Freies Endothel des Magna-Krossenstumpfes und Neoreflux/Neoangiogenese

Zusammenfassung

Ziel: Die Existenz eines postoperativ inguinalen Neorefluxes (iNR) bzw. einer Neoangiogense (NA) nach korrekter V.-saphena-magna-Krossektomie wird von vielen anerkannt. Als eine Ursache wird das Endothel des Krossenstumpfes gesehen. Die Frage wird jetzt überprüft, ob es durch eine Reduktion der Menge an freiem Stumpfendothel zu einer Verringerung der Rate an postoperativem iNR/NA kommen kann. Patienten, Methode: In einer prospektiven Studie wurde 65 Beine (55 Patienten) untersucht. In allen Fällen wurde nach korrekter Magna-Krossektomie (Farbduplexkontrolle) der Stumpf bewusst lang gelassen (ca. 2 cm) mit dem Ziel, dass das freie Stumpfendothel nicht nach außen zum Subkutangewebe gerichtet war sondern miteinander verkleben konnte. Nach neun Monaten erfolgte eine erneute Duplexkontrolle mit der Frage, ob sich ein inguinaler Neoreflux entwickelt hatte. Dieses Ergebnis wurde mit anderen Studien zur NA-Protektion verglichen. Ergebnisse: In drei Fällen (5%) konnte ein refluxtragender Venenast mit Ursprung aus der V. femoralis entdeckt werden (Durchmesser 1,0-2,6 mm). Unsere einfache Technik mit Reduktion der Menge an freiem Endothel ergibt eine Rate an postoperativer iNR/NA, die vergleichbar ist mit Literaturdaten (1-14%). Schlussfolgerung: Die Wirksamkeit unserer Technik unterstützt einmal mehr die Hypothese der Neoangiogenese. Dieses kleine Detail in der Operationstechnik mag zudem erklären, warum manche Chirurgen das Phänomen der Neoangiogenese nicht zu sehen scheinen. Wenn sie schon immer ihren Stumpf etwas länger gelassen haben, dann haben sie unbewusst eine Neoangiogenese-Protektion durchgeführt.

Summary

Aim: It is accepted that inguinal neoreflux (iNR) or neoangiogenesis (NA) may occur after correctly performed ligation of the saphenofemoral junction (SFJ). The stump endothelium is considered a possible source. The question is whether reducing the amount of free stump endothelium after operation can prevent the development of iNR/ NA. Patients, methods: In a prospective study 65 legs (55 patients) were examined. After saphenofemoral ligation, the stump was deliberately left long (about 2 cm) so that free endothelium would stick together rather than come into contact with the sub-cutaneous tissue. In all cases postoperative colour duplex imaging proved correct ligation of the SFJ. The patients were invited for follow-up duplex imaging after nine months to determine whether neoreflux had developed. The outcome was compared with other studies of iNR/ NA. Results: A refluxing vein branch in the groin (diameter 1.0-2.6 mm) with connection to the femoral vein was discovered in three legs (5%). This simple technique of reducing the stump endothelium had similar results to other studies that aimed to prevent iNR/ NA published (1-14%). Conclusion: The effectiveness of this technique provided further evidence of the existence of NA. Moreover, this small detail in the operative technique may explain why some surgeons do not seem to see the phenomenon of NA. If they always leave their saphenofemoral stump a little longer, then unwittingly they have carried out a protection against NA.

Résumé

Objectif: L’existence postopératoire d’un néoreflux inguinal (iNR) ou d’une néoangiogenèse (NA) après une crossectomie correcte de la veine saphène interne est reconnue par beaucoup de spécialistes. L’endothélium du moignon de crosse est considéré comme étant une cause possible. La question est de vérifier si une réduction de la quantité d’endothélium libre du moignon permet de réduire le taux de développement postopératoire des iNR/NA. Patients, méthodes: On a examiné lors d´une étude prospective 65 jambes (55 patients). Dans tous les cas, après la crossectomie correcte de la veine saphène interne (contrôlée par sonographie doppler colorimétrique), le moignon est délibérément laissé plus long (env. 2 cm) afin de permettre aux parties libres de se coller entre elles et d´éviter que l’endothélium du moignon libre n’entre en contact avec du tissu sous-cutané,. Après neuf mois, un nouveau contrôle par duplex est réalisé, afin de vérifier si un néoreflux inguinal s’est développé. Ce résultat a été comparé à celui d’autres études sur la protection contre la NA. Résultats: Dans trois cas (5%), une branche veineuse avec reflux, issue de la veine fémorale, a pu être découverte (diamètre 1,0 à 2,6 mm). Notre technique simple, avec réduction de la quantité d’endothélium libre, donne un taux postopératoire de iNR/NA comparable aux données de la littérature (1 à 14%). Conclusion: L’efficacité de notre technique appuie une fois de plus l’hypothèse de la néoangiogenèse. Ce petit détail de la technique chirurgicale pourrait par ailleurs expliquer pourquoi certains chirurgiens ne semblent pas voir le phénomène de la néoangiogenèse. S’ils ont l’habitude de laisser le moignon un peu plus long, ils réalisent sans en être conscient une protection contre la néoangiogenèse.

Schlüsselwörter

Varizenchirurgie - inguinaler Neoreflux - Neoangiogenese

Keywords

Varicose vein surgery - neoreflux - neoangiogenesis

Mots clés

Chirurgie des varices - néoreflux inguinal - néoangiogenèse

• Literatur

• 1 Betz E. Leistungen der Endothelzellen am Beispiel der Atherogenese. Phlebol Proktol 1990; 19: 153-8.
• 2 Bhatti TS, Whitmann B, Harradine K. et al. Causes of re-recurrence after polytetrafluoroethylene patch saphenoplasty for recurrent varicose veins. Br J Surg 2000; 87: 1356-60.
• 3 Bradbury AW, Stonebridge PA, Callam MJ. et al. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction. Br J Surg 1994; 81: 373-5.
• 4 Creton D. Surgery for Recurrent saphenofemoral incompetence using expanded polytetrafluoroethylene patch interposition in front of the femoral vein: Long-term outcome in 119 extremities. Phlebology 2002; 16: 137-41.
• 5 Darke SG. The morphology of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Surg 1992; 5: 512-7.
• 6 Earnshaw JJ, Heather BP. Neovascularisation as a cause of recurrent varicose veins. Scope Phlebol Lymphol 1999; 2: 20-3.
• 7 Fischer R, Linde N, Duff C. et al. Late recurrent saphenofemoral junction reflux after ligation and stripping of the greater saphenous vein. J Vasc Surg 2001; 34: 236-40.
• 8 Fischer R, Chandler JG, De Maeseneer M. et al. The unresolved problem of recurrent saphenofemoral reflux. J Am Coll Surg 2002; 195: 80-94.
• 9 Fischer R, Kluess HG, Frings N. et al. Der aktuelle Stand der Magnakrossen-rezidiv-Forschung. Phlebologie 2003; 32: 54-9
• 10 Frings N, Tran VTP, Nelle A. et al. Krossenrezidiv der V. saphena magna trotz korrekter Krossektomie: Neoangiogenese. Phlebologie 1999; 28: 144-8.
• 11 Frings N, Glowacki P, Nelle A. et al. Prospektive Studie zur Verhinderung der Neoangiogenese nach Magna-Krossektomie. Erste Ergebnisse. Zentralbl Chir 2000; 126: 528-30.
• 12 Frings N, Nelle A, Tran VTP. et al. Unvermeidbares Rezidiv und Neoreflux nach korrekter Vena-saphena-magna-Krossektomie: Neovaskularisation. Phlebologie 2003; 32: 96-100.
• 13 Gibbs PJ, Foy DMA, Darke SG. Reoperation for recurrent saphenofemoral incompetence: a prospective randomised trial using a reflected flap of pectineus fascia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 494-8.
• 14 Glass GM. Neovascularization in recurrence of varices of the great saphenous vein in the groin. Phlebography. Angiology 1988; 39: 577-82.
• 15 Glass GM. Prevention of sapheno-femoral and sapheno-popliteal recurrence of varicose veins bei forming a partition to contain neovascularisation. Phlebology 1998; 13: 3-9.
• 16 Gorny PH, Reinharez D, Hutinel B. et al. Chirurgie post-stripping en ambulatoire: Une étude sur 124 interventions et discussion sur la néogenèse. Phlébologie 1994; 47: 265-72.
• 17 Hach W, Hach-Wunderle V. Das theoretische Verständnis der »Rezidivvarikose nach Operation «. Gefäßchirurgie 1998; 3: 42-6.
• 18 Jones L, Braithwaite BD, Selwyn D. et al. Neovascularisation is the principal cause of varicose vein recurrence: results of a rendomised trial of stripping the long saphenous vein. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12: 442-5.
• 19 Kluess HG, Mulkens P, Gallenkämper G. et al. Die Rezidivvarikose-Einteilung nach Ursachen unter therapeutischen und prophylaktischen Gesichtspunkten. Phlebologie 1995; 24: 73.
• 20 Kluess HG, Gallenkämper G, Mulkens PJM. et al. Die modifizierte Krossektomie der V. saphena magna – farbduplexsonographische Kontrolle nach zweieinhalb Jahren. Vasomed 1997; 4 (Suppl): 5.
• 21 Lefèbvre-Vilardebo M. Le carrefour saphénofémoral: Étude anatomique et concepts de prévention des récidives variqueuses. J Mal Vasc 1991; 16: 355-8.
• 22 Lefèbvre-Vilardebo M, Lemasle P. Post-surgical varicose veins recurrences: Neovascularisation or growth of preexisting lympho-nodal venous network?. Int Angiol 2001; 20 (Suppl I) 299.
• 23 De Maeseneer MG, Ongena KP, Van den Brande F. et al. Duplex ultrasound assessment of neovascularization after sapheno-femoral or sapheno-popliteal junction ligation. Phlebology 1997; 12: 64-8.
• 24 De Maeseneer MG, Giuliani DR, Van Schil PE. et al. Can interposition of a silicone implant after sapheno-femoral ligation prevent recurrent varicose veins?. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24: 445-9.
• 25 Mumme A, Olbrich S, Babera L. et al. Saphenofemorales Leistenrezidiv nach Stripping der Vena saphena magna: technischer Fehler oder Neovaskularisation. Phlebologie 2002; 31: 38-41.
• 26 Netzer CO, Schropp W. Varizenrezidiv nach korrekter operativer Behandlung. In: Netzer CO, Kleine MW. (Hrsg). Phlebologische Therapie – Möglichkeiten und Grenzen unter Berücksichtigung kostendämpfender Maßnahmen. Stuttgart: Schattauer; 1988: 12-23
• 27 Nyamekye I, Shephard NA, Davies B. et al. Clinicopathogical evidence that neovascularisation is a cause of recurrent varicose veins. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 15: 412-5.
• 28 Perrin MR, Guex JJ, Ruckley CV. et al. Recurrent varices after surgery (REVAS), a consensus document. Cardiovasc Surg 2000; 8: 233-45.
• 29 Starnes HF, Vallance R, Hamiltion DN. Recurrent varicose veins: a radiological approach to investigation. Clin Radiol 1984; 35: 95-9.
• 30 Tong Y, Royle J. Recurrent varicose veins following high ligation of long saphenous vein: a duplex ultrasound study. Cardiovasc Surg 1995; 3: 485-7.
• 31 Turton EP, Scott DJ, Richards SP. et al. Duplexderived evidence of reflux after varicose vein surgery: neoreflux or neovascularisation?. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17: 230-3.
• 32 Viani MP, Poggi RV, Pinto A. et al. Re-exploration of the saphenofemoral junction in the treatment of recurrent varicose veins. Int Surg 1996; 81: 382-4.
• 33 Witzenbichler B, Asahara T, Murohara T. et al. Vascular endothelial growth factor-C (VEGF-C/VEGF-2) promotes angiogenesis in the setting of tissue ischemia. Am J Pathol 1998; 153: 381-94.