Erforschtes und Unerforschtes in der Rheumaorthopädie*, **

Abstract

Aspects of pathophysiology that are still unclarified as far as rheumatic orthopaedics are concerned, are pointed out on the basis of the problems raised by rheumatoid arthritis and the problems connected with synovectomies. The starting point of the discussion is an abstract model comparing the entirety ofthe lymph organs comprising the concept of the [immune system] and labelIed as "black box", with the manifested structures in the joints, tendon sheaths and bursae. The circulation, or blood flow, is the only Iikely link and transport system of the products of the primary immunological disturbance. Both the selective deposition in the synovial marginal tissues and the nature and type of the circulating complex compounds remain to be explained. Antigens within the joints must be excluded as far as the initial, i.e. the pre-arthritic phase of disease is concerned. Hence, the physician will look for aprecursor disease that is at first extra-articular and anarthritic. The infiltrated synovium becomes immunocompetent only after contamination with the products of the [immune system] and produces squestering Rh factors and antibodies against chondrogenic antigens. Their deposition in the articular connective tissues results in the problem-raising antigen persistence that is responsible for the chronicity of the destructive processes and may have concrete consequences for surgical approach if, for example, it becomes necessary to decide whether the menisci should be preserved or removed.

When deciding on the pros and cons of synovectomy, any special anatomic aspects of vascular flow and lymphatic drainage must be taken into consideration. The possibilities of communication of the synovial medium with the lymphatic organs (e.g., recirculation of lymphocytes) and the effects that may be exerted on the [immune] system, must be scrutinised for clinical relevance. The nosological model with the black box treatment of the lymphatic organs is a plausible interpretation of the idea according to which the synovial structures assurne the rôle of an obligatory "intennediate host" without whom a long-term course associated with generalisation and extra-articular organ involvement could not evolve from the first phase that is restricted to the [immune system]. The attempts at explaining the recurrences after synovectomies must include not only the regeneration of the synovial membrane but also the mechanisms of renewed immune complex deposition and cell invasion depending on a difficult to define activity and triggering of attacks in the systemic core range of the disease. Listing the as yet unknown links reveals that, as far as surgical treatment of rheumatological diseases is concerned, several problems are clinically relevant and should be given priority over projects of purely immunologically oriented research.

Zusammenfassung

Anhand der chronischen Polyarthritis und der mit Synovektomien verbundenen Probleme werden die aus der Sicht der Rheumaorthopädie bestehenden Unklarheiten der Pathophysiologie formuliert. Ausgangspunkt ist ein abstraktes Modell, wobei die im Begriff (Immunsystem) enthaltene Gesamtheit der Lymphorgane als "black box" den Manifestationsstrukturen in den Gelenken, Sehnenscheiden und Bursen gegenübergestellt werden. Als Bindeglied und Transportsystem für die Produkte der primären immunologischen Störung kommen allein die Einrichtungen der Blutzirkulation in Betracht. Zu erklären bleibt sowohl die selektive Ablagerung in den synovialen Ufergeweben, als auch die Natur der zirkulierenden Komplexe. Für die initiale, d. h. für die präarthritische Krankheitsphase sind gelenkinterne Antigene auszuschließen. Es wird daher nach Hinweisen auf eine zunächst extraartikulär ablaufende, anarthritische Vorkrankheit gefragt. Erst nach der Kontamination mit den Produkten des [Immunsystems] wird das infiltrierte Synovium immunkompetent und produziert komplexbildende Rh-Faktoren und Antikörper gegen chondrogene Antigene. Ihre Ablagerung in den artikulären Bindegeweben führt zu der problembildenden Antigenpersistenz als Grundlage für die Chronizität der destruktiven Prozesse und kann konkrete Konsequenzen für das operative Vorgehen haben, wenn z.B. die Entscheidung für die Schonung oder Entfernung des Menisken ansteht.

Für die Rationale der Synovektomie sind anatomische Besonderheiten der Gefäßversorgung und der Lymphdrainage mit in Betracht zu ziehen. Die Möglichkeiten der Kommunikation des synovialen Milieus mit den Lymphorganen (z.B. die Rezirkulation von Lymphozyten) und deren mögliche Auswirkungen auf das (Immunsystem) sind wegen klinischer Relevanz zu überprüfen. Das nosologische Modell mit der black box-Behandlung der Lymphorgane macht die Vorstellung plausibel, wonach den synovialen Strukturen die Rolle als obligater ,,Zwischenwirt" zufällt, ohne den sich aus der ersten - auf das (Immunsystem) beschränkten Phase - ein Langzeitverlauf mit Generalisierung und extraartikulärem Organbefall nicht entwickeln könnte. Die Erklärungsversuche für die Rezidive nach Synovektomien haben nicht nur die Regeneration der Synovialis, sondern auch die Mechanismen der erneuten Immunkomplexablagerung und Zellinvasion in Abhängigkeit von einer nur schwer definierbaren Aktivität und Schubauslösung im systemischen Kernbereich des Leidens einzubeziehen. Die Aufzählung der noch unbekannten Zusammenhänge zeigt, daß im operativen Sektor der Rheumatologie einige Fragestellungen mit klinischer Relevanz vordringlich sind gegenüber den Projekten der rein immunologisch ausgerichteten Forschung.