Psychosomatische Störungsbilder als Langzeitfolge des psychotraumatischen Belastungssyndroms (PTBS)

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Zusammenfassung

In einer explorativen Studie wird untersucht, ob und wieweit Störungsbilder, die zur Einleitung einer stationären psychosomatischen Behandlung führen, als Langzeitfolge einer psychotraumatischen Belastungsstörung verstanden werden können. An einer Stichprobe von 52 Patientinnen und Patienten einer psychosomatischen Station wurden traumatische Erfahrungen aus der Lebensgeschichte erhoben und bei der am stärksten belasteten Untergruppe (ca. ein Drittel) auf ihren Zusammenhang mit der Aufnahmesymptomatik hin untersucht. Durch systematischen qualitativen Fallvergleich (cross-case-Methodik) konnten fünf typische Langzeitverläufe ermittelt werden, die in die psychosomatische Aufnahmesymptomatik münden. Im einzelnen handelt es sich um eine leistungskompensatorische Form der Traumaverarbeitung (Typ workaholic), fortbestehende Angst bzw. Vermeidungsverhalten ( PTBS-Vermeidungs-Typ), Vorwiegen dissoziativer Verarbeitungsformen (Dissoziationstyp), Suchtentwicklung als Traumakompensation (Sucht-Typ) sowie ein Mangel an dissoziativen Phantasien als Kompensationsform („dissoziationsarmer Verlaufstyp”) mit Traumatisierung im Erwachsenenalter, bei überwiegend neurotischer Konfliktverarbeitung in der Kindheit. Die Verläufe erklären sich zum einen aus fortwirkenden Komponenten des PTBS, zum anderen aus Bemühungen der Persönlichkeit um Kompensation und Kontrolle des Traumas, die ihrerseits wieder zu Symptomen führen können. Die Ergebnisse legen es nahe, eine Punktdiagnose wie PTBS durch eine „Verlaufsdiagnose” zu ergänzen, welche das Störungsbild im zeitlichen Längsschnitt und seiner inneren Dynamik erfasst. Gutachten oder Anträge auf Übernahme einer psychotherapeutischen Behandlung durch die Krankenkassen sollten bei Störungen mit vorwiegend psychotraumatischer Ätiologie auf die Kernsymptomatik des Traumas und ihre individuellen Verarbeitungsformen im weiteren Lebenslauf eingehen.

Psychosomatic Symptoms as Delayed Action of PTSD An Exploratory Study and Development Model for Symptom Formation in Psychosomatic Patients

Results of an exploratory quantitative study are reported based on the question whether and to what extent symptoms leading to in-patient treatment in a "psychosomatic" hospital could be interpreted as delayed action of PTSD. From a sample of 52 patients a subgroup (about one-third) were selected according to the degree and weight of traumatic events and/of circumstances in their life history. These were studied in depth by semi-structured interview based on information from their therapies. By means of systematic cross-case comparison, 5 typical patterns of long-term sequelae were found to be characteristic of patients with psychosomatic respectively somatoform disorders.

These patterns are: Compensation by (over-)achievement ("workaholic types"), persistent anxiety and/or avoidance behaviour (IIPTSD-avoidance types"), prevalence of dissociative patterns ("dissociative types"), addictive behaviour as a means of coping with trauma ("addictive pattern") and "lack of dissociative defence" in persons with neurotic-type conflicts in childhood and traumatic experiences during adolescence or adulthood ("non-dissociative pattern"). In consequence of these clinically relevant findings the authors suggest that point-in-time categories according to diagnostic manuals like ICD or DSM should be supplemented by process-oriented diagnoses based on typical long-term patterns in coping with trauma. Expertises should take into account these long-term aspects of trauma as well as the compromise between symptom production and coping in the individual patient.

Unser Beitrag folgt in seiner Gliederung den von Fischer [1] [2] vorgeschlagenen „Empfehlungen für den Aufbau wissenschaftlicher Arbeiten nach der Logik unterschiedlicher Forschungsstrategien”, hier mit Schwerpunkt auf dem „hypothesensuchenden” bzw. „hypothesengenerierenden” Typ eines wissenschaftlichen Beitrags.

Wahl und Begründung der Themenstellung. Der Untersuchung liegt die folgende Fragestellung zugrunde: Welcher Zusammenhang besteht bei der Aufnahmekohorte einer psychosomatischen Station zwischen Eingangssymptomatik und traumatischen Erfahrungen in der Lebensgeschichte der Patienten? Es handelt sich um eine Inanspruchnahmeuntersuchung, in der die „administrative” Prävalenz bzw. Inzidenz (S.40), [3] „psychosomatischer” Störungsbilder mit psychotraumatischem Hintergrund überprüft wird. Im Mittelpunkt steht die heuristische Frage nach einem möglichen Zusammenhang zwischen psychotraumatischer Ätiologie in der Lebensgeschichte der Patienten und ihrer aktuellen Eingangssymptomatik bei stationärer Aufnahme und damit die Frage nach der Struktur psychotraumatischer „Prozessverläufe” bzw. der „Anpassung an das Trauma” im Laufe der Lebensgeschichte. Negativ, zur Abgrenzung des Themas [1], kann daher festgehalten werden: Es soll weder die Prävalenz psychotraumatisch bedingter Störungen bei bestimmten Symptomen oder Krankheitsbildern ermittelt werden, noch aber die Prävalenz einer psychotraumatischen Ätiologie bei psychosomatischen oder somatoformen Erkrankungen im allgemeinen. Das Thema engt sich auf eine pragmatische Frage ein, die für den psychosomatischen Kliniker relevant ist: „Sofern sich unter meinen Patienten solche befinden, deren Symptomatik einen psychotraumatischen Hintergrund hat, wie lässt sich bei ihnen der Zusammenhang zwischen der traumatischen Erfahrung und ihrer gegenwärtigen Symptomatik verstehen bzw. erklären?”.

Zur Begründung: Diese spezielle Fragestellung wurde gewählt, da sie - im Unterschied zu generalisierenden epidemiologischen Annahmen - für die klinische Praxis von primärer praktischer Bedeutung ist. „Bei der Diagnose Hypochondrie muss bei etwa 20 % der Patienten mit einer psychotraumatischen Ätiopathogenese gerechnet werden” - eine solche Feststellung wäre zwar von wissenschaftlichem Wert, ihr klinischer Nutzen bliebe aber begrenzt. Denn wie kann der Kliniker beurteilen, ob bei seinem „hypochondrischen Patienten” dieser pathogenetische Zusammenhang besteht? Woran lässt er sich erkennen und wie ist die innere Logik des Störungsverlaufs beschaffen? Von hier aus kann die Fragestellung des vorliegenden Beitrags noch einmal folgendermaßen umschrieben werden: Welches Schicksal haben psychotraumatische Belastungsstörungen im menschlichen Lebenslauf und durch welche internen oder externen Bedingungen wird es beeinflusst? Diese Frage wird untersucht bei Patienten, die im Erwachsenenalter „psychosomatische Störungen” entwickeln.

Trauma und psychosomatische Symptome - zum Stand der Forschung

Der Zusammenhang zwischen dem Erleiden psychischer Traumatisierung und der Entwicklung psychosomatischer Störungen ist empirisch bisher wenig untersucht worden, insbesondere Aussagen über mögliche pathogenetische Zusammenhänge sind zu vermissen. Einige Untersuchungsbefunde können jedoch Hinweise geben. So ist nach der Übersichtsarbeit von Green (1994) das psychotraumatische Belastungssyndrom (PTBS) signifikant verbunden mit den Diagnosen Somatisierungsstörung, Schizophrenie, Panikstörung, soziale Phobie, Drogenabusus, Depression, Agoraphobie, einfache Phobie und generalisierte Angststörung. Unter Katastrophenopfern und Kriegsveteranen fanden sich 25 - 29 % PTBS-Diagnosen, wobei weniger als 6 % der Personen nur an PTBS allein litten [4].

Eine so hohe Komorbidität wirft Fragen auf. Liegen überlappende Diagnosekriterien vor? Ist die Art der Komorbidität abhängig von der jeweils erlebten traumatischen Situation oder wird sie durch genetische Faktoren gesteuert? Schließlich könnten komorbide Diagnosen auch als eine Reaktion auf PTBS bzw. als eine spezielle Verarbeitungsform der Störung verstanden werden [4].

Rief und Shaw (1998) berichten vom überzufälligen Auftreten einer Somatisierungsstörung bei Kriegsteilnehmern und Katastrophenopfern [5] [6]. Auch ein Zusammenhang zwischen traumatischen Erfahrungen und dissoziativen oder pseudoneurologischen Symptomen wird in der Literatur hervorgehoben [7]. Ebenso liegen Hinweise vor auf einen Hintergrund sexueller Gewalterfahrungen bei Frauen mit Somatisierungsstörungen oder Hypochondrie [8 10]. Ehlert, Heim & Hellhammer (1998) heben eine erhöhte Prävalenz von sexuellem und/oder körperlichem Missbrauch in Kindheit oder Erwachsenenalter bei Frauen hervor, die an chronischen Unterbauchbeschwerden leiden [11 15]. Studien mit essgestörten Patienten weisen eine weite Spanne (von 7 bis 69 %) bezüglich Kindheitstraumatisierung auf [16]. Andererseits wurde Somatisierung selten in Abwesenheit schwerer Traumata angetroffen [17] [18]. Insgesamt deutet also eine Reihe von Befunden darauf hin, dass einige psychosomatische Erkrankungen als Reaktion auf psychische Traumatisierung verstanden werden können. Wie spezifisch der Zusammenhang ist und wie er sich erklären lässt, ist noch weitgehend offen. Hier besteht ein Bedarf an spezifischeren Untersuchungsansätzen und bereichsbezogener Modellbildung.

Nijenhuis (1999) beschreibt das Syndrom einer dissoziativen Störung mit somatoformer Symptomatik: „somatoform dissociation”. Die Kurzform des von diesem Autor entwickelten „Somatoform Dissociation Questionnaire” mit 5 Items (SDQ-5) kann einen Eindruck von der Symptomatik vermitteln. Auf einer 5-stufigen Skala (von trifft überhaupt nicht zu bis trifft vollkommen zu) werden die folgenden Fragen beantwortet: „Ich habe Schmerzen beim Urinieren; Mein Körper oder ein Teil davon ist unempfindlich gegen Schmerzen; ich nehme die Dinge um mich her anders wahr als gewöhnlich (zum Beispiel, als ob ich durch einen Tunnel sähe, oder nur Teile eines Gegenstandes wahrnähme); Mein Körper oder ein Teil davon scheint verschwunden zu sein; Ich kann nicht sprechen (oder nur mit großer Mühe) oder kann nur flüstern” [19]. Im Anschluss an jede Frage wird nach einer möglichen physischen Verursachung gefragt. Soweit diese ausgeschlossen werden kann, wird das betreffende Item in den Score für „somatoforme Dissoziation” eingerechnet. Dieser Score setzt sich aus Symptomen zusammen, die Pierre Janet um die Jahrhundertwende bereits als kennzeichnend für die Diagnose einer „hysterischen Störung” in ihrer damaligen Bedeutung betrachtete. Es handelt sich um verschiedene Formen der Anästhesie (gegen Schmerzen, kinästhetisch, visuell und motorisch), die Janet als „dissoziativ” bezeichnete: beruhend auf einer Unfähigkeit der Patientinnen, den extero- oder enterozeptiven Empfindungskomplex an ihre (sensomotorischen) Schemata zu „assimilieren”.

Die SDQ-5 kann als ein grobes diagnostisches Screening-Instrument für somatoforme Dissoziation verwendet werden und weist in einer Validierungsstudie unter psychiatrischen Patienten dem Fragebogen für dissoziative Symptome (FDS) [20] vergleichbare Werte für Sensitivität und Selektivität auf [19]. Psychische Formen von Dissoziation, wie etwa Amnesien und somatoforme Varianten treten häufig gemeinsam auf. So fanden Saxe et al., dass 2 Drittel der nach DSM-III-R als dissoziativ diagnostizierten Patienten ebenfalls die Diagnose einer Somatisierungsstörung erfüllten [18]. Der klinische Nutzen von SDQ-5 bzw. SDQ-20, der 20-Item-Version [19] oder des FDS kann in einem ersten Hinweis auf eine psychogenetische Komponente somatischer bzw. somato-„former” Störungsbilder gesehen werden. Soweit das Konstrukt der „somatoformen Dissoziation” der Janetschen Tradition verpflichtet ist, wird davon ausgegangen, dass bestimmte Aspekte des Körpererlebens in der traumatischen Situation oder unmittelbar danach aus dem „Körperschema” ausgegrenzt bzw. nicht integriert werden können und dann ein relatives Eigenleben führen. Das Konstrukt „somatoforme Dissoziation” bietet einen ergänzenden Erklärungsansatz für jene Untergruppe psychosomatischer Störungen, die traditionell als „Konversionsstörungen” bezeichnet wurden. Der gegenwärtige Forschungsstand legt aber nahe, dass nicht nur diese speziellen Störungsbilder, sondern ein breiteres Spektrum psychosomatischer Erkrankungen ätiologisch einen Traumahintergrund aufweist.

Zusammenfassend erlaubt der gegenwärtige Forschungsstand folgende Feststellungen: Es existiert einerseits eine bestimmte Affinität zwischen somatoformen Störungsbildern und Situationen der Speziellen Psychotraumatologie, wie etwa zwischen schwerer - insbesondere sexueller -Traumatisierung und somatoformer Dissoziation mit Schwerpunkt auf Schmerzen im Becken- und Unterbauchbereich oder anderen Formen dissoziierten Körpererlebens. Andererseits scheint es ein breites Spektrum „komorbider” Diagnosen zu geben, das von Panikstörung, sozialer Phobie, Drogenabusus und Agoraphobie bis hin zur generalisierten Angststörung reicht. Diese „Streubreite” und „Symptomproduktivität” der psychotraumatischen Ätiologie kann natürlich die Gefahr eines ausufernden Sprachgebrauchs mit sich bringen. Wollen wir über den gegenwärtigen Forschungsstand hinauskommen, so benötigen wir einen näheren Einblick in die Mechanismen der Symptombildung bei psychotraumatisch verursachten Störungen, und zwar sowohl von der psychologischen wie von der somatologischen Seite her. Hier reicht es nicht aus, einerseits Ereignisse, andererseits Symptome oder nosologische Bilder zu erfassen und miteinander zu korrelieren. Wohl nicht ohne Grund führen epidemiologische Studien vom Typ „Ereignis-Symptom-Korrelation”, ohne Berücksichtigung von „Prozess- oder Verlaufsvariablen”, beim Ergebnisvergleich zu enormen Streubreiten, wie beispielsweise zwischen 7 und 69 %. Wünschenswert sind Modelle, die Licht auf die innere Logik der Symptomentwicklung werfen, den Symptomwandel eingeschlossen, der bei vielen Störungsbildern zu beobachten ist.

Ansatz der Untersuchung und Wahl der Untersuchungsmethode

Wir befinden uns in dem hier umrissenen Forschungssektor gegenwärtig auf einem Erkenntnisstand, der eine Forschungsstrategie vom „hypothesensuchenden” bzw. „hypothesengenerierenden” Typus nahe legt („induktive Schleife” des empirischen Forschungsprozesses) mit dem Ziel, Modellen und Theorien zu entwickeln, aus denen sich Aussagen ableiten lassen, die im Sinne der „hypothesenprüfenden Strategie” an zeitgleichen oder prospektiven Kriterien getestet werden können („deduktive Schleife” des empirischen Forschungsprozesses) [21] [2].

Empirische Domäne und Stichprobe

Die Stichprobe setzt sich aus 17 Männern und 36 Frauen zusammen. Der Aufteilung in erstvergebene Diagnose nach lagen folgende Diagnosen vor: Somatisierte Angststörungen (13), Depressive Störung (6), Essstörung (17), Somatoforme Störung (12), Persönlichkeitsstörung (1), PTBS (2) und sonstige Diagnose (3). Häufig waren danach mehrere Diagnosen vergeben worden. Es handelt sich um Patienten, die sich auf der psychosomatischen Station eines Allgemeinkrankenhauses einfanden. Im Sinne einer Zeitprävalenz-Stichprobe wurden die Patienten sukzessive, gemäß ihrer Aufnahme auf der Station, erfasst. Hinsichtlich der Diagnose wurde entsprechend der Intention, ein möglichst breites Spektrum „psychosomatischer” Störungen kliniknah zu erfassen, keine Vorauswahl getroffen. So kann davon ausgegangen werden, dass eher zufällige Abweichungen von vergleichbaren Einrichtungen der BRD bei der Patientenpopulation vorliegen. In Bezug auf die Ausgangsfrage nach einem psychotraumatischen Hintergrund der einzelnen Störungsbilder erschien dieses Vorgehen gleichwohl erfolgversprechend, da es sich um eine klinische Population handelt, in der die Wahrscheinlichkeit, tatsächlich traumatisierte Patienten zu erfassen, gegenüber der Normalbevölkerung deutlich erhöht ist [22]. Um den vergleichsweise am stärksten traumatisierten Teil der Untersuchungsstichprobe zu erfassen, wurde als Screening-Instrument das KTI (Kölner-Trauma-Inventar), Fischer & Schedlich [23] eingesetzt. Mit dieser Gruppe von 16 Probanden wurde ein intensives traumabezogenes Interviews geführt (KTI-Interview), ergänzt um Daten, die jeweils im Therapieverlauf zugänglich wurden.

Weitere Erhebungsinstrumente

Neben dem Kölner Traumainventar als Screening-Instrument wurden noch weitere Rahmendaten erhoben, die den Überblick über das Gesamtkollektiv erleichtern. Als Erhebungsinstrumente wurden verwendet: Gießener Beschwerdebogen (GBB) [24], Fragebogen zu Dissoziativen Symptomen (FDS) [20]. Am Ende der psychotherapeutischen Behandlung erhielten die Patienten noch einen Fragebogen zur Einschätzung ihres Befindens zu Beginn und am Ende der Therapie (Freiburger Katamnesebogen, FKB), der parallel in einer Therapeutenversion auch von den behandelnden Therapeuten ausgefüllt wurde, um eine Einschätzung des Befindens aus 2 unterschiedlichen Datenquellen zu erhalten (Materialband, S.68 ff.) [21]. Diese Rahmendaten lagen auch für die Untergruppe der am stärksten belasteten Patienten vor und fanden Eingang in die systematische qualitative Analyse. Daneben wurden auch Ergebnisse für die Gesamtgruppe der 53 Patienten ausgewertet, von denen hier nur solche mitgeteilt werden sollen, die unmittelbar die Frage der Symptombildung in einer Langzeitperspektive betreffen.

Durchführung und Auswertung

Die Datenerhebung erfolgte zu 2 Zeitpunkten. Einmal bei Aufnahme der Patienten auf die Station, parallel zu den Erstgesprächen mit den Therapeuten, sowie am Ende des ca. 3-monatigen Aufenthalts in der Klinik. Eine als Jahrespraktikantin tätige Diplom-Psychologin führte die zusätzlichen Testverfahren und traumabezogenen Interviews durch, die teilweise nicht zur Aufnahmeroutine der Klinik gehörten. Im Gespräch mit den Psychotherapeuten oder aufgrund der Akten wurden fehlende Daten ergänzt. Im qualitativen Teil der Studie ging es darum, möglichst viele und umfassende Informationen über die einzelnen Patienten zu erhalten. Wie bei kliniknahen Untersuchungen häufig der Fall, hat die Untersucherin im Rahmen ihrer Dissertation [25] auch die wichtigsten Auswertungsschritte quantitativer und qualitativer Art vorgenommen, im Kontakt mit dem Betreuer der Arbeit und den Therapeuten der klinischen Einrichtung, beispielsweise bei Supervisionen. Im Rahmen der „hypothesenprüfenden” Methodik ist die fehlende interpersonelle Trennung von Datenerhebung und -auswertung eher als Mangel zu sehen, da sie das Kriterium „Objektivität der Auswertung” bzw. „Durchführung” belastet. Für die Hypothesensuche ergibt sich möglicherweise ein Vorteil, wenn die Auswerterin ein anschauliches Bild von den einzelnen Patienten vor Augen hat.

Auswertung - deskriptive Schritte

Deskriptiv ist die Gesamtstichprobe der 53 Patienten durch folgende Parameter gekennzeichnet. Es zeigte sich im GBB ein im Vergleich zu anderen klinischen Stichproben überdurchschnittlich hoher Somatisierungsgrad der Patienten und eine im Durchschnitt eher hohe Dissoziationsneigung im FDS. Des weiteren war bei den untersuchten Patienten eine hohe Belastung mit traumatischen Ereignissen zu beobachten. Was die Art der traumatischen Belastung betrifft, so rangierte die KTI-Kategorie „Traumatisierung in der Ursprungsfamilie” mit weitem Abstand an erster Stelle. 98,1 % der untersuchten Patienten erlebten traumatische Belastungen in ihrer Ursprungsfamilie. Es folgten mit jeweils mindestens 50 % in absteigender Reihenfolge die Kategorien Erkrankungen, Unfälle und Berufsleben sowie sexuelle Gewalt, letzteres mit einem Anteil von 49,1 % der Patienten. Auch bei der subjektiven Frage „Was hat Sie Ihrer Einschätzung nach am stärksten belastet?” wurden mehrheitlich belastende Erfahrungen in der Ursprungsfamilie genannt (von 54,7 %), mit weitem Abstand vor Erlebnissen sexueller Gewalt und Erkrankung (jeweils 9,4 %). Da ein Viertel der Befragten beim entsprechenden Item des KTI angab, nicht alle traumatischen Erfahrungen erwähnt zu haben, ist anzunehmen, dass der traumatische Belastungswert der Stichprobe eigentlich noch höher ausfallen müsste. Für das KTI liegen noch keine repräsentativen Normwerte für Normalbevölkerung und klinische Stichproben vor. Von daher bot sich als weiterführende Strategie für den qualitativen Teil der Studie die Auswahl der vergleichsweise - innerhalb dieser insgesamt hoch belasteten Stichprobe - am stärksten betroffenen Personen an (ca. ein Drittel).

Qualitativ-induktive Operationen

In diese Phase der Untersuchung ging die Unterstichprobe der 16 am stärksten belasteten Personen ein. Die Auswertung erfolgte zunächst auf Einzelfallebene (within-case-Richtung) unter der Fragestellung, welcher Zusammenhang zwischen den belastenden Erfahrungen und dem gegenwärtigen Krankheitsbild bzw. der gegenwärtigen Symptomatik zu erkennen ist. In einem zweiten Schritt wurde dann nach vergleichbaren Mechanismen von Symptombildung und Symptomwandel im Zusammenhang der Lebensgeschichte gesucht (cross-case-Analyse). Die im Forschungsmanual von Miles & Huberman (1994) beschriebenen Operationen wurden der Suche nach wiederkehrenden Mustern im Untersuchungsmaterial zugrunde gelegt [26]. Da diese im wesentlichen aus der qualitativen Sozialforschung entwickelte Methodik in Medizin und Psychologie noch vergleichsweise wenig bekannt ist, soll sie im folgenden näher charakterisiert werden.

Dieses Verfahren der Datenanalyse bietet vielfältige Möglichkeiten zur systematischen Daten-Strukturierung, Kategorienbildung und Schlussfolgerung sowohl auf deskriptiver wie erklärender Ebene. Hierzu stehen zum einen graphische und tabellarische Anleitungen in Form unterschiedlicher Matrizen bereit, zum anderen Techniken zum Schlussfolgern, die ein systematisches Vorgehen gewährleisten und Vorlieben des Forschers und den Einfluss seiner impliziten Theorien kontrollieren sollen. Zuerst wird eine Matrix gebildet, welche die Variablen über die Fälle hinweg auflistet, um einen ersten Überblick zu erhalten („monster-dog-matrix”). Aufgrund der Einzelfallanalyse können Variablen ergänzt werden, die sich bei Vertiefung in das Material als möglicherweise relevant für die erklärenden Operationen erweisen. Jetzt werden Teilmatrizen mit einzelnen Variablengruppen gebildet, die zunächst hypothetisch auf Regelhaftigkeiten durch alle Fallkonstellationen hindurch hindeuten könnten, geordnet zum Beispiel nach zeitlichen Sequenzen oder nach vermuteten Verursachungsverhältnissen („Vorhersage-Ergebnis-Matrix”). Die Variation der Matrizen wird fortgesetzt, um Muster zu finden, in denen einzelne Untergruppen oder auch alle erhobenen Fälle übereinstimmen. Natürlich kann es auch vorkommen, dass sich keine übereinstimmenden Muster erkennen lassen, die zur Klärung der jeweiligen Forschungsfrage geeignet sind.

In einem Bild ausgedrückt, funktioniert das Verfahren wie das Zusammensetzen eines Puzzles. Es werden Teile aus den verschiedenen Fällen herausgesucht und sukzessiv an den anderen Fällen durchprobiert, nach einer Logik von Permutationen, die der statistischen „Cluster-Analyse” ähnelt. Während hier jedoch ein quantifizierter „geschlossener Variablensatz” vorliegt, der nicht erweitert werden kann, kann sich bei der qualitativen „Clusteranalyse” ergeben, dass in der „within-„ oder „cross-case-Richtung” relevante Variablen auftauchen, die eingangs noch nicht erfasst wurden. Intuition und sich vertiefende Sachkenntnis des Untersuchers können zur Entdeckung neuer Zusammenhänge im Material führen, was das Verfahren für die „Suchmethodik” der „induktiven Schleife” besonders geeignet macht. An inhaltliche Voraussetzungen, z. B. theoretischer Art, ist die kombinatorische Methodik nicht gebunden. Themenrelevante theoretische Kenntnisse aus Medizin, Psychologie oder Sozialwissenschaften können beim Muster-Erkennen zwar helfen, bieten aber von sich aus keine Garantie, die relevanten Strukturen im Fallmaterial herauszufinden.

In dieser Untersuchung erwiesen sich 5 Merkmalskonstellationen als geeignet, übereinstimmende Muster im Verlauf von Traumaverarbeitung und Symptomentwicklung vorherzusagen. Die folgende Abbildung vom Typ einer „fallgeordneten Vorhersage-Ergebnis-Matrix” nach Miles & Huberman führt in ihrer zweiten Spalte die 5 Konstellationen an, die sich als geeignet für die Vorhersage von Verlauf und Symptombildung (Spalte 7) erwiesen haben. In den Spalten 3 bis 6 sind Faktoren aufgeführt, die das Störungsbild zu unterschiedlichen Zeitabschnitten im Lebenslauf positiv oder negativ beeinflusst haben (das Kürzel PF steht für „protektive Faktoren”, PTBS ist die Abkürzung für die Psychotraumatische Belastungsstörung). Die inhaltliche Darstellung der Untersuchungsergebnisse erfolgt weiter unten.

Tabelle 1: Fallgeordnete Vorhersage-Ergebnis-Matrix mit Einflussfaktoren auf den Krankheitsverlauf bei N = 16 Probanden. Nähere Erläuterung im Text.

Fallnummer	Ausgangslage ( = Traumasituation 1)	1. Veränderung beeinflussender Faktor		2. Veränderung beeinflussender Faktor	3.Veränderung beeinflussender Faktor		4.Veränderung beeinflussender Faktor			Symptomatik bei Behandlungsaufnahme Auslöser
1	PTBS-Vermeidung, Dissoziation	Dissoziation, Essstörung, weitere Traumasituation								Dissoziation, Essstörung, Ablösungswunsch
2	workaholic, Dissoziation	pschogene Schmerzen, workaholic, Dissoziation, weitere Traumasituation, Wegfall PF								psychogene Schmerzen, Dissoziation, Ängste, Überforderung im Beruf, Erschöpfung
3	Dissoziation	Dissoziation, in Erlebniszustände (switchen), weitere Traumasituation		switchen, Alkoholabusus, selbstschädigendes + dissoziales Verhalten, suizidal, weitere Traumasituation, Wegfall PF	Switchen, neuer PF		switchen, psychogene Schmerzen, suizidal, Überforderungen in Beruf und Familie			psychogene Schmerzen, switchen, selbstschädigendes Verhalten, weitere Traumasituation
4	workaholic, Dissoziation	workaholic, Dissoziation, ständige Beziehungswechsel, weitere Traumasituation	PTBS, Alkoholabusus, weitere Traumasituation							psychogene Schmerzen, depressiv, weitere Traumasituation, Wegfall PF, Erschöpfung
5	neurotische Konfliktverarbeitung									somatisierte Angst, weitere Traumasituation, Retraumatisierung
6	workaholic, extreme Religiosität	PTBS, Dissoziation, weitere Traumasituation, Wegfall PF		psychogene Schmerzen, suizidal, depressiv, workaholic, weitere Traumasituation	Workaholic, psychogene Schmerzen, neuer PF					psychogene Schmerzen, suizidal, depressiv, Erschöpfung
7	PTBS-Vermeidung	PTBS, Dissoziation, weitere Traumasituation, Wegfall PF		Tablettensucht, sich kumulierende subtraumatische Belastungen						somatisierte Angst, Erschöpfung
8	Dissoziation, switchen	switchen, dissoziales Verhalten, depressiv, Alkohol-/ Drogenabusus, weitere Traumasituation								switchen, depressiv, weitere Traumasituation, Retraumatisierung
9	workaholic, Dissoziation	workaholic, Dissoziation, Essstörung, weitere Traumasituation								Essstörung, depressiv, Dissoziation, Erschöpfung
10	aggressive Ausbrüche mit Dissoziation	Endometriose Essstörung, Dissoziation, aggressive Ausbrüche, weitere Traumasituation		PTBS, Dissoziation Essstörung, Endometriose, aggressive Ausbrüche, weitere Traumasituation						Endometriose, Essstörung, suzidial, Dissoziation, weitere Traumasituation
11	Dissoziation, aggressive Ausbrüche, depressiv	Dissoziation, depressiv, Unfälle, weitere Traumasituation		Dissoziation depressiv, Unfälle, Drogen-, Alkoholabusus, Magengeschwüre, weitere Traumasituation						depressiv, Dissoziation psychogene Schmerzen, Erschöpfung
12	neurotische Konfliktverarbeitung	PTBS, Tabletten-/ Sportsucht, workaholic, weitere Traumasituation								depressiv, Essstörung, somatisierte Angst, psychogene Schmerzen, weitere Traumasituation, Retraumatisierung
13	neurotische Konfliktverarbeitung	PTBS, Dissoziation, Alkoholabusus weitere Traumasituation		PTBS, Dissoziation, weitere Traumasituation, Retraumatisierung						somatisierte Angst, Dissoziation Schlafstörung, weitere Traumasituation, Retraumatisierung
14	Dissoziation, psychogene Magenschmerzen, workaholic	Dissoziation, psychogene Magenschmerzen, workaholic, Alkoholabusus, weitere Traumasituation								psychogene Magenschmerzen, Dissoziation, somatisierte Angst, weitere Traumasituation, Erschöpfung
15	neurotische Konfliktverarbeitung	PTBS, psychogene Magenschmerzen, Dissoziation, weitere Traumasituation		workaholic, Sportsucht, Essstörung, Alkoholabusus, Dissoziation, weitere Traumasituation						Essstörung, Wundheilungsstörung, Dissoziation, weitere Traumasituation, Retraumatisierung
16	Verführerisch-Sein, (Rollen), Dissoziation, aggressive Ausbrüche	Verführerisch-Sein, (Rollen), abhauen, weitere Traumasituation, Wegfall PF		Dissoziation Drogenabusus, weitere Traumasituation						psychogene Anfälle mit dissoziativer Amnesie, weitere Traumasituation, Ablösungskonflikte

Beispiele für Techniken des Schlussfolgerns und Hypothesengenerierens auf unterschiedlichen Inferenzniveaus sind „Muster und Themen (von Variablen und Prozessen) erkennen”, „Plausibilität (Sinn/Glaubhaftigkeit) erkennen”, „Clustern” ( = Kategorienbildung), „Auszählen von Phänomenen”, „Gegensätze/Vergleiche herausarbeiten”, „Variablen trennen”, „Faktorieren” (Faktoren finden, die beobachtbare Variablen erklärbar machen), „Beziehungen zwischen Variablen erkennen” (Wie verhalten sich die gefundenen Variablen zueinander?), „intervenierende Variablen finden” (Gibt es dritte Variablen, welche die Beziehung zweier Variablen mit beeinflussen?), eine „logische Beweiskette herstellen” (Variablen werden in vermutete Zusammenhänge gestellt, Überprüfung durch Bildung von „wenn-dann”-Sätzen), „theoretische/konzeptuelle Zusammenhänge bilden” (Einordnung der gefundenen Ergebnisse in vorhandene Theorien). Vor allem über Herausarbeiten von Gegensätzen und schließlich durch Faktorieren kristallisierten sich in dieser Untersuchung schrittweise die 5 „Verlaufstypen” als Verabeitungsformen psychischer Traumatisierung heraus.

Hat man auf diese Weise einen Satz von Hypothesen über das empirische Material aufgestellt, wendet man Techniken zur Testung der Annahmen an, um die Hypothesen besser abzusichern. Denn häufig treten durch Vorlieben und Neigungen des Forschers Fehler bei der Interpretation auf, welche die Ergebnisse abschwächen oder sogar invalide machen können. Miles & Huberman nennen als die 3 häufigsten Fehlerquellen 1. den holistischen Trugschluss (zu starke Vereinheitlichung) 2. den Elite-Trugschluss (Überbewertung der Daten von überdurchschnittlichen - hinsichtlich Bildung und sozialem Status - Probanden) und 3. das Einheimisch-Werden (Fähigkeit des Perspektivwechsels verlieren, sich in den Daten verlieren). Um diese Fehler möglichst weit zu reduzieren, bedarf es, so Lee (1991), grundsätzlich der Verbindung von 3 unterschiedlichen Verständnisebenen, nämlich 1. der Sinngebung und Interpretation unserer Probanden, 2. unserer eigenen Interpretationen dieser Bedeutungen und 3. unserer überprüfenden, theoriebasierten Arbeitsweise [27].

Beispiele für Techniken der Testung und Bestätigung von Befunden sind Überprüfung der Repräsentativität (der Stichprobe), Überprüfung der Forscher-Effekte (Einfluss des Forschers auf die Probanden und vice versa), Triangulierung (Vergleich der Befunde mit Aussagen anderer Fälle, Theorien, Methoden, Datenquellen etc.), Beweise gewichten (Qualität unterschiedlicher Daten beachten), Überprüfung der Bedeutung von Ausreißern und Extremfällen (um Hinweise auf Negativfälle zu bekommen), Überraschungen nachgehen (gibt Hinweise auf implizite Theorien des Forschers), Suche nach Gegenbeweisen (um Hinweise auf Negativfälle zu bekommen), Wenn-Dann-Tests durchführen, Ausschließen von Pseudo-Beziehungen, Ergebnisse replizieren und Ausschließen von konkurrierenden Erklärungen. Dieses Vorgehen kann Interpretationsfehler minimieren und Interpretationen intersubjektiv nachvollziehbar machen. So wird ein beständiger Austausch zwischen dem empirischen Fallmaterial und den entwickelten Hypothesen vollzogen. Auf diese Weise bleiben die individuellen Fallkonstellationen erhalten und gehen in die fortschreitende Modell- und Theoriebildung ein. Insbesondere die fortlaufende Berücksichtigung von Negativfällen ist ein wichtiger Bestandteil dieser Analysetechnik, der die Qualität der Interpretation gewährleistet. Wieweit all diese Kriterien in einer Untersuchung eingehalten wurden, ist für die Qualität der Studie natürlich von großer Bedeutung [26] [28] [21]. Wer sich eines ausgearbeiteten Verfahrens, wie etwa der Miles & Huberman-Methodik bedient, kann einen gewissen „Vertrauensschutz” genießen. Mittelfristig sollte jedoch eine standardisierte, möglichst einfache Form der Mitteilung erarbeitet werden, welche den Prozess der qualitativen Erkenntnisgewinnung in seinen wichtigsten Etappen nachvollziehbar macht, um die Reproduzierbarkeit qualitativer Studien fortlaufend zu verbessern. Wünschenswert erscheint die Unterstützung der „Matrizenrotation” durch eine relationale Datenbank mit beliebigen „Querabfragen” über Fälle und Variablen hinweg. Für das Dokumentationssystem KÖDOPS [21] ist eine entsprechende Extension zu Forschungszwecken Vorbereitung. Eine online-Zeitschrift wie PSYCHOTRAUMATOLOGIE bietet erweiterte Möglichkeiten für Datenaustausch und kommunikative Validierung, die systematisch genutzt werden sollten.

Ergebnisse

In der Einzelfallanalyse zeigte sich die Notwendigkeit, zum Verständnis der gegenwärtigen Symptome nicht nur die PTBS-Symptomatik zu berücksichtigen, die ursprünglich in der Lebensgeschichte aufgetrat, sondern auch persönlichkeitstypische Kompensationsbemühungen, um die positiven Traumasymptome möglichst unter Kontrolle zu bringen. Viele Symptome lassen sich so als dynamische Balance zwischen der ursprünglichen Traumasymptomatik, vor allem den „positiven”, intrusiven Symptomen einerseits und andererseits den Kontrollbemühungen der Persönlichkeit verstehen, ihrem traumakompensatorischen Repertoire. Wir werden diesen klinisch relevanten Zusammenhang an Fallbeispielen in einem späteren Beitrag detaillierter darlegen, wollen uns im folgenden jedoch auf Muster beschränken, die sich in der cross-case-Perspektive abzeichneten. Die Schwierigkeit der fallvergleichenden Erkenntnisoperation besteht darin, durch systematische Bedingungsvariation „latente Strukturen” herauszufinden, die mehrere Verläufe miteinander verbinden. Um einen Überblick über den Traumaverlauf in einer Lebenszeit-Perspektive zu gewinnen, wurde für alle Probanden die Symptomentwicklung in Kindheit, Jugendzeit und Erwachsenenalter aufgelistet (vgl. Tab. [1]), wie sie im Interview erhoben wurde, ergänzt durch Mitteilungen der Therapeuten.

In der vergleichenden Fallanalyse zeichneten sich einige kausale Variablen ab, die bei mehreren Fällen in jeweils vergleichbarer Weise wirksam wurden. Sie können zu „Verlaufstypen” zusammengefasst werden, die den Zusammenhang zwischen der PTBS-Symptomatik und der Einweisungsdiagnose bzw. - problematik verständlich machen. Im einzelnen handelt es sich um eine leistungskompensatorische Form der Traumaverarbeitung (Typ workaholic), fortbestehende Angst- bzw. Vermeidungsverhalten ( PTBS-Vermeidungs-Typ), Vorwiegen dissoziativer Verarbeitungsformen (Dissoziationstyp), Suchtentwicklung als Traumakompensation (Sucht-Typ) sowie ein kontrastierender Mangel an dissoziativen Phantasien als Kompensationsform („dissoziationsarmer Verlaufstyp” mit Traumatisierung im Erwachsenenalter, bei überwiegend neurotischer Konfliktverarbeitung in der Kindheit).

• Der leistungskompensatorische Verlaufstyp („workaholic”) ist durch ein Muster der Traumaverarbeitung durch übermäßiges Arbeiten gekennzeichnet, das meist schon in der Kindheit beginnt. Diese Kompensationsform hat den Vorteil, sozial anerkannt zu sein, und wird so häufig über Jahrzehnte aufrechterhalten. Parallel zur übertriebenen Arbeitsbereitschaft treten früh in der Entwicklung psychosomatische Symptome auf, die vor allem die schmerzlichen Aspekte des Traumas vertreten, vorrangig in Form psychogener Schmerzen und depressiver Verstimmungen. Männer und Frauen scheinen annähernd gleich häufig dieses Kompensationsmuster zu entwickeln. Von der Art der Traumatisierung her scheinen Gewalterfahrungen zu überwiegen, bei den Frauen auch sexuelle Gewalt, sowohl in der Ursprungsfamilie wie auch in späteren Lebensabschnitten. Durchgängig kommen Verlusterlebnisse vor, seien dies die Eltern, nahe Bezugspersonen oder die Heimat. Auffällig im Vergleich zu den übrigen Verlaufsstrukturen ist das Fehlen peritraumatischer Dissoziation (Depersonalisation, Derealisation usf.) während der traumatischen Erfahrung. Anscheinend steht dieser Faktor in negativer Beziehung zu anderen Verlaufsmustern, wie zum Beispiel zu offenem PTBS. Hier könnte eine zirkulär-kausale Beziehung vorliegen: die intrusiven Symptome im PTBS behindern meist eine erfolgreiche Arbeitsorientierung. Wer andererseits erfolgreich durch Arbeit zu kompensieren und sich „abzulenken” vermag, besitzt einen gewissen Schutz gegen die intrusiven Phänomene des PTBS.

• Beim PTBS-Vermeidungs-Typ besteht die zentrale Verarbeitung in unterschiedlichen Formen von Vermeidungsverhalten, um Angstzuständen zu entgehen. Die Angst entspricht dem intrusiven Anteil des PTBS, welcher durch Vermeiden meist latent gehalten werden kann. Der Vermeidungsflügel des PTBS (das C-Kriterium) bestimmt jedoch Persönlichkeitsentwicklung und Symptombild. Regelmäßig lassen sich beim PTBS-Vermeidungs-Typ die 3 Kernsymptome des PTBS in unterschiedlicher Ausprägung, je nach Patient und Zeitpunkt des traumatischen Verlaufsprozesses, finden. Zum Zeitpunkt der Aufnahme einer psychosomatischen Behandlung lautet die Diagnose „somatisierte Angst”. Die Verbindung von Trauma und Angstsymptomen ist jedoch für den Betroffenen nicht mehr nachvollziehbar, besonders weil die Angstsymptome in Form von somatisierter Angst auftreten. Für diese Patienten stellen sich die Symptome als unverständlich, „aus heiterem Himmel kommend” dar, weil der intrusive Anteil des PTBS mit der Zeit so unkenntlich geworden ist, dass ein Bezug zu den traumatischen Ereignissen subjektiv schwer nachvollziehbar ist. Vermeidung als Form der Kontrolle wird zeitweise auch durch Suchtmittelmissbrauch unterstützt, als Kontrollmaßnahme gegen die Intrusionen. Psychosomatische Symptome sind erst spät im Verlauf des traumatischen Prozesses zu beobachten, meist ausgelöst durch Retraumatisierung oder weitere traumatische Situationen. Die Dissoziationsneigung, erfasst über den FDS, scheint eher gering zu sein mit einem Gesamtwert von maximal 12. Neben allgemeinen und sexuellen Gewalterfahrungen fallen psychisch kranke bzw. gewalttätige primäre Bezungspersonen in der Vorgeschichte auf.

• Dissoziations-Typ. Als Leitmerkmal erwies sich hier ein auffallend hoher Wert im FDS. Der Verlauf ist vorrangig durch Traumaverarbeitung mittels verschiedener Formen der Dissoziation gekennzeichnet. Es findet sich psychische Dissoziation, von dissoziativer Amnesie über Derealisation, Depersonalisation und raschen Wechsel in unterschiedliche Erlebniszustände („switchen”). Letzteres entspricht einer „horizontalen Kontrolloperation”, die sich, bildhaft gesprochen, nach einem „Drehbühnenmodell” verstehen lässt (S.112), [29]: die Bühne dreht sich, und es gibt andere Kulissen, ein anderer Akt wird gespielt. Im Extremfall der „dissoziativen Identitätsstörung” handelt es sich jeweils um ein anderes Drama mit neuen Akteuren. Dissoziation dient der Wiedergewinnung von Wahrnehmungs- und Handlungskontrolle und beginnt meist schon in der Kindheit. Auch die psychosomatischen oder „somatoformen” Symptome besitzen Kontrollcharakter (im Sinne eines „minimalen kontrollierten Ausdrucks- oder Handlungsfeldes”) [29] und treten in dieser Funktion tendenziell schon früh im traumatischen Prozess in Erscheinung. Im Sinne von „primärem und sekundärem Krankheitsgewinn” stabilisieren die Symptome die Persönlichkeit in Situationen, in denen Dissoziation als Mechanismus, sich einer traumatischen Belastung zu entziehen, nicht mehr ausreicht. Alkoholkranke Eltern mit den entsprechenden Erfahrungen von Gewalt und Vernachlässigung sowie Trennungserlebnisse bilden einen Schwerpunkt im Traumahintergrund dieses Verlaufstyps.

• Der Sucht-Verlaufstyp ist durch den Versuch gekennzeichnet, traumatische Angst und intrusive Erinnerungsbilder durch Suchtmittelmissbrauch unter Kontrolle zu bringen, was sich als eine Form der Selbstmedikation verstehen lässt. Im Unterschied zum PTBS-Vermeidungstyp fungiert die Sucht aber nicht als nachgeordnete und geringgradig ausgeprägte Begleiterscheinung, sondern stellt eine eigenständige Form der Verarbeitung dar. Dass diese bis zu einem gewissen Grad ihren Zweck erfüllt, zeigt sich daran, dass in der Regel keine ausgeprägteren Manifestationen von PTBS im Verlauf des traumatischen Prozesses zu beobachten sind. Der Suchtmittelkonsum erfolgt dabei über Jahre und in eher hoher Dosierung. Die Einnahme von Drogen oder Alkohol dient einmal als Schutz vor intrusiven Erinnerungen - flankiert in der Regel durch dissoziative Mechanismen - zum anderen stellt sie eine Möglichkeit der Kontaktaufnahme mit der Umgebung dar, ohne jedoch zu große und beängstigende Nähe entstehen zu lassen. Die Suchtmittel werden also im Sinne einer Wiederherstellung von Wahrnehmungs- und/oder Handlungskontrolle verwendet. „Psychosomatische” Symptome ergeben sich teils aus dem Suchtmittelgebrauch, teils auch aus Versuchen, eine Schonhaltung in der Umgebung zu erzeugen. Oft findet sich in der Familie dieses Verlaufstyps bereits ein Suchthintergrund, der die Bevorzugung dieser Form der Traumaverarbeitung begünstigt.

• Der dissoziationsarme Typ mit neurotischer Konfliktverarbeitung ist im Sinne einer Leitvariablen durch weitgehendes Fehlen von Dissoziation bei der Traumaverarbeitung gekennzeichnet, obwohl „peritraumatische Dissoziation” in der traumatischen Situation selbst durchaus berichtet wurde. In der Kindheit finden sich meist keine traumatischen Verarbeitungsmuster, sondern neurotische Formen der Konfliktverarbeitung, die in belastenden Beziehungen entstehen. Erst im Jugend- oder Erwachsenenalter werden traumatische Ereignisse erlebt. Dann kann es zu einem offenen PTBS kommen oder zu Angstentwicklung und Verarbeitungsformen, wie sie der Vermeidungs-Typ aufweist. Psychosomatische Störungen werden erst spät im traumatischen Prozess entwickelt, in Form vor allem von somatisierter Angst. Der Unterschied zum PTBS-Vermeidungstyp besteht pathogenetisch wohl vor allem darin, dass die traumatische Erfahrung erst im Erwachsenenalter oder in der Adoleszenz eintritt. Als Erklärungshypothese bietet sich die Annahme an, dass die „phantasiebestimmten” dissoziativen Verarbeitungsmechanismen sich vor allem in relativ frühen Phasen der kindlichen Entwicklung herausbilden, in den „präoperationalen” oder frühen „operationalen Stadien”, während Dissoziation, zumindest als persönlichkeitstypischer „Kontrollstil”, bei Traumatisierung in einem späteren Entwicklungsalter nicht mehr dominant wird. Als „peritraumatische Dissoziation” kommt dieser psychotraumatische Abwehrmechanismus dennoch vor.

Im Einzelfall kann ein Patient Kennzeichen mehrerer Verlaufstypen aufweisen, wie auch aus Tab. [1] zu entnehmen ist. Letztlich ließen sich die Patienten der Untersuchungsgruppe aber zwanglos einem dominanten Verlaufstyp zuordnen. Das mag in dem Umstand begründet sein, dass sich die kompensatorischen Strategien ab einem gewissen Intensitätsgrad gegenseitig ausschließen, wie z. B. Leistungskompensation und ein exzessiver Suchtmittelgebrauch.

Von theoretischem wie auch klinischem Interesse sind weiterhin Faktoren, die den traumatischen Verlaufsprozess beeinflussen, sei es indem sie zur Dekompensation führen und eine Behandlung erforderlich machen oder indem sie die Traumakompensation festigen und unterstützen. Im einzelnen wurden folgende 7 Faktoren entdeckt:

1. Weitere traumatische Situationen

2. Wegfall bisheriger protektiver Faktoren

3. neue protektive Faktoren

4. Retraumatisierungen durch Aktualisierung früherer traumatischer Situationen

5. Erschöpfungserscheinungen und damit verbundenes Scheitern bisheriger traumakompensatorischer Mechanismen (vor allem beim leistungskompensatorischen und dem Sucht-Verlauf)

6. zusätzliche Konfliktsituationen neurotischer Art

7. zusätzliche sich kumulierende subtraumatische Belastungen.

Mit Abstand am häufigsten war Faktor ,1 „weitere traumatische Situationen”, an Veränderungen des traumatischen Prozesses beteiligt, und man kann wohl davon ausgehen, dass er der wichtigste Einflussfaktor ist. Ebenfalls häufig traten die Faktoren „Wegfall bisheriger protektiver Faktoren” sowie „Erschöpfungserscheinungen” auf, hiernach der Faktor „Retraumatisierung”. Die anderen Faktoren waren etwas weniger häufig zu beobachten und sind in Bezug auf ihren Einfluss als stärker fallspezifisch, weniger allgemeingültig anzusehen. In Einzelfällen können sie aber erhebliches Gewicht erlangen.

Eine durchgängige Beobachtung, die aus der vergleichenden Einzelfallanalyse resultierte, bestand darin, dass die Patienten dieser Stichprobe überwiegend langjährige Beziehungstraumen erlitten hatten. So überwogen eindeutig Typ-II-Traumata [30], also langdauernde, sich wiederholende Erfahrungen. Und es zeigte sich, dass die traumatisierenden Personen in der Regel nahe Bezugspersonen waren, von denen die Patienten abhängig waren. Dagegen spielten Typ-I-Traumata (one single-blow) und Traumatisierung durch Naturkatastrophen oder fremde Personen eine nachgeordnete Rolle. Sie traten bei einigen Fällen als zusätzliche traumatische Ereignisse auf, hatten dann aber im subjektiven Erleben der Betroffenen geringeren Einfluss auf ihr Befinden als die erstgenannten Formen der Traumatisierung. Somit kann man, zumindest was Ergebnisse dieser Untersuchung betrifft, das Vorliegen eines Beziehungstraumas als konstituierenden G-Faktor psychosomatischer Störungen ansehen. Individuelle Unterschiede wiederum ergeben sich aus der Zuordnung zu den unterschiedlichen Verlaufstypen.

Kritische Diskussion der Ergebnisse

Dem Ergebnis dieser Studie kommt ein heuristischer Stellenwert im Hinblick auf Modellbildung und -entwicklung in der Psychotraumatologie zu. Auch für die klinische Praxis besitzt es einen heuristischen Wert, der sich am Einzelfall und bei der Erstellung einer individuellen Fall- bzw. Behandlungskonzeption bewähren muss. Über die „induktive Schleife empirischer Forschung” [1] (dort Graphik 1) kann die Studie zur Modellentwicklung und weiteren Theorienbildung beitragen. Hier geht es ja zunächst darum, ein möglichst breites Spektrum von Phänomenen aufzugreifen, es systematisch zu strukturieren und Wirkungszusammenhänge herauszufinden.

Das „Aufspüren” von Regelhaftigkeiten im Fallmaterial scheint in der vorliegenden Untersuchung in einer Weise gelungen zu sein, die einen gewissen Grad an Plausibilität für sich in Anspruch nehmen kann. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse wird allerdings von 2 Seiten her begrenzt. Einmal durch die Eigenart der Stichprobe und den Selektionsfaktor „psychosomatische Station”. Von daher kann nicht erwartet werden, alle denkbaren bzw. real vorhandenen Verlaufsmuster der Traumaverarbeitung zu erfassen. Zum anderen durch die Untersuchungsmethode selbst, die zwar ein systematisches und prinzipiell reproduzierbares Vorgehen impliziert, jedoch gleichzeitig auch in einem erheblichen Ausmaß auf Intuition beruht. Durch systematische Variation des in Frage kommenden Variablenbestandes allein, durch „trial and error” lässt sich - im Unterschied zu automatischen Klassifikationsverfahren - noch keine „kreative” Reduktion des Datenmaterials erreichen. Hier muss sich der aus der Einzelfallanalyse gewonnene Eindruck über die „cross-case-Kombinatorik” zu einer „Gestalt” verbinden. Die intuitive Komponente beim Mustererkennen belastet zwar die Reproduzierbarkeit von Studien dieser Art, stellt aber andererseits auch eine Erkenntnischance innerhalb der „induktiven Schleife” dar. Es wird wohl noch einige Zeit vergehen, bis Programme der „künstlichen Intelligenz” in der Lage sind, jene komplexen Strukturen „emotionaler Intelligenz” zu erfassen, die den Gegenstand klinischer Forschung bilden (S. 683 ff.) [31]. Verfahren der „automatischen Datenklassifikation” setzen „klinisches Mustererkennen” schon voraus. Ihr Erkenntniswert ist durch die Natur der Variablen begrenzt, die in die Rechenoperation Eingang finden.

Mit diesen Vorbehalten kann ein Gütekriterium aus der qualitativen Forschung Anwendung finden, die Frage nämlich, ob und wieweit die gefundene Kategorienbildung das Spektrum aller theoretisch zu erwartenden Phänomene abbildet [28]. Das scheint bis zu einem gewissen Grad der Fall zu sein, trotz der relativ geringen Stichprobengröße (für qualitative Studien dieser Art hat sich nach Miles & Huberman ein Stichprobenumfang von N = 20 bewährt) [26]. Wer infolge von Kindheitstraumatisierung ein psychotraumatisches Belastungssyndrom entwickelt, hat im Laufe seines späteren Lebens vermutlich nur eine begrenzte Zahl von Optionen zur Verfügung, um einen modus vivendi mit dem Syndrom zu finden und seine schädlichsten Folgen zu kompensieren. Da steht einmal die Option „Ablenken durch Aktivität und Arbeit” offen. Sie gehört in unserer Gesellschaft zu den akzeptierten und geförderten Bewältigungsformen und ist nach klinischer Erfahrung relativ gut geeignet, intrusives Wiedererleben zu unterdrücken. Dann die Vermeidungsstrategie. Sie ist ihrerseits Bestandteil des psychotraumatischen Belastungssyndroms und erfordert lediglich einen „Ausbau” der ohnehin vorhandenen psychotraumatischen Abwehr. Beim „Dissoziationstyp” wird der spontane Abwehrmechanismus „peritraumatische Dissoziation”, meist auf der Grundlage entwicklungsspezifischer Verarbeitungsmöglichkeiten, zu einer langfristigen, persönlichkeitstypischen Bewältigungsstratagie ausgebaut. Dies wird durch Traumata begünstigt, die in eine Phase von präoperationalem, „magischem Denken” (im Sinne von Jean Piaget) fallen, in der das Kind nur begrenzt zwischen Denken und Handeln zu unterscheiden vermag. Fällt das Trauma in einen späteren Lebensabschnitt, ist wird dieser Verarbeitungsstil weniger wahrscheinlich (dissoziationsarmer Typ). Plausibel erscheint weiterhin, dass die Verwendung von Suchtmitteln einen besonderen Stil der Traumaverarbeitung prägt, mit spezifischen Verarbeitungsmöglichkeiten wie auch besonderen Risiken für eine spätere Dekompensation.

Weshalb tritt kein chronifizierter, offener PTBS-Verlauf in dieser Stichprobe auf? Das könnte einmal auf die Begrenzung des Stichprobenumfangs zurückgehen, zum anderen auf den Filter „psychosomatische Station”. Klinisch ist bekannt, dass solche Verläufe existieren, auch nach Kindheitstrauma. Möglicherweise werden sie aber unter anderen Diagnosen geführt und erreichen nicht jenes Kompensatonsniveau, das Voraussetzung dafür ist, erst im Erwachsenenalter zu dekompensieren und eine psychosomatische Klinik zu belegen. Eine weitere Erklärungsmöglichkeit für das Fehlen von offenem PTBS ist in dem Umstand begründet, dass dieses Störungsbild, schon aus physiologischen Gründen, nach irgendeiner Form der Kompensation verlangt, da das Vollbild, in seinem B-Kriterium des intrusiven Wiedererlebens, einer permanenten Retraumatisierung gleichkommt.

Ein weiteres Register von Kompensationsmöglichkeiten für Kindheits- und Beziehungstrauma schließlich liegt im Bereich dissozialer Verhaltensweisen, bisweilen mit einem Endstadium in Strafvollzug oder Forensik. Der institutionelle Filter der vorliegenden Studie schließt diesen Verlauf weitgehend aus. Hypothetisch lässt sich unter Einbezug von offenem PTBS und dissozialer Entwicklung die Anzahl der Verlaufstypen auf die Zahl 7 erweitern. Es ist aber keineswegs auszuschließen, dass noch weitere Verlaufsmuster gefunden werden.

Modellentwicklung: Aus der „induktive Schleife” der empirischen Forschung kann sich ein Schritt der Modellentwicklung ergeben. Die Ergebnisse können in ein Modell integriert werden, das einerseits die Theorien bereichert, andererseits als Heuristik dient, um weitere empirische Forschung (induktiver oder deduktiver Art) anzuregen. Wir hatten eingangs das Modell oder vielleicht eher „Konstrukt” „somatoforme Dissoziation” erwähnt. Dieses erfährt in der vorliegenden Untersuchung eine Bestätigung, ist allerdings nur für einen Verlaufstyp relevant. Die dissoziative psychische Symptomatik wird nicht selten von somatoformen Störungen begleitet, wobei beides auf den „dissoziativen Verlaufstyp” zutrifft. Es handelt sich um eines der möglichen „Langzeitschicksale” von PTBS.

Ein weiteres Modell zum Verständnis psychotraumatischer Langzeitverläufe wurde von Fischer & Riedesser entwickelt, das sogenannte „Verlaufsmodell psychischer Traumatisierung” mit den Phasen „traumatische Situation - traumatische Reaktion - traumatischer Prozess” (Abschnitt 2) [29]. In seinem dritten Term beruht es auf der Annahme, dass die Phänomene des „traumatischen Prozesses”, also die Langzeitfolgen psychischer Traumatisierung, aus einer dynamischen Balance zwischen den unmittelbaren Traumafolgen (meist PTBS der Kindheit oder des Erwachsenenalters) und den persönlichkeitstypischen Kompensationsformen entstehen. Dieses Modell scheint sich bei der Diskussion der vorliegenden Untersuchungsergebnisse heuristisch zu bewähren. Einen Sonderfall würde der erwähnte Verlaufstyp „chronifiziertes, offenes PTBS” darstellen. Hier wäre vom Modell her ein Versagen des traumakompensatorischen Systems der Persönlichkeit festzustellen. Die übrigen Verlaufstypen lassen sich dagegen aus einem bestimmten quantitativen und qualitativen Verhältnis zwischen fortwirkender traumatischer Reaktion und traumakompensatorischen Operationen ableiten.

Der „workaholic-Typ” hat eine zugleich intrapsychisch wirksame und sozial angepasste Kompensationsform entwickelt, die langfristig vor allem durch den, sich eben daraus ergebenden, Erschöpfungszustand in Frage gestellt wird. Wegen dieser relativ gut gelungenen, sozial erwünschten Anpassung an das Trauma waren lebensgeschichtliche Episoden mit offenem PTBS in dieser Gruppe nicht zu beobachten. Der Vermeidungstyp knüpft in seinem „traumakompensatorischen Schema” (MPTT), [1] direkt am Vermeidungsflügel des PTBS an und baut diesen „präventiven” Aspekt seiner Traumakompensation systematisch aus. Er dekompensiert, verständlicherweise, wenn sich erneute Gefahrensituationen ergeben, denen nun nicht länger ausgewichen werden kann, oder wenn er eine Form von Retraumatisierung erfährt. Der „Dissoziationstyp” entwickelt seine alterstypischen kognitiv-emotionalen Verarbeitungsmuster langfristig zu einem Persönlichkeitsstil, im Umgang vor allem mit weiteren belastenden Erlebnissen. Er dekompensiert bei Retraumatisierung oder in Situationen, die sich durch Dissoziation (seine persönlichkeitstypische Form der Wahrnehmungsveränderung) nicht mehr bewältigen lassen. Der Sucht-Typ dekompensiert durch Erschöpfungszustände - eine Langzeitfolge, die aus seiner Kompensationsstrategie resultiert. Beim „dissoziationsarmen Verlaufstyp” mit „neurotischen” Verarbeitungsmechanismen und „vertikalen Kontrolloperationen” (S.112), [29] kann besonders eine erneute Traumatisierung zum Zusammenbruch führen.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass ein Verständnis der Langzeitfolgen psychischer Traumatisierung das Verständnis von und die weitere Erforschung der traumakompensatorischen Bemühungen einer Persönlichkeit und deren Schicksal im Lebenslauf verlangt. Das traumakompensatorische System weist teilweise Strukturen auf, die durch die Entwicklungsphasen geprägt sind, in denen der traumatische Einfluss wirksam wurde. Der wechselhafte Verlauf des traumatischen Prozesses erklärt sich andererseits aus Bedingungen eines (förderlichen oder hinderlichen) sozialen Umfelds (wie z. B. bei der leistungskompensatorischen Verarbeitung). Bei Untersuchung individueller Verläufe sollten 7 Faktoren berücksichtigt werden, die Einfluss auf den Prozessverlauf nehmen können: Weitere traumatische Situationen, Wegfall bisheriger protektiver Faktoren, neue protektive Faktoren, Retraumatisierung durch Aktualisierung früherer traumatischer Situationen, Erschöpfungserscheinungen und damit verbundenes Scheitern traumakompensatorischer Mechanismen (vor allem beim leistungskompensatorischen Verlauf und bei Kompensation durch Sucht), zusätzliche Konfliktsituationen, zusätzliche, sich kumulierende subtraumatische Belastungen.

Ausblick und Perspektiven für weitere Forschung

Beim gegenwärtigen Erkenntnisstand erscheint es einmal sinnvoll, die Studie unter gleichartigen institutionellen Rahmenbedingungen zu reproduzieren, um Bestätigung, Ergänzung oder eine Modifikation der gefundenen Verlaufstypen vornehmen zu können. Zum anderen bietet sich eine qualitativ-fallvergleichende Suche nach verstehbaren Verlaufsgestalten der Traumaverarbeitung bei anderen „institutionellen Filtern” an: im Rahmen der psychiatrischen Versorgung, in Strafvollzug und Forensik sowie innerhalb der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung. Einer Selektion des vergleichsweise am stärksten belasteten Drittels aus einem größeren Kollektiv mit breit gestreuten Diagnosen kommt als pragmatische Suchstrategie der Traumaforschung eine gewisse Berechtigung zu, da sie mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit diejenigen Patienten erfasst, bei denen eine psychotraumatische Ätiologie besonders wirksam wird.

Beim Übergang zur „deduktiven Forschungsschleife” stellt sich die Aufgabe, die Verlaufstypen weiter zu operationalisieren und Hypothesen zu prüfen, die sich aus diesem Konstrukt sowie aus dem „Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung” und anderen relevanten Modellen ableiten lassen. Das kann sowohl mit qualitativer wie auch mit quantitativer Methodik geschehen oder über eine Kombination beider Forschungsstrategien. Besondere Beachtung verdient die Frage, ob und wieweit Studien mit unterschiedlicher Methodik zu einem inhaltlich vergleichbaren oder aber zu einem divergenten Ergebnis führen. Allein über „Intermethoden-Konvergenz” von Forschungsergebnissen (Stichwort „Konvergenzprinzip” im Sachregister), [29] kann die Alternativinterpretaton „methodenbedingtes Artefakt” zwingend ausgeschlossen werden.

So erscheint weitere qualitative Erforschung traumatischer Prozesse sehr wünschenswert. Eine vertiefte Kenntnis „typischer Verlaufsgestalten” bietet für die Praxis nützliche Anhaltspunkte und ist methodologisch gesehen nicht zu ersetzen durch eine wahrscheinlichkeitstheoretisch fundierte Ermittlung von Grenzwerten. Besonders aussagekräftig sind natürlich Studien, die mit unterschiedlicher Methodik zu konvergierenden Ergebnissen kommen.

Bei der Gutachtenfrage beispielsweise nach einem eventuell vorhandenen Kausalzusammenhang zwischen einem traumatischem Ereignis und der aktuellen Symptomatik des Probanden ist die Kenntnis der typischerweise zu erwartenden Verlaufsmuster oft ein entscheidendes heuristisches Instrument. Vor dem Hintergrund typischer Verlaufsmuster lässt sich das individuelle Schicksal zuverlässiger einschätzen. Von daher erscheint es wünschenswert, die in den diagnostischen Manualen aufgeführte „Punktdiagnose” durch eine „Verlaufsdiagnose” zu ergänzen, ähnlich wie in der somatischen Medizin Informationen über den typischen Verlauf einer Krankheit ihren eigenen Wert besitzen, zusätzlich zur symptomatischen oder syndromatischen Aktualdiagnose.

Um die Kausalfrage bei psychischem Trauma beantworten zu können, muss der Verlauf des traumatischen Prozesses dann natürlich individuell untersucht und beschrieben werden. Welche persönlichkeitstypischen Mittel der Traumakompensation verwendet der Proband? Wie strukturieren diese den Störungsverlauf und die Symptombildung? Welche internen und externen Faktoren haben jeweils zu Kompensation bzw. Dekompensation beigetragen? Zeigt sich dieser persönlichkeitstypische Kontroll und Kompensationsstil auch in der aktuellen Untersuchungssituation? Um solche Fragen zu entscheiden, sollte der Gutachter den individuellen traumatischen Prozess „mikroskopisch” darlegen, ähnlich wie in der organischen Medizin Untersuchungen auf einer mikroskopischen Ebene notwendig sind, um Qualität und Quantität schädigender Elemente in ihrem Verhältnis zu den vorhandenen Immunfaktoren und anderen „Selbstheilungskräften” des Organismus abschätzen zu können. Auch Anträge auf Übernahme einer psychotherapeutischen Behandlung durch die Krankenkassen sollten bei Störungen mit vorwiegend psychotraumatischer Ätiologie auf die Kernsymptomatik des Traumas und ihre individuellen Verarbeitungsformen im weiteren Lebenslauf detailliert eingehen. Weitere Ergebnisse qualitativer Studien zur Mikrostruktur traumatischer Verläufe sind für die nächsten Ausgaben dieser Zeitschrift vorgesehen.

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