Remifentanil zur geburtshilflichen Schmerzerleichterung per patientenkontrolliertem Analgesieverfahren: Fallserie und Diskussion medikolegaler Aspekte

Zusammenfassung

Hintergrund:  Für die Schmerzerleichterung unter der Geburt gilt die Analgesie mittels Periduralkatheter (PDA) als etablierter Standard mit hoher Zufriedenheit bei den Patientinnen und als Konsens unter den beteiligten Fachdiziplinen. Obleich „Goldstandard”, kann dieses Verfahren jedoch nicht bei allen Patientinnen zur Anwendung kommen. Ursachen hierfür stellen Kontraindikationen für eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie oder Punktionsschwierigkeiten dar. Ein weiterer Teil der Patientinnen steht dem Verfahren, verunsichert durch Medienberichte über verfahrensbedingte Komplikationen, sehr kritisch gegenüber oder lehnt eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie ganz ab. Traditionell werden in solchen Fällen – und ferner oftmals der Periduralanalgesie zeitlich vorangestellt – parenterale Opioide wie Pethidin oder Meptazinol bzw. Spasmolytika wie Butylscopolamin verabreicht, die jedoch vielfach eine nur unzureichende Analgesie gewährleisten bzw. mit nicht akzeptablen Nebenwirkungen assoziiert sind. Als Alternative könnte die Applikation von Remifentanil angeboten werden; ein Analgetikum, welches bereits außerhalb der Geburtshilfe zur Analgosedierung oder im Rahmen einer Allgemeinanästhesie seit Jahren etabliert ist, für das jedoch keine Zulassung im Rahmen der geburtshilflichen Analgesie besteht und auch nicht geplant ist.

Methodik:  Anhand von vier Kasuistiken wird demonstriert, dass die Verwendung von Remifentanil in verschiedenen Situationen eine Alternative zur PDA darstellen kann.

Ergebnisse und Schlusfolgerung:  Neben einem möglichen Vorgehen für die Anwendung in der geburtshilflichen Anästhesie wird in dem vorliegenden Artikel auch über die rechtlichen Aspekte eines Off-Label-Use des Medikamentes vor dem Hintergrund der speziellen Konstellation in der Geburtshilfe informiert. Unter diesem Blickwinkel erscheint es dringend geboten, neben einer adäquaten Aufklärung eine Minimalanforderung an die Vitalzeichenüberwachung der Mutter, eine enge Betreuung durch eine Hebamme mit Präsenz im Entbindungsraum, sowie die Verfügbarkeit eines Neonatologen zusätzlich zu dem mit der Applikation von Remifentanil zur Analgosedierung vertrauten Anästhesisten zu fordern, um die Sicherheit der Methode und ihre Akzeptanz für ausgewählte Konstellationen im Rahmen der geburtshilflichen Analgesie zu gewährleisten.

Abstract

Background: Epidural analgesia is considered as the standard method for labor analgesia by inducing a minimal negative impact on labor while providing effective analgesia. Labor analgesia in the absence of epidural analgesia is difficult to achieve with the commonly used analgesic interventions. If epidural analgesia is not feasible due to coagulation disorders, anticoagulation, inability to insert an epidural catheter or due to the mother''s refusal to accept neuraxial analgesia, there is a need for interventions to cope with labor pain. So far, pethidine, diamorphine, meptazinol and spasmolytics remain the most widely used substances for IM and IV use. Unfortunately, in addition to not being very effective, these interventions may be associated with undesirable side effects for the parturient and the newborn. For a decade, anaesthesiologists have experienced the unique properties of remifentanil in the settings of surgical anaesthesia and conscious sedation since it was introduced for labor analgesia. Unfortunately, remifentanil is not licensed for administration to the pregnant patient, and it is unlikely that the manufacturers would consider the cost justified.

Methods: Therefore, relevant concerns, legal issues and precautions are discussed based on the presentation of case series and a protocol is presented on how the use of remifentanil can be safely implemented for labor analgesia in selected situations.

Results and Conclusions: Proper informed consent, appropriate monitoring for the mother and the newborn, one-to-one nursing or midwifery care as well as the availability of an attending physician experienced in neonatal resuscitation and an anaesthesiologist with experience regarding the use of remifentanil are important to ensure that this method retains its good reputation for obstetric analgesia.

Schlüsselwörter

Remifentanil - Geburtshilfe - Epiduralanalgesie - patientenkontrollierte intravenöse Analgesie (PCIA)

Key words

remifentanil - obstetrics - epidural analgesia - patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)

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• 20 Der alleinige Hinweis auf den Beipackzettel genügt nicht, vgl. BGH, Urteil v. 15.03.2005 – VI ZR 289/03
• 21 Die Risikostatistik bzw. Komplikationsdichte ist entgegen einer weitverbreiteten Auffassung nicht maßgeblich, so dass auch über seltenen Risiken aufzuklären ist, falls diese für den Patienten überraschend und im Falle der Verwirklichung für die weitere Lebensführung belastend sind, vgl., BGH JZ 2000;  899
• 22 BGH, Urteil vom 27.03.2007, NJW 2007, 2770
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