Adultes Debré-de Toni-Fanconi-Syndrom mit Osteomalazie, erworben durch Langzeittherapie einer Psoriasis mit Fumarsäureester - zugleich ein Beitrag zur malazischen Osteoarthropathie

Abstract

We report on a 35-year old woman who had been treated on a long-term basis with the fumaric acid ester Fumaderm. This anti-psoriatic was very successful as far as the skin affection was concerned and its alleged side effects remained unrecognised at first or were misinterpreted. This resulted in an unexpected pattern of a metabolic tubulo-nephrotoxically conditioned osteopathy on the lines of an adult de Toni-Debré-Fanconi syndrome, or a corresponding group of diseases, and associated with osteomalacia. This is the second case of this kind to be reported on in specialist literature, even though it is well known that tubular syndromes are quite frequent with fumarate treatment which however often remain clinically silent unless considerable disturbances of reabsorption result in glucose or phosphate diabetes. In the case under discussion, the cardinal symptoms were initially threefold: a high level of alkaline phosphatase; hypophosphataemia; and a suspicion suggested by scintiscanning, of the presence of costal reconstruction areas, associated with ,,pseudo-rheumatic" complaints, particularly load pain of the ankle joints and forefeet, all of which has now become pathognomonically explainable. These findings were corroborated by an x-ray of an early arthritis of the metatarsophalangeal joints as part of a poromalacial osteoarthropathy which is actually part of the differential diagnosis of chronic arthritides and which in this case had at first been ascribed to the psoriasis. The same applies to the ileosacral joints. It was proven that the changes in the ribs, focally imaged by scintiscan but not by x-ray, represented Looser-Milkman reconstruction areas subjectively classified as ,,intercostal neuralgias", the proof being supplied by the disappearance of the complaints after discontinuation of the fumaric acid ester preparation (Fumaderm, see above). - Other characteristic findings were renal diabetes, hyperuricaemia and micromolecular proteinuria. This case report is intended to extend the experience collected so far in respect of dermatologically and nephrologically toxic symptoms and especially those related to rheumatologically linked psoriasis and to stimulate working out additional precautions when using fumaric acid ester preparations without detracting from their usefulness in treating severe psoriasis and if necessary psoriatic arthropathy.

Zusammenfassung

Wir berichten über eine 35jährige Frau, die wegen ausgedehnter und therapieresistenter Psoriasis mit dem Fumarsäureester Fumaderm^® langzeittherapiert wurde. An der Haut war dies Antipsoriatikum der Erwartung entsprechend sehr erfolgreich, und die sog. Nebenwirkungen blieben zunächst verborgen bzw. wurden nicht richtig gedeutet, schließlich mit dem überraschenden Zustandsbild einer metabolisch tubulo-nephrotoxisch bedingten Osteopathie im Sinne des adulten de Toni-Debré-Fanconi-Syndroms mit Osteomalazie. Es handelt sich in der einschlägigen Literatur um den zweiten derartigen Fall, obwohl die Häufigkeit von tubulären Syndromen unter Fumarat bekannt ist, die aber oft klinisch stumm bleiben, wenn nicht erhebliche Rückresorptionsstörungen zum Glukose- bzw. Phosphat-Diabetes führen. In diesem Fall war zunächst führend die - jetzt für pathognomonisch erklärbare - Trias aus hoher alkalischer Phosphatase, Hypophosphatämie und szintigraphisch naheliegendem Verdacht auf kostale Umbauzonen, bei ,,pseudo-rheumatischen" Beschwerden, insbesondere Belastungsschmerz der Fußgelenke und der Vorfüße. Diesen entsprach röntgenologisch ein früharthritischer Befund an Zehengrundgelenken im Rahmen einer poromalazischen Osteoarthropathie, die als solche in die Differentialdiagnose der chronischen Arthritiden gehört und die hier zunächst der Psoriasis zugeordnet worden war. Entsprechend das gleiche gilt für die lliosakralgelenke; und der Beweis der fokal szintigraphischen, röntgenologisch aber nicht darzustellenden Rippenveränderungen, subjektiv mit ,,Interkostalneuralgien", als Looser-Milkman'sche Umbauzonen wurde durch ihr Verschwinden nach Absetzen des Medikamentes erbracht. - Weitere charakteristische Befunde waren renaler Diabetes, Hypourikämie und mikromolekulare Proteinurie. Diese Kasuistik soll die dermatologischen und nephrologisch toxischen, insbesondere aber die rheumatologisch Psoriasisbezogenen Erfahrungen erweitern und die weitere Erarbeitung entsprechender Vorsichtsmaßnahmen beim Einsatz von Fumarsäureestern anregen, ohne aber dieser an sich erfolgreichen Medikation ihren berechtigten restlichen Platz in der Behandlung der schwergradigen Psoriasis und ggf. der psoriatischen Arthropathie grundsätzlich abzusprechen.