener Polypen sich invers zur Zeit des Koloskoprückzugs verhält (diese sollte 6-7 Minuten bei unauffälligem Kolonbefund nicht unterschreiten). Letztgenanntes Kriterium wird unter dem erheblichen ökonomischen Druck aktueller Untersuchungszahlen oft übersehen.

Nach einer Untersuchung und hier auch bei Zangenentfernung kleiner Polypenknospen sollte zur Vermeidung von Komplikationen bei entsprechenden Risikopatienten (z.B. Bridging bei Einnahme von Gerinnungsmedikamenten) eine entsprechende Empfehlung an den Patienten erfolgen. Grundsätzlich bergen alle endoskopischen Interventionen ein erhöhtes Komplikationspotential, dessen Management neben der persönlichen Untersucherexpertise auch von verfügbaren Materialien und der professionellen Handhabung der Schnittstellen zum z.B. Chirurgen abhängt.

Der in den letzten Jahren zunehmende Shift der diagnostischen ERCP hin zur MRCP ist ungebrochen und wird auf der einen Seite durch verbesserte Kernspintomographen mit aktualisierter Software als auch durch die primäre Komplikation der ERCP mit Induktion einer postinterventionellen Pankreatitis geprägt. Alle bisherigen Studien zur Vermeidung der Komplikation waren im Wesentlichen erfolglos oder zu aufwendig. Grundsätzlich wird somit bei korrekter Indikation zur therapeutischen ERCP die bekannte Komplikationsrate akzeptiert, die Schwelle zur diagnostischen ERCP wird eher steigen.

Zum Thema ERCP und Komplikationen finden Sie in diesem Heft einen Übersichtsbeitrag von Dr. Rexroth, Oberarzt der Medizinischen Klinik am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt am Main.

In der Zukunft wird es eine Konzentration bestimmter diagnostischer, aber vor allem endoskopisch interventioneller Methoden und Techniken in bestimmten Zentren geben, die neben der Geräteinvestition auch die personelle Expertise generieren und erhalten können. Damit wird sich immer mehr eine Trennung zwischen Routineuntersuchungen und spezifischen schwierigen Standardverfahren sowie der Etablierung neuer Techniken in den verschiedenen Versorgungsstrukturen ergeben.