Das diabetische Fußsyndrom und seine sektorübergreifende und interdisziplinäre Versorgung - das Modul „Prävention und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen” der Versorgungsleitlinie Diabetes

Zusammenfassung

Das diabetische Fußsyndrom hat spätestens mit Veröffentlichung der Neuauflage der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 seinen Platz im deutschen Gesundheitssystem gefunden. Entsprechend der Vorgabe des Teilkapitels „Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen” wird die in der Primärarztversorgung wichtige Risikostratifizierung und Führung des noch läsionsfreien Patienten sowie der multidisziplinäre Therapieansatz im Verletzungsfall erläutert. Das diabetische Fußsyndrom hat aufgrund seiner Komplexität Beispielcharakter für mögliche integrierte Versorgungsmodelle (shared care).

Abstract

With the publication of the update of the National Disease Management Guidelines (German DM-CPG Program), the diabetic foot syndrome has redefined its position in the German healthcare system. Based on the contents of the chapter “strategies for prevention and treatment of diabetic foot complications” this text describes risk stratification and management of the ulcerfree patient in primary care as well as multidisciplinary care in case of ulceration. Due to its complexity, the diabetic foot syndrome is an ideal topic for the implementation of shared-care models.

Schlüsselwörter

Diabetisches Fußsyndrom - Prävention - integrierte Versorgung - shared care - Amputationen

Key words

Diabetic foot disease - prevention - integrated health care delivery - shared care - amputation

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1 gleichwertige Erstautoren

Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen
Eine für Hausärzte adaptierte Kurzversion aus dem Kapitel 11 der „Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2”

Autor: Til Uebel, Universität Heidelberg/-Medizinische Klinik und Poliklinik Sektion Allgemeinmedizin u. Versorgungsforschung

Kontakt: eMail: [e-mail]

Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen

Tab. 1 Einstufung von Leitlinienempfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation) der nationalen Versorgungsleitlinien

Empfehlungsgrad	Beschreibung	Symbol
A	starke Empfehlung	⇑⇑
B	Empfehlung	⇑
C	Empfehlung offen	⇔
Die in der NVL Typ-2-Diabetes - Präventions- und Behandlungsstrategien von Fußkomplikationen - verwendeten Empfehlungsgrade orientieren sich, wie im aktuellen Methoden-Report zum Programm für Nationale-Versorgungs-Leitlinien beschrieben, an der Einteilung nach GRADE. Anders als z. B. die Empfehlungen der DEGAM berücksichtigen Empfehlungsgrade neben der zugrunde liegenden Evidenz, z. B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag . Im Text wird daher konsequent „muss” oder „darf nicht” für den Empfehlungsgrad „A”, „soll” oder „sollte nicht” für den Grad „B” und „kann” oder „kann nicht” für „C” verwandt.

Definition

Unter dem Begriff des diabetischen Fußsyndroms werden verschiedene Krankheitsbilder zusammengefasst, die durch unterschiedliche Ätiologie und Pathomechanismen gekennzeichnet sind. Allen gemeinsam ist, dass Läsionen am Fuß des Patienten mit Diabetes mellitus zu Komplikationen führen können, die bei verzögerter oder ineffektiver Behandlung die Amputation der gesamten Extremität zur Folge haben können.

Risikofaktoren

Fußläsionen sind bei Diabetikern das Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens. Hauptrisikofaktoren für Diabetes-assoziierte Ulzerationen und schließlich Extremitätenamputationen sind: Diabetes (Dauer, Verlauf, schlechte Stoffwechsel-Einstellung), Neuropathie (sensorisch, motorisch, autonom), arterielle Verschlusskrankheit (paVk) und deren Folgeerkrankungen (z. B. Niereninsuffizienz, Schlaganfall) sowie das Alter des Patienten.

Weitere Risikofaktoren für das Entstehen von Fußläsionen sind neben den auf Seite 11, Rückseite des Dokumentationsbogen, („Kriterien für eine höhere Risikobewertung”) genannten, insbesondere psychosoziale, wie Suchtkrankheiten - z. B. Rauchen und Alkoholismus -, fehlende Krankheitseinsicht oder Armut.

Allgemeine Behandlungsstrategie

Die allgemeine Behandlungsstrategie (⇑) umfasst Maßnahmen der Selbstuntersuchung des Patienten, der regelmäßigen ärztlichen Untersuchung, der Risikoklassifizierung, der Schulung sowie der Prävention.

Vorbeugende Maßnahmen (⇑):tägliche Reinigung mit lauwarmem Wasser, Einreiben mit Feuchtigkeitscreme, sachgerechte stumpfe Nagelpflege, Beseitigung von Schwielen und Versorgung mit geeignetem Schuhwerk.

Anhand der erhobenen Befunde sollen die Patienten gemäß des angeführten Schemas Risikoklassen zugeordnet werden (⇑⇑) [Tab. 2].

Tab. 2 Risikoklassifizierungssystem der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) für das Auftreten von Fußläsionen

Kategorie	Befunde	Untersuchungen	Risikoeinstufung
0	keine sensorische Neuropathie	1×jährlich	niedriges Risiko
1	sensorische Neuropathie	1×alle 6 Monate	erhöhtes Risiko
2	sensorische Neuropathie und Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und/oder Fußdeformitäten	1×alle 3 Monate
3	früheres Ulkus	1×alle 1 bis 3 Monate	hohes Risiko

Die Intervalle der Kontrolluntersuchungen, ggf. erforderliche weiterführende Diagnostik und spezielle Präventionsmaßnahmen richten sich nach dem individuellen Risiko.

Untersuchung

Mindestens einmal jährlich Erhebung der Anamnese (⇑). Die klinische Untersuchung der Beine und Füße erfolgt beidseits und seitenvergleichend (⇑⇑); Hauptaufgabe der Untersuchung ist die Erfassung des peripheren Pulsstatus und die Untersuchung der Berührungssensibilität mittels 10 g Monofilament oder alternativ des Vibrationsempfindens mit dem Stimmgabeltest. (⇑) Temperaturunterschiede der Extremitäten, Hautturgor und Schweißbildung sollten ebenfalls erfasst werden. Bei der Inspektion sollte der Hautstatus (Integrität, trophische Störungen, Farbe) erfasst werden. Orientierend sollten bei der Untersuchung die Muskelfunktion und die Gelenkfunktion erfasst werden. (⇑) Nach Hyperkeratosen, Nagelerkrankungen und Fußdeformitäten sollte gesucht werden. (⇑) Die Befunderhebung sollte dokumentiert werden. (⇑)

Akute Veränderungen an Haut, Weichteilen oder Gelenken mit oder ohne Trauma sind hinweisend für eine schwere Komplikation. Daher soll in solchen Fällen eine Infektion oder eine diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP) ausgeschlossen werden. Hinweisend auf eine Infektion ist das Vorliegen einer Hautläsion (Eintrittspforte), nach der gesucht werden muss. (⇑⇑) Bei Verdacht auf eine diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP, vergl. Infokasten, sowie Kasten 4) muss umgehend eine Immobilisierung und weiterführende Diagnostik veranlasst werden. (⇑⇑)

Verdachtsmomente für eine DNOAP sind:
(schmerzlose) Rötung, Schwellung, Überwärmung, evtl. Deformität.
Bei Verdacht auf eine diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP) muss umgehend eine Vorstellung in einer spezialisierten Einrichtung erfolgen, die im Umgang mit einer DNOAP vertraut ist. (⇑⇑) Patienten mit DNOAP sollten dauerhaft durch eine spezialisierte ambulante Fußbehandlungseinrichtung nachbetreut werden.(⇑)

Infokasten Diabetische Neuro-Arthro-Osteopathie.

Apparative Diagnostik

Als orientierende Untersuchung zur Feststellung des Gefäßzustandes soll der Knöchel-Arm-Index (ABI, „Ankle-Brachial-Index”) gemessen werden (⇑). Pathologische Werte (<0,9 oder > 1,3) und der klinische Verdacht auf Erkrankungen des Gefäßsystems bzw. Progression einer Gefäßerkrankung indiziert eine weiterführende Abklärung.

Zur Feststellung von Ausmaß und Verteilungsmuster der paVk sollte als Erstuntersuchung die Duplexsonografie durchgeführt werden. Bei Verfügbarkeit kann eine Duplexsonografie auch der Unterschenkelarterien durchgeführt werden. Bei nicht aussagekräftigem Befund sollte gemäß dem NVL-Algorithmus, (vergl www.leitlinien.de/versorgungsleitlinien) verfahren werden. Hierzu kommen die kontrastmittelverstärkte MR-Angiografie (MRA) und die intraarterielle digitale Subtraktionsangiografie (DSA) in Betracht. (⇑)

Therapie

Eine vollständige Entlastung jeder Läsion muss gewährleistet werden. (⇑⇑) Dabei kommen zum Einsatz die Verordnung und Anwendung von protektivem Schuhwerk (z. B. Entlastungsschuhe, Interimsschuhe, ggf. mit Diabetes-adaptierter Fußbettung (DAF) und orthopädischen Zurichtungen), oder Vollkontakt-Gips (Total-Contact-Cast), oder konfektionierten bzw. maßgefertigten Orthesen, ggf. unterstützt durch Gehstützen, Rollstuhl oder durch initiale Bettruhe. Primär muss beim diabetischen Fußulkus ein Débridement avitaler Gewebeanteile erfolgen. Vorhandene Taschenbildungen und Unterminierungen sollen entfernt werden. (⇑⇑)

Außer bei Vorliegen einer trockenen Nekrose sollte eine lokale Wundbehandlung durchgeführt werden. Die Wundoberfläche ist bei jedem Verbandswechsel zu reinigen. (⇑) Die Auswahl der Wundauflage sollte im individuellen Fall anhand des vorliegenden Wundheilungsstadiums, der Exsudatmenge, dem Vorliegen oder Fehlen von Infektionszeichen, dem Vorliegen eines regelhaften oder pathologischen Heilungsverlaufes sowie anhand von Kosten-Effektivitäts-Kriterien getroffen werden. (⇑)

Eine klinisch nicht infizierte Wunde sollte nicht mit Antibiotika behandelt werden. (⇑) Bei Patienten mit milden Infektionen (vergl. [Tab. 3]) sollte eine Antibiotikabehandlung unter Berücksichtigung individueller Risiken erwogen werden. (⇑) Bei Patienten mit moderater oder schwerer Infektion soll eine Antibiotikabehandlung erfolgen. Bei Verdacht auf eine schwere Infektion soll die Antibiotikabehandlung intravenös begonnen werden. (⇑⇑) Bei konservativ nicht zur Abheilung zu bringenden Ulzera wird der Einsatz plastisch-rekonstruktiver Verfahren erwogen. (⇑)

Tab. 3 Klinische Klassifikation der Fußinfektionen (modifiziert)

Klinische Manifestierung der Infektion	Infektions schwere
Wunde ohne Eiterung oder Anzeichen von Entzündung	nicht infiziert
Vorhandensein von ≥2 Entzündungszeichen (Eiterung, Rötung, (Druck-) Schmerz, Überwärmung, oder Verhärtung), aber jedes Entzündungszeichen ≤2 cm um das Ulkus, Infektion ist auf die Haut oder das oberflächliche subkutane Gewebe beschränkt; keine anderen örtlichen Komplikationen oder systemische Erkrankung.	leicht
Infektion (wie oben) bei einem Patienten, der systemisch gesund und Stoffwechselstabil ist, aber ≥1 der folgenden Charakteristiken aufweist: Entzündungszeichen erstrecken sich >2 cm um das Ulkus, Lymphangitis, Ausbreitung unter die oberflächliche Faszie, Abszess im tiefen Gewebe, Gangrän, und Betroffensein von Muskel, Sehne, Gelenk oder Knochen.	moderat
Infektion bei einem Patienten mit systemischen Infektionszeichen oder instabilem Kreislauf (z. B. Fieber, Schüttelfrost, Tachykardie, Hypotonie, Verwirrtheit, Erbrechen, Leukozytose, Azidose, schwere Hyperglykämie, oder Azotämie).	schwer

Die Weiterbehandlung nach klinischer Ausheilung eines diabetischen Ulcus umfasst die Behandlung der paVk, dabei soll eine Revaskularisation bei Vorliegen einer diagnostisch gesicherten arteriellen Durchblutungsstörung durchgeführt werden. Das Stadium der paVk sowie individuelle Risiken und persönliche Präferenzen des Patienten sind zu berücksichtigen. (⇑⇑) Rehabilitationsmaßnahmen können bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Rahmen einer Anschlussrehabilitation („AHB”) für die Sicherung des Übergangs von der akutstationären über die rehabilitative Behandlung hin zu Betreuung im ambulanten Bereich sinnvoll sein. Physikalische Therapie im Sinne eines Gehtrainings sollte bei angioneuropathischem diabetischen Fuß mit Ulcera nicht bzw. nur mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden, da das wichtigste Therapieprinzip die Entlastung des Fußes ist. (⇑)

Amputationen können durch die konsequente Anwendung von Maßnahmen der Basistherapie und insbesondere durch die Prophylaxe und adäquate Therapie von Infektionen vermieden werden. Vor Amputation sollten plastisch rekonstruktive Maßnahmen erwogen werden, die einen Erhalt der betroffenen Extremität ermöglichen. (⇑) Vor einer Amputation soll der Gefäßstatus der betreffenden Extremität abgeklärt werden. (⇑⇑) Amputationen sind nicht als primäre Behandlungsmaßnahmen bei schlecht heilenden Ulcera in Betracht zu ziehen. (⇑⇑)

Versorgungsmanagement und Schnittstellen

Aufgrund der komplexen Zusammenhänge der Entstehung, der Therapie und der Prävention von Fußkomplikationen bei Diabetikern erscheint die Notwendigkeit einer Teambetreuung sinnvoll. Entscheidend für den Erfolg eines Systems der verteilten Versorgung und geteilten Verantwortung (shared care), ist die erfolgreiche Kommunikation und die Umsetzung von Prozessplänen.

Die regelmäßige Fußkontrolle mit Wiedereinbestellung (Recallsystem) soll durch den behandelnden Primärarzt sichergestellt werden. (⇑⇑) Bei Vorliegen von akuten, unkomplizierten Fußläsionen (Wagner-Armstrong-Stadien 1 A/B und 2 A) kann bei Patienten ohne klassische Risikofaktoren (traumatische Verletzung) die Vorstellung in einem ambulanten spezialisierten Zentrum erwogen werden. (⇔) Bei Patienten mit Neuropathie oder Fußdeformitäten sollte die Vorstellung in einem ambulanten spezialisierten Zentrum sichergestellt werden. (⇑) Die Behandler sollten gemeinsam eine engmaschige Wundbehandlung und Befundkontrolle organisieren. Nach Abheilung der Läsion erfolgt die Weiterbetreuung wie zuvor beschrieben. (⇑) Bei Vorliegen akuter, komplexer Fußläsionen (Wagner-Stadien 2 bis 5 und/oder Armstrong Grade B/C/D) sollte die Vorstellung in einem spezialisierten Zentrum mit angeschlossener stationärer Versorgungsmöglichkeit erfolgen. (⇑) Bereits während der stationären Behandlung sollte in enger Kooperation mit dem Primärarzt die Weiterbetreuung durch eine spezialisierte ambulante Fußbehandlungseinrichtung und/oder eine spezialisierte Rehabilitationseinrichtung individuell festgelegt werden. (⇑) Patienten mit DNOAP sollten dauerhaft durch eine spezialisierte ambulante Fußbehandlungseinrichtung nachbetreut werden. (⇑)

Original-Literatur und Langtexte mit Quellenangaben finden sich auf der Webseite der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus: www.leitlinien.de/versorgungsleitlinien. Auf dieser und der folgenden Seite findet sich eine Kopiervorlage zum freien Gebrauch für ZFA-Leser, die eine praxisnahe und relevante Dokumentation erleichtert.

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