Persönlicher Kommentar zu bildgebenden Verfahren in der Diagnostik des Pankreaskarzinoms

Zusammenfassung

Die Arbeit mit Ultraschall und anderen bildgebenden Verfahren ist der eines Detektivs sehr ähnlich. Man muss den entstandenen Schaden ermitteln, den Schuldigen finden und dafür sorgen, dass er oder sie der gerechten Bestrafung zugeführt wird. Allerdings läuft dies in der medizinischen Welt unter anderen Bezeichnungen: Feststellung der Diagnose und des Stadiums. Letzteres umfasst die Untersuchung des Primärtumors und eventueller Metastasen.

Für die Stadieneinteilung erscheint der endoskopische Ultraschall dem CT gleichwertig zu sein, jedenfalls im Bezug auf die lokale Tumorausbreitung und Lymphknoten in der Nähe des Pankreastumors [1]. Die Sensitivität wird mit 80 – 90 % angegeben, die Spezifität etwas niedriger. Die Abdomen-Sonografie ist der CT unterlegen, mit Sensitivitäts- und Spezifitätsraten unter 80 % [2] [3]. Die PET-CT hat unterschiedliche Ergebnisse bei der Charakterisierung solider Pankreasveränderungen erbracht, wobei neuere Berichte Sensitivitätsraten von fast 90 % beschreiben [4]. Der PET-CT wird von manchen das Potenzial eines umfassenden bildgebenden Verfahrens zugeschrieben, was die Feststellung und Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms anbetrifft. Die MRT ist möglicherweise der CT ebenbürtig [5] [6], wird aber gegenwärtig von vielen als Methoden zur Problemlösung bei Patienten mit unklaren CT-Befunden eingesetzt.

In der Onkoradiologie, welche die Bildgebung bei onkologischen Patienten umfasst, wäre die Verlaufsuntersuchung während und nach Chemotherapie ein weiterer wichtiger Bestandteil. Dies stellt einen wichtigen und sehr zeitaufwendigen Teil der Arbeit einer jeden radiologischen Abteilung dar, die mit Onkologen zusammenarbeitet. Um die Veränderung der Tumorgröße aufgrund der Therapie festzustellen, wird häufig das RECIST-Schema (Response Evaluation Criteria In Solid Tumour) angewendet [7]. Für die Ansprechrate wird die Summe der maximalen Durchmesser aller Zielläsionen zugrunde gelegt. Als Zielläsionen definiert werden Veränderungen, die größer als 1 cm im Durchmesser sind und entweder im CT oder MRT abgegrenzt werden können, unabhängig davon, ob es sich um den Primärtumor oder Metastasen handelt. Für eine Teilremission ist eine Verringerung der Summe der Durchmesser um mindestens 30 % notwendig; von einer Progression spricht man, wenn die Zunahme mindestens 20 % beträgt. Ein wichtiger Punkt ist hierbei, dass RECIST keine sonografische Untersuchung zulässt. Dies liegt daran, dass die Sonografie untersucherabhängig ist und keine Standardschnitte bietet, die kontrolliert und mit den vorherigen oder folgenden Untersuchungen verglichen werden können.

Wenn der Ultraschall nicht für die Verlaufsuntersuchungen der Chemotherapie-Ergebnisse eingesetzt werden soll – wie ist dann die Stellung des Ultraschalls bei der Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms, und wie sieht das Potenzial für die Zukunft aus? Die wichtigste Verbesserung der letzten Jahre ist den Ultraschallkontrastmitteln zu verdanken [8]. Nach der Kontrastmittelinjektion reichert sich das normale Pankreasgewebe ebenso an wie fokale Pankreasveränderungen, wohingegen Pankreaskarzinome eine geringe Verstärkung zeigen [9] [10] [11] [12] [13]. Bei Pankreaskarzinomen kann man nach Kontrastmittelanreicherung außerdem die Tumorgröße viel besser abgrenzen [14], was auch für zystische Veränderungen gilt [15]. Eine neue Idee ist die Verstärkung der Kontrastmittelanreicherung durch Gabe von gastrointestinalen Hormonen, welche den arteriellen Blutfluss steigern [16]. Dies muss an Patienten untersucht werden, bevor irgendwelche Schlussfolgerungen gezogen werden können. In den kürzlich veröffentlichten EFSUMB-Richtlinien für den Kontrastmittelultraschall fanden sich auch Empfehlungen für die Pankreasdarstellung [9], was die Bedeutung der Technik unterstreicht.

Eine weitere vielversprechende Neuerung ist die Elastografie, ein Thema, das dieses Jahr im EFSUMB-Newsletter beschrieben wurde. Die Darstellung der Gewebeelastizität wird auf das Ultraschallbild projiziert und macht damit Unterschiede in der Gewebehärte zwischen pathologischem und normalem Gewebe sichtbar. Die ersten Ergebnisse bei der Untersuchung von Lymphknoten und Pankreastumoren deuten auf die Möglichkeit hin, benigne von malignen Veränderungen zu unterscheiden [17] [18].

Die Qualität des diagnostischen Ultraschalls hat sich seit seiner Einführung vor mehr als 40 Jahren bis heute erheblich verbessert [19]. Anfangs erschwerte die schlechte Auflösung die Darstellung des Pankreas, und ich kann mich erinnern, dass in einem meiner alten Lehrbücher mit B-Bild-Fotos eine Bildlegende mit der Bezeichnung „Pankreasgebiet” statt einer Pankreasdarstellung zu finden war. Die Dinge haben sich eindeutig verändert, Kontrastverstärkung und Elastografie sind hinzugekommen, und 4-D- und Bildfusionstechniken erscheinen am Horizont.

Literatur

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• 4 Schick van V, Franzius C, Beyna T. et al . Diagnostic impact of (18)F-FDG PET-CT evaluating solid pancreatic lesions versus endosonography, endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with intraductal ultrasonography and abdominal ultrasound.  Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;  DOI: 10.1007 /s00259 – 008-0818-x
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• 15 D’Onofrio M, Malagò R, Zamboni G. Comparison of contrast-enhanced ultrasonography and magnetic resonance imaging in displaying anatomic features of cystic pancreatic masses.  Ultraschall in Med. 2007;  28 S31
• 16 Grossjohann H S, Bachmann N M, Nielsen K R. et al . Evaluation of Contrast-Enhanced Ultrasound of the Pancreas Combined with Concurrent Hormone Stimulation.  Ultraschall in Med. 2007;  DOI: 10.1055 /s-2007-963 292
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• 18 Ignee A, Hirche T O, Barreiros A P. et al . Indications and limitations of tissue real-time elastography using endoscopic ultrasound in pancreatic disease.  Ultraschall in Med. 2008;  29 S1
• 19 Knottner R. 40 years of ultrasound real-time grayscale diagnostics.  Ultraschall in Med. 2006;  27 214-216