Titelbild: Patient mit primärer Myelofibrose - Extramedulläre Hämatopoese in Nierenbeckenkelchsystem und Ureteren Fallbericht

Fallbericht

Ein 61 Jahre alter Mann stellte sich mit Müdigkeit, zunehmenden Kopfschmerzen und abdominalen Schmerzen im linken oberen Quadranten im Juni 2002 bei uns vor. Der Patient hatte eine mikrozytäre Anämie (Hämoglobin 11,5 g/dL, mittleres korpuskuläres Volumen 74 fL). Leukozytenzahl und Thrombozytenzahl waren mit 5,6 x 10⁹/L und 285 x 10⁹/L normal. Der periphere Blutausstrich zeigte eine Leukoerythroblastose, eine Poikilozytose, Anisozytose und Riesenthrombozyten. Die Serum-Laktatdehydrogenase war erhöht (2200 U/L), während andere Routineparameter im Serum unauffällig waren (einschließlich Kreatinin mit 0,9 mg/dL). Die Knochenmarkspunktion ergab eine Punctio sicca. Die Knochenmarksbiopsie zeigte eine fortgeschrittene Myelofibrose mit ungewöhnlich stark ausgeprägter Sklerose. Im hypozellulären Knochenmark bestand eine normale Zellverteilung ohne Blastenüberschuss. Der abdominale Ultraschall zeigte eine Hepatosplenomegalie. Es wurde eine symptomatische Therapie begonnen und regelmäßige Wiedervorstellungen wurden vereinbart.

Ein Jahr später war die Anämie unverändert (Hämoglobin 11 g/ dL), aber der Patient beklagte intensive abdominale Schmerzen sowie Schmerzen in der linken Flanke. In der erneuten abdominalen Sonografie zeigten sich nun verdickte proximale Ureteren mit dilatiertem Nierenbecken und verdickter Nierenbeckenwand beidseits wie auch eine leichte Harnwegsobstruktion. Eine abdominale MRT bestätigte die beidseitige Beteiligung der Harnleiter und Nierenbecken.

Im November 2004 stellte sich der Patient mit Dyspnoe vor, als deren Ursache bilaterale Pleuraergüsse diagnostiziert wurden. Eine thorakale CT wie auch die zytologische Analyse der Pleuraflüssigkeit waren unspezifisch. Der Versuch einer Pleurodese mit Doxyzyklin verlief erfolglos. Der Patient wurde daher zur chirurgischen Talkum-Pleurodese mit diagnostischer Pleurektomie und linksseitiger Lungenteilresektion in die Thoraxchirurgie überwiesen. Sowohl Lungen- als auch Pleuragewebe zeigten eine fortgeschrittene Fibrose mit Infiltration von Riesenzellen. Die Zellen waren CD34-, CD68-, CD61+, was somit die extramedulläre Thrombopoese bestätigte. Aufgrund der fortschreitenden Anämie erhielt der Patient wiederholt Erythrozytenkonzentrattransfusionen. Die Hämoglobinwerte konnten mit einer niedrig dosierten Hydroxyharnstofftherapie (500 mg/Tag) bei etwa 10 g/ dL stabilisiert werden.

Im November 2005 fanden wir eine langsam progrediente Harnwegsobstruktion mit diffuser bilateraler Verdickung der Nierenbecken und Harnleiter wie auch eine Protrusion der Harnleiterostien in die Blase (Abb. [1] u. [2]). Serum-Kreatinin und Blut-Harnstoff-Stickstoffwerte waren normal, und der Urinstatus war ebenfalls unauffällig. Der besondere sonografische Befund des urogenitalen Trakts bei bekannter Myelofibrose legte eine extramedulläre Hämatopoese nahe. Wir veranlassten eine transurethrale Teilresektion des Ureterostiums. Ähnlich den Ergebnissen von Lunge und Pleura zeigten sich eine fortgeschrittene Fibrose und Infiltration mit granulopoetischen Vorläuferzellen und CD61+ multinukleäre Riesenzellen (Abb. [3]). Wir interpretierten diesen Befund als Beweis der extramedullären Hämatopoese im Ureter. Eine erneute Knochenmarksbiopsie bestätigte die Myelofibrose. Weder eine JAK2-V617F-Mutation, noch ein bcr-abl-Rearrangement oder eine ETV6-PDGFRB-Fusion konnten nachgewiesen werden. Hydroxyharnstoff wurde auf 1000 mg/die erhöht, und eine Talkum-Pleurodese wurde auf der bisher unbehandelten Seite durchgeführt.

Abb. 1 Ultraschallbilder. Dorsal der Leber, über dem M. psoas ist die normal große rechte Niere im Längsschnitt mit dilatiertem, verdicktem Nierenbecken und verdicktem proximalem Ureter dargestellt (a, b, die Pfeile deuten auf den Ureter). Querschnitt der rechten Niere mit verdicktem Ureter und Nierenbecken (c). Protrusion der Ureterostien in die Blase (d). Diese Bilder sind spezifisch für die parapelvine extramedulläre Hämatopoese.

Fig. 1 Ultrasonografic images. Dorsally to the liver, over the psoas muscle is a longitudinal section of the normal sized right kidney with dilated, thickened pyelon and thickened proximal ureter (a, b, arrows point on the ureter). Cross section of the right kidney with thickened ureter and pelvis (c). Protrusion of the ureter ostia into the bladder (d). These images are diagnostic for parapelvic extramedullary hematopoiesis.

Abb. 2 Sonografisches Panoramabild des oberen Abdomens (a), von links nach rechts: Leber mit Gallenblase, dorsal davon die rechte Niere mit dem infiltrierten Nierenbeckenkelchsystem, dann die Milz und die ähnlich betroffene linke Niere. Korrespondierendes CT nach Kontrastmittelgabe (b).

Fig. 2 Sonografic panoramic image of the upper abdomen (a), from left to right: liver with gall bladder, behind them the right kidney with infiltrated pelvicalyceal system, then the spleen and the similarily affected left kidney. Corresponding computed tomogram after administration of contrast medium (b).

Abb. 3 Die CD61-Färbung zeigte, dass die Riesenzellen im Ureterbiopsat Megakaryozyten entsprachen.

Fig. 3 CD61-staining revealed that the giant cells were megakaryocytes in the ureter specimen.

Im Oktober 2008, 6 Jahre nach der initialen Diagnose der Myelofibrose und 5 Jahre nach der der ersten dokumentierten Manifestation extramedullärer Hämatopoese in Nieren und Pleura, geht es dem Patienten weiterhin relativ gut. Die Pleuraergüsse rezidivierten nicht und die Mitbeteiligung des Urogenitaltraktes führte weder zur Niereninsuffizienz noch zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen.