The paper by Gasser et al in this issue compares the cost-effectiveness of contrast-enhanced
ultrasound (CEUS) with magnetic resonance (MR) imaging as a diagnostic option for
indeterminate cystic renal lesions [1]. The cost-effectiveness of CEUS has also been investigated and reported recently
by Spiesecke at al., adding contrast enhanced computed tomography (CECT) along with
MR imaging, demonstrating the clear cost-effectiveness of CEUS [2]. An EFSUMB 2020 position statement, examining the evidence for the use of CEUS in
the assessment of complex renal cysts, ascertained the usefulness of this technique
when applying the CECT based Bosniak classification [3]. Are we therefore on the threshold of a change in clinical practice in relation
to the diagnostic management of a complex renal cyst?
The categorisation of complex renal cysts, according to their malignant potential,
introduced by Bosniak in 1986 as a CT classification [4] is an enduring legacy, established in the infancy of CT techniques and prior to
the expansion of ultrasound and MR imaging. All imaging modalities are now so much
more sophisticated, likely to continue to develop and improve, with the potential
to rationalise established imaging pathways. A recent major revision of Bosniak classification
brings CECT based complex renal cyst assessment into the 21st century complete with a Bosniak calculator “app” [5], and the inclusion of MR imaging providing its further refinement [6]. The application of CEUS to the complex renal cyst is the most logical extension
to the armamentarium of the imaging specialist, likely to achieve the ultimate accolade
of the “reference” standard for the presence or absence of vascularization in a complex
renal cyst, and was predicted by Bosniak himself [7].
There are advantages and disadvantages to CT, MR and CEUS in the assessment of a complex
renal cyst; the accurate assessment is crucial, as the rate of malignancy increases
with the degree of complexity of the renal cyst, and the Bosniak IIF and III lesions
are the key lesions that warrant detailed investigation and management [8]. Follow-up for Bosniak IIF and III lesion is more cost-effective than surgery, with
the current mainstay of assessment with a CECT examination [9]. The well-known accuracy of a CECT examination is tempered by the burden of accumulated
radiation dose with follow-up imaging and inherent risks of iodinated contrast, and
the pitfall of pseudo-enhancement of a lesion. With MR imaging, the limitations include
motion artefacts, lower spatial resolution, variable image quality and the uncertainty
of the long-term effects of gadolinium-based contrast media. Both CT and MR imaging
have high inherent costs for the equipment purchase and installation, staffing and
maintenance. The advantage with both CT and MR imaging is the panoramic global view
of the abdominal contents and established imaging credentials. Ultrasound is relatively
inexpensive to purchase and install, almost the “plug-and-play” imaging modality,
and with potential to be moved anywhere to undertake an examination.
The updated 2019 Bosniak classification of complex cysts formally incorporates MR
criteria but does not assess the utility of CEUS in assessing complex renal cysts
in any detail [5]. B-mode ultrasound has excellent spatial and temporal resolution, allowing for the
clear depiction of septae, and the addition of ultrasound contrast, the only truly
intravascular contrast agent, depicts vascularity accurately with an established safety
profile. This is tempered against the inability of ultrasound to view in a global
fashion; some lesions will not be visualised. Nevertheless, taking vascularity and
enhancement with contrast as the hallmark of malignancy, CEUS has the potential to
outperform both CT and MR imaging, not forgetting the real time imaging of a CEUS
examination that negates contrast timing issues. The upgrading and downgrading of
complex renal cysts will occur, and the need to follow-up these lesions will be significantly
altered by this approach [10]
[11].
Changing clinical practice, particularly the one embedded since 1986 will take time.
The strengths of MR, CT and CEUS imaging in assessing complex renal cysts should be
harnessed to formulate a robust and safe management pathway for the patient, dispensing
with entrenched practices. Unfortunately, incorporating CEUS into clinical practice
is hampered by the lack of a product license for renal applications, limiting reimbursement
in some health systems, but this does not preclude its use [12]. The clear case for CEUS is in the follow-up imaging of the Bosniak IIF and III
complex renal cyst, that have been visualised on a previous CT or ultrasound examination.
The CEUS examination will ascertain the vascularity of even the thinnest of septae,
establish the thickness and morphology of the septae and cyst wall which may downgrade
or upgrade the cyst. The ability to follow-up the single isolated complex renal cyst
with an imaging technique that is patient friendly, cost-effective, safe from radiation
and complications of the administered contrast agent would be extremely attractive
to our customer, the patient, even if outside the “comfort” zone of the medical imager.
The informed patient, keen also to avoid unnecessary surgery, will give direction
to the ideal management pathway, rather than the entrenched practitioner. This is
already reflected in imaging practices where the practitioner is not a radiologist,
with less timely access to CT and MR techniques, who already deploys ultrasound to
the maximum ability; ultrasound and CEUS will become more established in managing
the complex renal cyst.
Ideally the patient journey through the complex cyst assessment will change, less
reliant on CT and MR imaging in the diagnosis and follow-up, with CEUS becoming established
as the optimal imaging technique. The most obvious first step in this direction is
the confirmation of a CT or MR imaged Bosniak IIF and III lesion which requires follow-up,
and to perform this follow-up in a CEUS targeted program without the need for 5 years
of radiation exposure. This seems to be logical – a “no-brainer” in the language of
the customer, our patient.
Ist CEUS die Zukunft in der Bildgebung komplexer Nierenzysten? Stehen wir an der Schwelle
zur Veränderung?
In dieser Ausgabe vergleichen Gasser et al. die Kosteneffektivität des kontrastverstärkten
Ultraschalls (CEUS) mit der Magnetresonanztomografie (MR) als Diagnosemöglichkeit
bei unklaren zystischen Nierenläsionen [1]. Die Kosteneffektivität des CEUS wurde ebenfalls kürzlich von Spiesecke at al. untersucht
und vorgestellt. Sie fügten die kontrastverstärkte Computertomografie (CECT) der MR-Bildgebung
hinzu und zeigten eine deutliche Kosteneffektivität des CEUS [2]. Eine Stellungnahme der EFSUMB 2020, in der die Evidenz für den Einsatz des CEUS
bei der Beurteilung komplexer Nierenzysten untersucht wurde, stellte den Wert dieser
Technik bei der Anwendung der CECT-basierten Bosniak-Klassifikation fest [3]. Stehen wir daher an der Schwelle zur Veränderung der klinischen Praxis beim diagnostischen
Management einer komplexen Nierenzyste?
Die 1986 von Bosniak als CT-Klassifikation eingeführte Einteilung komplexer Nierenzysten
nach ihrem malignen Potenzial [4] ist ein dauerhaftes Erbe, das in den Anfängen der CT-Technologie und vor Expansion
der Ultraschall- und MR-Bildgebung etabliert wurde. Alle bildgebenden Verfahren sind
heute so viel ausgereifter; sie werden sich wahrscheinlich weiterentwickeln und verbessern
und haben das Potenzial, etablierte Wege in der Bildgebung zu rationalisieren. Eine
kürzlich durchgeführte, umfassende Überarbeitung der Bosniak-Klassifikation führt
die CECT-basierte Beurteilung komplexer Nierenzysten in das 21. Jahrhundert. Diese
bietet durch die Komplettierung mit einer Bosniak-Rechner-„App“ [5] und durch die Einbeziehung der MR-Bildgebung weitere Präzisierungen [6]. Die CEUS-Anwendung bei der komplexen Nierenzyste ist die sinnvollste Ergänzung
des Instrumentariums des Bildgebungsspezialisten. Sie wird wahrscheinlich als ultimativer
Ritterschlag gelten, was den „Referenzstandard“ für das Vorhandensein oder Fehlen
einer Vaskularisation der komplexen Nierenzyste anbelangt, und wurde von Bosniak selbst
vorausgesagt [7].
Bei der Beurteilung einer komplexen Nierenzyste haben CT, MR und CEUS Vor- und Nachteile.
Die genaue Beurteilung ist entscheidend, da die Malignitätsrate mit dem Komplexitätsgrad
der Nierenzyste zunimmt und die Bosniak-IIF- und -III-Läsionen die Schlüsselläsionen
sind, die eine detaillierte Untersuchung und Behandlung rechtfertigen [8]. Die Nachsorge bei Bosniak-IIF- und -III-Läsionen ist kosteneffektiver als eine
Operation, wobei derzeit die Beurteilung mittels CECT-Untersuchung im Vordergrund
steht [9]. Der bekannten Genauigkeit einer CECT-Untersuchung stehen die Belastung durch die
akkumulierte Strahlendosis bei der Nachuntersuchung, die inhärenten Risiken des jodhaltigen
Kontrastmittels und die Fehlinterpretation eines Pseudo-Enhancements einer Läsion
gegenüber. Zu den Einschränkungen der MR-Bildgebung gehören Bewegungsartefakte, eine
geringere räumliche Auflösung, eine variable Bildqualität und die Unsicherheit hinsichtlich
der Langzeitwirkung von Gadolinium-basierten Kontrastmitteln. Sowohl die CT- als auch
die MR-Bildgebung sind mit hohen Eigenkosten für die Anschaffung und Installation
der Geräte sowie für Personal und Wartung verbunden. Die Vorteile sowohl bei der CT-
als auch bei der MR-Bildgebung sind der panoramische „Global View“ des Bauchinhalts
und die etablierten Bildgebungsnachweise. Ultraschall ist relativ kostengünstig in
der Anschaffung und Installation, fast ein „Plug-and-Play“-Bildgebungsverfahren und
kann für eine Untersuchung überall hin transportiert werden.
Die 2019 aktualisierte Bosniak-Klassifikation komplexer Zysten bezieht ausdrücklich
MR-Kriterien mit ein, bewertet aber den Nutzen des CEUS bei der Beurteilung komplexer
Nierenzysten nicht im Detail [5]. Die B-Bild-Sonografie hat eine ausgezeichnete räumliche und zeitliche Auflösung,
die eine klare Darstellung von Septen ermöglicht, und die Zugabe von Ultraschallkontrastmittel,
dem einzigen wirklich intravaskulären Kontrastmittel, stellt die Vaskularisation mit
einem etablierten Sicherheitsprofil genau dar. Dem steht die Unfähigkeit des Ultraschalls
gegenüber, eine globale Betrachtung vorzunehmen; einige Läsionen können nicht visualisiert
werden. Wenn man jedoch Vaskularisation und Kontrastmittelanreicherung als Marker
für Malignität betrachtet, so hat CEUS das Potenzial, sowohl die CT- als auch die
MR-Bildgebung zu übertreffen. Nicht zu vergessen ist auch, dass die Echtzeit-Bildgebung
einer CEUS-Untersuchung die Probleme mit dem Timing des Kontrastmittels aufhebt. Eine
Up- und Downgrading komplexer Nierenzysten wird erfolgen und die Notwendigkeit der
Nachsorge dieser Läsionen wird sich durch diesen Ansatz erheblich verändern [10]
[11].
Die Veränderung der klinischen Praxis, insbesondere seit dem Jahr 1986, wird Zeit
in Anspruch nehmen. Die Stärken der MR-, CT- und CEUS-Bildgebung bei der Beurteilung
komplexer Nierenzysten sollten genutzt werden, um einen belastbaren und sicheren Behandlungspfad
für den Patienten auszuarbeiten, der auf eingefahrene Praktiken verzichtet. Leider
wird die Integration von CEUS in die klinische Praxis durch das Fehlen einer Produktzulassung
für renale Anwendungen erschwert, was die Kostenerstattung in einigen Gesundheitssystemen
einschränkt – das schließt allerdings dessen Einsatz nicht aus [12]. Ein eindeutiger Fall für CEUS stellt die Nachsorge der komplexen Nierenzysten Bosniak-IIF
und -III dar, die bei einer vorherigen CT- oder Ultraschalluntersuchung visualisiert
wurden. Die CEUS-Untersuchung stellt die Vaskularisation selbst der dünnsten Septen
fest und bestimmt die Dicke und Morphologie der Septen und der Zystenwand, was zu
einem Downgrading oder Upgrading der Zyste führen kann. Die Möglichkeit, eine einzelne
isolierte komplexe Nierenzyste mit einem patientenfreundlichen, kostengünstigen, strahlen-
und komplikationssicheren bildgebenden Verfahren nachzuverfolgen, ist für unseren
Kunden, den Patienten, äußerst attraktiv, selbst wenn dies außerhalb der „Komfortzone“
des für die Bildgebung zuständigen Arztes ist. Der informierte Patient, der darauf
bedacht ist, unnötige Operationen zu vermeiden, wird den idealen Behandlungspfad vorgeben,
und nicht der maßgebende Arzt. Dies spiegelt sich bereits in der Praxis der Bildgebung
wider, wenn der Arzt kein Radiologe ist, denn dieser hat nicht so zeitnah Zugang zu
CT- und MR-Techniken und setzt Ultraschall bereits optimal ein. Ultraschall und CEUS
werden sich beim Management der komplexen Nierenzyste stärker etablieren.
Idealerweise wird sich die „Patient Journey“ durch die Beurteilung der komplexen Zyste
verändern, sodass Diagnose und Nachsorge weniger auf der CT- und MR-Bildgebung beruhen
und sich CEUS als optimales bildgebendes Verfahren etabliert. Die offensichtlichsten
erste Schritte in diese Richtung sind die Bestätigung einer in CT oder MR dargestellten
Bosniak-IIF- und -III-Läsion, die eine Nachsorge erfordert, und dass diese Untersuchungen
mit einem gezielten CEUS-Programm über 5 Jahre ohne Strahlenbelastung durchgeführt
werden.
Im „Klartext gesprochen“- der Sprache des Kunden, unseres Patienten – ist dies nur
logisch.
