HbA_1c-Messung in Deutschland: Ist die Qualität ausreichend für Verlaufskontrolle und Diagnose?

Zusammenfassung

Die Bestimmung des HbA_1c-Werts stellt eine wesentliche Labormessgröße zur Verlaufskontrolle und Therapieentscheidung bei Patienten mit Diabetes dar. Bereits aus der Verwendung des HbA_1c-Werts für die Verlaufskontrolle sind hohe Anforderungen an die Messqualität der Messgröße ableitbar. Der Einsatz für die Diagnostik erfordert noch expliziter eine hohe analytische Richtigkeit und Präzision. Der HbA_1c ist eine der Messgrößen in der Laboratoriumsmedizin, die nach den Richtlinien der Bundesärztekammer (Rili-BÄK) in der externen Qualitätskontrolle am Referenzmethodenwert bewertet werden können. Die seit vielen Jahren zulässige Abweichung von ± 18 % in Ringversuchen (RV) und von ± 10 % bei der internen Qualitätskontrolle konnte de facto von praktisch allen verschiedenen Anbietern und Methoden erfüllt werden. Allerdings führen diese weiten Grenzen für die zulässige Abweichung sowie der in der Vergangenheit übliche Einsatz von nicht für alle Systeme geeignetem Ringversuchsmaterial dazu, dass in der HbA_1c-Analytik fehlerhafte Messwerte bzw. fehlkalibrierte Analysegeräte in Deutschland vom Anwender nur schwer identifiziert werden können. Mit der Einführung von unprozessiertem EDTA-Frischblut hat sich die Situation geändert. Dieses Ringversuchsmaterial kommt Patientenblut so nahe wie möglich. Artifizielle Matrixeffekte werden dadurch weitgehend vermieden. Im Sinne einer hohen Transparenz sollten auch in Deutschland die POCT-Systeme für die HbA_1c-Messung an RV teilnehmen und alle Daten öffentlich gemacht werden. Es besteht zudem die Zielsetzung einer Angleichung der Maßgaben zu Qualitätskriterien an internationale Vorgaben. In diesem Positionspapier wird die Notwendigkeit einer Einengung der Akzeptanzgrenzen für die interne (auf ± 3 %) und externe (auf ± 8 %) Qualitätskontrolle von HbA_1c in der Rili-BÄK dargelegt. Eine höhere Qualität bei den HbA_1c-Messungen sollte dazu führen, dass bei weniger Patienten eine Fehldiagnose eines Diabetes erfolgt und möglicherweise falsche, zum Teil gefährliche Schlüsse für die Therapie erfolgen. Das technisch Machbare und Marktüberlegungen dürfen gegenüber medizinischen Anforderungen keine Rolle spielen. Angeregt wird eine Verbesserung der Kommunikation aller Beteiligten durch Etablierung eines „Round Table HbA_1c“. Im gleichen Sinne sollte eine stärkere Einbindung der internationalen und europäischen Fachgesellschaften in den Bereichen Diabetologie (ADA/EASD) und Klinische Chemie (IFCC) in das Thema HbA_1c-Messung erfolgen.

Abstract

Measurement of the HbA_1c value represents an essential laboratory measure for the follow-up and therapy decision in patients with diabetes. High demands on the measurement quality of the measured variable can already be derived from the use of the HbA_1c value for them. The use for diagnostic purposes requires even more for the monitoring explicit high analytical accuracy and precision. The HbA_1c is one of the parameters in laboratory medicine that can be evaluated according to the guidelines of the German Medical Association (Rili-BAEK) in external quality control using the reference method value. The allowed deviation of ± 18 % in external quality assessment (EQA) schemes and ± 10 % in internal quality control has been ultimately met by virtually all the different manufacturers and methods. However, these broad limits for permissible deviations and the previously frequent/common use of EQA scheme materials that are not equally suitable for all systems, resulted in the fact that in HbA_1c analytics inaccurately measured values or incorrectly calibrated devices are difficult to identify in Germany. With the implementation of unprocessed fresh EDTA blood, the situation has changed. This inter-laboratory material resembles patient blood as possible. Artificial matrix effects are thereby largely avoided. In the interests of high transparency, the POCT systems for HbA_1c measurement in Germany should also participate in EQA scheme and all data should be made public. There is also the objective of aligning the requirements for quality criteria with international standards. This position paper outlines the need to narrow the acceptance limits for HbA_1cʼs internal (to ± 3 %) and external (to ± 8 %) quality controls in Rili-BAEK. Higher quality in HbA_1cmeasurements should avoid misdiagnosis of diabetes as well as potentially wrong and partially dangerous therapeutic consequences. What is technically feasible and market considerations must not play a role against medical requirements. In this context, an improvement in the communication of all participants by establishing a “Round Table HbA_1c” is encouraged. Similarly, the involvement of the International and European medical associations in the field of diabetology (ADA/EASD) and clinical chemistry (IFCC) in the topic of HbA_1c measurement should be strengthened.

Schlüsselwörter

HbA_1c - Qualitätskontrolle - Ringversuche - Probenmaterial

Key words

HbA_1c - quality control - EQA scheme - sample material

• Literatur

• 1 Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 328: 1676-1685
• 2 Holman R. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed non-insulin dependent diabetes followed for three years. BMJ 1995; 310: 83-88
• 3 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865
• 4 American Diabetes Association. Standards ofMedical Care in Diabetes – 2013. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl. 01) S11-S66
• 5 John WG. Use of HbA_1c in the diagnosis of diabetes mellitus in the UK. The implementation of World Health Organization guidance 2011. Diabet Med 2012; 29: 1350-1357
• 6 Nauck M, Petersmann A, Müller-Wieland D. et al. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus. Diabetologie und Stoffwechsel 2017; 12 (Suppl. 02) S94-S100
• 7 Kowall B, Rathmann W. HbA_1c for diagnosis of type 2 diabetes. Is there an optimal cut point to assess high risk of diabetes complications, and how well does the 6.5% cutoff perform?. Diabetes Metab Syndr Obes 2013; 6: 477-491
• 8 Kowall B, Rathmann W, Landgraf R. Is HbA_1c a valid and feasible tool for the diagnosis of diabetes?. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93: 314-316
• 9 Landgraf R, Kowall B, Rathmann W. HbA_1c – ein Alleskönner?. Der Diabetologe 2011; 7: 335-346
• 10 Hanas R, John G. 2010 consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c measurement. Clin Chem 2010; 56: 1362-1364
• 11 Bundesärztekammer. Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111: A1583-A1618
• 12 Kaiser P, Spannagl M, van Campenhout C. et al. HbA_1c: EQA in Germany, Belgium and the Netherlands using fresh whole blood samples with target values assigned with the IFCC reference system. Clin Chem Lab Med 2016; 54: 1769-1775
• 13 Kaiser P, Peetz D, Spannagl M. Qualitätssicherung in der Diabetologie: HbA_1c-Ringversuche – etabliert mit kommutablem Probenmaterial. Diabetologe 2016; 12: 1-4
• 14 Rathmann W, Kowall B, Tamayo T. et al. Hemoglobin A1c and glucose criteria identify different subjects as having type 2 diabetes in middle-aged and older populations: the KORA S4 / F4 Study. Ann Med 2012; 44: 170-177
• 15 Roth J, Muller N, Lehmann T. et al. Comparison of HbA_1c Measurements using 3 Methods in 75 Patients Referred to One Outpatient Department. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2017; DOI: 10.1055/s-0043-110053.
• 16 Müller-Wieland D, Petermann A, Nauck M. et al. Definition, Klassifikation und Diagnostik des Diabetes mellitus (DDG Praxisempfehlung). Diabetologie 2016; 11: S78-S81
• 17 Köbberling J, Kerlin A, Creutzfeldt W. The reproducibility of the oral glucose tolerance test over long (5 years) and short periods (1 week). Klin.Wochenschr 1988; 58: 527-530
• 18 Balion CM, Raina PS, Gerstein HC. et al. Reproducibility of impaired glucose tolerance (IGT) and impaired fasting glucose (IFG) classification: a systematic review. Clin Chem Lab Med 2007; 45: 1180-1185
• 19 Dagogo-Jack S. Pitfalls in the use of HbA_1c as a diagnostic test: the ethnic conundrum. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 589-595
• 20 Harada K, Sumida K, Yamaguchi Y. et al. Relationship between the accuracy of glycemic markers and the chronic kidney disease stage in patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Nephrol 2014; 82: 107-114
• 21 Chen HS, Wu TE, Lin HD. et al. Hemoglobin A(1c) and fructosamine for assessing glycemic control in diabetic patients with CKD stages 3 and 4. Am J Kidney Dis 2010; 55: 867-874
• 22 Heinemann L, Deiss D, Siegmund T. et al. Glukosemessung und -kontrolle bei Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes (DDG Praxisempfehlung). Diabetologie und Stoffwechsel 2017; 12 (Suppl. 02) S242-S262
• 23 Cohen RM, Franco RS, Khera PK. et al. Red cell life span heterogeneity in hematologically normal people is sufficient to alter HbA_1c . Blood 2008; 112: 4284-4291
• 24 Sayinalp S, Sozen T, Usman A. et al. Investigation of the effect of poorly controlled diabetes mellitus on erythrocyte life. J Diabetes Complications 1995; 9: 190-193
• 25 Andreis E, Appel M, Küllmer KA. Kalibrierung von Messsystemen zur Blutzuckerselbstkontrolle. Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2013; 22: 149-155
• 26 Mosca A, Weykamp C. Feasibility of an EQAS for HbA_1c in Italy using fresh blood samples. Clin Chem Lab Med 2014; 52: e151-e153
• 27 Lenters-Westra E, Slingerland RJ. Three of 7 hemoglobin A1c point-of-care instruments do not meet generally accepted analytical performance criteria. Clin Chem 2014; 60: 1062-1072
• 28 Hirst JA, McLellan JH, Price CP. et al. Performance of point-of-care HbA_1c test devices: implications for use in clinical practice – a systematic review and meta-analysis. Clin Chem Lab Med 2017; 55: 167-180