Gliederung:
Gliederung:
Einleitung - Beziehungsarbeit und therapeutische
Psychohygiene
Übertragung, Gegenübertragung, Eigenübertragung
Von der Einbahnstraße zur Wechselseitigkeit
Was sind Übertragungen?
Was ist Gegenübertragung ?
Das Gegenübertragungskonzept bei Freud
Bedeutungswandel beim Konzept der Gegenübertragung
Rollenpositionen in der Gegenübertragung
Gegenübertragungsforschung
Übertragung in der Traumatherapie - vom Neurose-Paradigma
zum Trauma-Paradigma
Allein die Technik - allein die Beziehung entscheidet:
Pan-Technizismus vs. Pan-Relationismus
Primat der Beziehungsgestaltung vor der Technik
Gestaltung des therapeutischen Arbeitsbündnisses
Typische Übertragungsmuster im Therapieverlauf
Professioneller Umgang mit Übertragung und
Gegenübertragung in der Traumatherapie - abschließende
Thesen
Einleitung - Beziehungsarbeit und therapeutische
Psychohygiene
Einleitung - Beziehungsarbeit und therapeutische
Psychohygiene
Therapeuten, die mit schwer traumatisierten Menschen arbeiten, sind
in Gefahr, sekundär traumatisiert zu werden. Sie hören, fühlen,
spüren und begleiten emotional und kognitiv Menschen, die auf ein
belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung
oder katastrophenartigen Ausmaßes reagieren, auf Bedingungen, die bei
fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würden. Schon in der ersten
Therapiephase können sich heftige Gegenübertragungsreaktionen des
Traumatherapeuten beim Zuhören einstellen [1].
Der Traumatherapeut muss u. a. Hilflosigkeit ertragen, die damit
verbunden ist, die Geschichte des Patienten anzuhören und nicht helfen
können.
Da in der Behandlung traumatisierter Patienten mit massiven
Gegenübertragungsreaktionen zu rechnen ist, stellt sich die Frage, wie
eine Traumatherapeutin mit ihnen hilfreich umgehen kann. Eine destruktive
Entwicklung in der Traumatherapeuten-Patienten-Beziehung beeinflusst auch den
Bereich der Psychohygiene der Traumatherapeutin. Diese Arbeit möchte die
komplexen Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse in der
therapeutischen Beziehung beschreiben und auf bedeutungsvolle Aspekte innerhalb
der Traumatherapie hinweisen.
In der gegenwärtigen Diskussion um den Übertragungsbegriff
sind 2 Tendenzen zu beobachten, die wir mit einem Schlagwort so umschreiben
können:
-
Von der „Einbahnstraße” zur
„Wechselseitigkeit” im Verständnis von Übertragung und
Gegenübertragung
-
Vom Neurose-Paradigma zum Trauma-Paradigma
Wir leisten einen Beitrag zu Punkt 2 und möchten zumindest die
Problemstellung klar herausarbeiten. Dann können durch systematische
Forschung die noch offenen Fragen leichter geklärt werden. Punkt 1), ein
interaktives Verständnis von Übertragung und Gegenübertragung
ist die Voraussetzung, um über das Neurose-Paradigma in der
Übertragungsdiskussion hinauszugelangen. Daher zeichnen wir zunächst
die erste Diskussionslinie nach, um uns danach unserem engeren Thema,
Übertragung und Gegenübertragung in der Traumatherapie
zuzuwenden.
Zur Vereinfachung beim Lesen benutzen wir abwechselnd die
männliche und weibliche Form, wenn Allgemeinbegriffe gemeint sind, sonst
wird die Geschlechtsendung eines Wortes durch Kursivschrift hervorgehoben.
Arbeitsbündnis und Übertragung
Arbeitsbündnis und Übertragung
Vermutlich die Mehrzahl der heutigen Psychoanalytiker stimmt mit den
Psychotherapieforschern darin überein, dass neben der Übertragung
eine im engeren Sinne therapeutisch wirksame Beziehungskonstellation vorhanden
und wirksam ist. Diese wird bisweilen als „therapeutisches
Arbeitsbündnis”, als „hilfreiche therapeutische
Beziehung”, als „therapeutische Allianz” oder sogar als
„Realbeziehung” zwischen Therapeutin und Patientin bezeichnet
(vgl. [2],[3] ). Wir sprechen
in diesem Beitrag zusammenfassend von therapeutischer
„Arbeitsbeziehung” oder sinngleich von „therapeutischem
Arbeitsbündnis”.
Die therapeutische Arbeitsbeziehung hat neben der Übertragung
als prognostischer Faktor in der Psychotherapieforschung große
Aufmerksamkeit erfahren. Eine zentrale Fragestellung der
Psychotherapieforschung bildet nach Faller [4] das
Interesse an den Eigenschaften der Patienten-Therapeuten-Dyade. Die
therapeutische Arbeitsbeziehung erwies sich als bedeutsamer Prädiktor des
Therapieerfolgs. Die hilfreiche therapeutische Beziehung gilt als ein
grundlegender und übergeordneter therapeutischer Wirkfaktor, der mehr als
einzelne isolierte Therapeuten- oder Methodenmerkmale über Erfolg oder
Misserfolg von Behandlungen entscheidet [5]. Mit dem
„Helping Alliance Questionnaire” (HAQ) von Luborsky
[6] kann die Qualität der therapeutischen
Beziehung gemessen werden.
Im folgenden werden wir zunächst das Übertragungskonzept
in seiner heutigen, modernen Form darstellen und dann seine historische
Entwicklung nachzeichnen. Daran anschließend diskutieren wir seine
Relevanz für die Traumatherapie.
Übertragung - Gegenübertragung -
Eigenübertragung
Übertragung - Gegenübertragung -
Eigenübertragung
Das Konzept der Übertragung bezeichnet aus psychoanalytischer
Sicht die Vorgänge menschlicher Kommunikation, in denen bewusste und
unbewusste Wünsche, Ängste und Konflikte mit lebensgeschichtlich
bedeutsamen Personen und/oder Ereigniskonstellationen aktualisiert werden. Im
traditionellen psychoanalytischen Verständnis handelt es sich im
wesentlichen um die Wiederholung und Fixierung von Beziehungsformen infantilen
Ursprungs [7]. Als
„Übertragungsneurose” [8] wird die
Kindheitsneurose in der therapeutischen Beziehung aktualisiert und kann durch
Widerstandsanalyse und Deutung dort allmählich abgebaut und damit zugleich
kausal behandelt werden. Dies ist die ursprüngliche, am Neurosemodell
angelehnte Fassung des Übertragungskonzepts. Weitgehende Einigkeit besteht
darüber, dass Übertragungsphänomene nicht nur in Therapien,
sondern ebenso im Alltagsleben vorkommen. Aus heutiger Sicht sind mit den
Konzepten Übertragung und Gegenübertragung die folgenden Annahmen
verbunden:
-
Problemgesteuerte Inszenierung. Der
Patient geht mit dem Therapeuten eine bestimmte Beziehung ein, die nicht nur
für ihn als Persönlichkeit charakteristisch ist, sondern auch
für das Problem, mit dem er zur Therapie kommt. Der interpersonelle
Beziehungsaspekt, in den das Problem eingebettet ist, wird aktualisiert und
inszeniert.
-
Außerbewusste Anteile. Diese
„Probleminszenierung” erfolgt nur zum Teil bewusst, teilweise
oder manchmal sogar überwiegend unbewusst.
-
Gegenübertragungsreaktion
(GÜR). Auf das problemgesteuerte Beziehungsangebot des Patienten
antwortet der Therapeut mit einer eigenen Reaktionsbereitschaft, die in einem
erheblichen Ausmaß durch das Übertragungsangebot der Patientin
bestimmt wird.
-
Therapeutische Bedeutung der GÜR.
Die Gegenübertragungs-Antwort des Therapeuten kann für den
Therapieprozess hinderlich oder förderlich sein, stellt also einen
Wirkfaktor für Erfolg oder Misserfolg der Behandlung dar.
-
Eigenanteil des Therapeuten. In die
Gegenübertragung der Therapeutin fließt immer auch ihre
Übertragung auf die Patientin ein. Dieses Moment können wir auch als
„Eigenübertragung” der Therapeutin bezeichnen
[9].
-
Arbeitsbündnis. In Wechselwirkung
mit der Übertragungs- und Gegenübertragungsbeziehung, auch im
Kontrast zu ihr, besteht ein im engeren Sinne „therapeutisches
Arbeitsbündnis”, eine „therapeutische Allianz” oder
wie immer dieser Aspekt in der Literatur benannt wird. Diese Auffassung wird
allerdings von Analytikern nicht geteilt, welche eine
„all-transference”- Position vertreten (dazu s. u.)
-
Bewusstwerden der GÜR. Für den
erfolgreichen Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung ist es
notwendig, dass der Therapeut, zumindest in bestimmten, kritischen Abschnitten
der Therapie, die Konstellation von Übertragung und Gegenübertragung
bewusst wahrnimmt, sie innerlich produktiv verarbeitet, um angemessen reagieren
zu können. Nur unter dieser Voraussetzung ist er in der Lage, seinen
Beitrag zum Gelingen der Therapie zu erbringen.
-
Erkenntnisvorteil der GÜR. Durch
Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung von Übertragung und
Gegenübertragung erhält die Therapeutin wichtige Informationen
über Problemaspekte, die dem Patienten oft nicht oder noch nicht bewusst
sind, die er aber unbewusst „inszeniert”. Insofern ist die
Beobachtung der Gegenübertragung ein wichtiges Erkenntnisinstrument in der
psychotherapeutischen Behandlung.
Ein Beispiel aus der Traumatherapie sind Patienten, die
missbräuchliche Beziehungen in ihrer Lebens- und Leidensgeschichte
erfahren haben. Sie generalisieren diese Erfahrungen u. a. auch auf den
Therapeuten und „testen” ihn, ob er möglicherweise ihr
Vertrauen wieder verraten und missbrauchen wird. Die Beziehungs-Tests geschehen
meist in „homöopathischen Dosen” und eher verdeckt. Viele
Patientinnen mit einer Missbrauchserfahrung überspielen ihr Misstrauen und
lassen sich scheinbar vorbehaltlos auf die Therapie ein, solange, bis -
subjektiv, im Bezugsrahmen der Patientin - ein erneuter
„Übergriff” erfolgt. Nach psychoanalytischer Auffassung
gehören Training in Wahrnehmung und Steuerung der Übertragungs- und
Gegenübertragungskonstellation zu den grundlegenden Ausbildungsstandards
und schließlich zum „Handwerkszeug” des Therapeuten.
Dennoch sind diese subtilen Prozesse immer wieder gefährdet und stellen
eine zentrale Quelle therapeutischer Fehlschläge dar
[10] (S. 251 ff.). Die schwierige Beziehungsarbeit
der Traumatherapie wird von Praktikern und Forschern einheitlich hervorgehoben,
so etwa van der Kolk et al., die mögliche GÜR
der Traumatherapeuten auf die „Beziehungstests” der Eingangsphase
beschreiben: „Die passive Abhängigkeit traumatisierter Patienten
bzw. ihre hartnäckige Unfähigkeit zu vertrauen spiegelt sich in den
Gefühlen der Therapeuten wider, machtlos und inkompetent zu sein. Die
Zerbrechlichkeit und Verletzlichkeit der Patienten schlägt sich im Streben
der Therapeuten nach Perfektion und Kontrolle nieder. Es stellt eine ungeheure
Anstrengung für die Therapeuten dar, eine wirkliche Wertschätzung
ihrer eigenen Fähigkeiten aufrechtzuerhalten”
[11] (S. 389). Selbst Traumaforschung bringt analoge
Belastungen mit sich: „Die Untersuchung psychischer Traumata
konfrontiert den Forscher mit der Verwundbarkeit des Menschen in seiner
natürlichen Umwelt und mit der Fähigkeit zum Bösen als Teil der
menschlichen Natur. Wer psychische Traumata untersucht, muss über
furchtbare Ereignisse berichten” [12]
(S.17).
Von der Einbahnstraße zur
Wechselseitigkeit
Von der Einbahnstraße zur
Wechselseitigkeit
Ein interaktives, wechselseitiges Verständnis beim
Zusammenspiel von Übertragung und Gegenübertragung wurde historisch
in der Psychoanalyse erst schrittweise erarbeitet. Ein wichtiger Beitrag zur
Schärfung der Wahrnehmung stammt von Merton Gill [13], der den Widerstand gegen die Wahrnehmung der
Übertragung von einem Widerstand gegen die Auflösung der
Übertragung unterscheidet. Er schließt sich damit Freuds Auffassung
an, nach der Übertragung immer auch Widerstand ist.
Bräutigam [14] kritisiert eine
einseitige Verwendung des Übertragungsbegriffs (nur der Patient
„überträgt”) mit der Aussage: „Nicht selten sind
eigene Kontaktschwierigkeiten und Ängste vor Nähe im Spiel, wenn
streng am Übertragungsbegriff als alleiniger Beziehungsrealität
festgehalten wird. Noch häufiger sind es vielleicht Machttendenzen die
dazu führen, dass eine Gegenseitigkeit der Beziehung und des Austausches
verleugnet wird. .. Im einseitigen Festhalten am Übertragungbegriff
infantilisieren sie [die Therapeuten; Anmerkung die Verf.] den
Patienten, machen ihn zu jemandem, der nur zu krankhaft verformter Wahrnehmung
fähig ist .... Die Schwäche ihres therapeutischen Selbstgefühls
und allgemeine Unsicherheit legt es ihnen nahe, sich in eine unpersönliche
Therapeutenrolle zurückzuziehen und wenn möglich ganz in ihr
aufzugehen” [14] (S. 182). Hier wird also mit
Vehemenz die moderne, wechselseitige Auffassung der Übertragung
vertreten.
Eine Übersicht zum Übertragungsbegriff findet sich bei
Ermann [15]. Dort wird die Übertragung als
Wirkfaktor der psychoanalytischen Therapie gesehen, die im Dienste der
Rekonstruktion früherer Erfahrungen steht. Einen Überblick über
die kritische Diskussion der Konzepte Übertragung und
Gegenübertragung bietet Bettighofer [16].
Von der Übertragungsbeziehung grenzen die meisten Analytiker
das Arbeitsbündnis ab [14]. Das
Arbeitsbündnis beschreibt die gemeinsame Ausrichtung von Patient und
Therapeut im Rahmen der therapeutischen Aufgabe. Es wendet sich an den
gesunden, nichtneurotischen Anteil im Patienten und seine Fähigkeit zur
Kooperation (ebenda). Fischer & Riedesser [1]
weisen auf die Notwendigkeit hin, in der Traumatherapie eine spezifische
Distanz herzustellen, die zunächst als „minimale”, an den
entscheidenden Umbruchstellen der Therapie dann als „optimale
Differenz” zwischen Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung
konzeptualisiert ist. Zu Beginn einer Traumatherapie muss die „minimale
Differenz” oft erst systematisch aufgebaut werden (s. u.).
Was ist Gegenübertragung ?
Was ist Gegenübertragung ?
So häufig der Gegenübertragungsbegriff in der Literatur
und im klinischen Alltag auftaucht, so haftet ihm doch eine erhebliche
Mehrdeutigkeit an, die sich aus seiner Begriffsgeschichte ergibt.
Das Gegenübertragungskonzept bei Freud
Freud hat die Gegenübertragung in keiner seiner Schriften
umfassend diskutiert [17]. In der von Nagera
[17] herausgegebenen „Einführung in
Freuds Terminologie und Theorienbildung” finden sich alle zu diesem
Begriff gehörigen Zitate aus seinen Schriften zusammengestellt. Eine
kritische Auseinandersetzung findet sich in einem Übersichtsartikel bei
Nerenz [18]; eine weitere Zusammenstellung bei
Moeller [19].
Das Konzept der Gegenübertragung wurde zum ersten Mal von
Freud 1910 auf einem psychoanalytischem Kongress in Nürnberg in dem
Vortrag „Die zukünftigen Chancen der psychoanalytischen
Therapie” erwähnt [19],[20].
Explizit äußerte sich Freud 1910 in folgender
Bemerkung: „Wir sind auf die „Gegenübertragung”
[Hervorh. durch Verfasser] aufmerksam geworden, die sich beim Arzt
selbst durch den Einfluss des Patienten auf das unbewusste Fühlen des
Arztes einstellt, und sind nicht weit davon, die Forderung zu erheben, dass der
Arzt diese Gegenübertragung in sich erkennen und bewältigen
müsse. Wir haben, seitdem eine größere Anzahl von Personen die
Psychoanalyse üben und ihre Erfahrungen untereinander austauschen,
bemerkt, dass jeder Psychoanalytiker nur so weit kommt, als seine eigenen
Komplexe und inneren Widerstände es gestatten, und verlangen daher, dass
er seine Tätigkeit mit einer Selbstanalyse beginne, und diese,
während er seine Erfahrungen an Kranken macht, fortlaufend vertiefe. Wer
in einer solchen Selbstanalyse nichts zustande bringt, mag sich die
Fähigkeit, Kranke analytisch zu behandeln, ohne weiteres
absprechen” (S. 108)[21].
Nach Jaeggi et. al. [22] ist mit Freud
ein neues Paradigma aufgetreten: Das selbstreflexive Moment der psychologischen
Erkenntnis. „In seiner Selbstanalyse macht er [Freud, d.
Verf.] sich selbst zum Gegenstand der Erkenntnis und gewinnt auf diese
Weise reflektierend-teilhabend Zugang zum Unbewussten - zu seinem eigenen
und zu dem der anderen. Dies setzt sich als Konsequenz in der
psychoanalytischen Behandlung im Umgang mit dem Patienten fort: „Dieser
ist nicht mehr objektivierbarer Gegenstand des Denkens und Analysierens,
sondern Subjekt, das - selbst erkennend- einem selbstreflexiven Subjekt
gegenübersteht und sich in dieser Eigenschaft kennen und verändern
kann durch die Erkenntnis der Beziehung” (S.97)[22]. Diese Sicht charakterisiert den Wissenschaftler als
Teil des psychologischen Erkenntnisprozesses.
Aus psychoanalytischer Perspektive verweist Frijling-Schreuder
[23] darauf, dass der Analytiker seine Gefühle
als Instrument der Einfühlung benutzen soll: „Der Affekt, der in
uns geweckt wird, dient dazu, zu erfassen, was im Analysanden vorgeht. ... Aus
solcher Gegenübertragung erwachsen Schwierigkeiten, wenn der Analytiker
sich seiner Gefühle nicht bewusst ist oder er seiner bewussten
Gefühle nicht Herr ist” (S. 606 - 607)[23].
Frijling-Schreuder schließt ihren Artikel mit dem Hinweis: „...die
Gegenübertragung hingegen spielt nur im intrapsychischen Bereich des
Analytikers ihre Rolle” (S.609)[23].
Neuere Konzepte kritisieren, wie eingangs erwähnt, einen
solchen Standpunkt und heben die interaktionelle Dimension von
Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen hervor. Bettighofer
[16] beschreibt die zunehmende Erweiterung des
traditionell objektivistischen Übertragungsbegriffs um eine
konstruktivistische und eine interaktionelle Komponente, so dass
Übertragung und Gegenübertragung nun als „funktionale
Einheit” (Kemper, 1969, zitiert nach [16])
gesehen werden können. „Übertragung und Gegenübertragung
stehen also in engem Zusammenhang .... Übertragung und
Gegenübertragung bilden zusammen ein System gemeinsamer, unbewusster
Phantasien und Kommunikationsstrukturen. ... [Sie] stellen eine
besondere, an Triebimpulse gebundene, unbewusste Dimension menschlicher
Beziehungen dar.” (S.1110)[24]. Gill
(editorische Vorbemerkung)[13]. bringt diese Einsicht
auf den Punkt, wenn er die Entfaltung der Übertragung nicht als
„naturwüchsig” versteht,
„sondern als ein Phänomen, das in Kooperation mit
dem Analytiker” entsteht
Bedeutungswandel beim Konzept der Gegenübertragung
Wie auch bei anderen Begriffen der Psychoanalyse
[19] hat der Erkenntnisfortschritt auch bei dem
Begriff Gegenübertragung zu einem Bedeutungswandel geführt. Vierzig
Jahre nach seiner ersten Formulierung trat eine Wende in der Einstellung zur
Gegenübertragung ein. Statt in ihr ein Hindernis zu sehen, wurde sie als
ein wirksames Instrument der Therapie erkannt.
Die Erweiterung des Begriffs hat zu einer Fülle
unterschiedlicher Definitionen geführt. Die wesentlichen Positionen lassen
sich nach Moeller [19] folgendermaßen
klassifizieren:
Die sogenannte klassische Auffassung versteht die
Gegenübertragung als die unbewusste Reaktion des Analytikers auf die
Übertragung des Patienten. Dazu gehören vorwiegend neurotische, aber
auch nichtneurotische Reaktionen des Analytikers. Mertens
[20] beschreibt das klassische Konzept der
Gegenübertragung in den Anfängen der Psychoanalyse als eine
„Verunreinigung der Objektivität des Erkennens” (S.104)[20]. Diese Auffassung betrachtet die
Gegenübertragung als störende Subjektivität des Analytikers und
als Abwehr des Analytikers gegen ein tieferes Involviertwerden in die
Interaktion mit seinem Patienten.
Die totalistische Auffassung, die u. a. Paula Heimann
(1950, zitiert nach [20]) vertritt, bedeutet, dass
Gegenübertragung alle Gefühle und Einstellungen des Arztes dem
Patienten gegenüber umfasst. Die Auffassung Heimanns werden im allgemeinen
als der Beginn der sogenannten Erweiterung des Gegenübertragungsbegriffs
angesehen [18]. Als Gegenübertragung wurden alle
Gefühle verstanden, die im Analytiker aus unbewussten Schichten als
Reaktion auf den Patienten aufkommen. Das Unbewusste des Analytikers versteht
den Patienten und wird damit zum Schlüssel des Verständnisses. Die
bewussten Einstellungen des Analytikers zum Analysanden sind dabei ein
Abkömmling der Gegenübertragung; die Gegenübertragung selbst ist
aber unbewusst und muss aus dem Verlauf heraus erschlossen werden. Diesem
Verständnis der Gegenübertragung liegt die Annahme zugrunde, dass das
Unbewusste des Psychoanalytikers das des Patienten verstehen könne
[18].
Eine dritte Gruppe sieht in der Gegenübertragung das Pendant
zur Übertragung des Patienten, also die Übertragung eigener
infantiler Einstellungen des Analytikers auf den Patienten.
[25], [9]
Gegenübertragung umfasst entweder
-
alles durch die Neurose des Analysanden bedingte Verhalten des
Analytikers in der klassischen Auffassung;
-
sein Gesamtverhalten in der totalistischen Auffassung, die wir
weiter unten als „Pan-Transferentialismus” näher
kennzeichnen werden (als PanTrans-Position);
-
oder das Übertragungsverhalten des Therapeuten, seine
„Eigenübertragung” [9] auf den
Analysanden.
Rollenpositionen in der Gegenübertragung
Moeller [19] unterscheidet 2 Formen der
Gegenübertragung. Zum einen werden die aktualisierten
Selbstrepräsentanzen und zum anderen die aktualisierten
Objektrepräsentanzen der Patienten wahrgenommen. „Mit unseren aus
dem Unbewussten aufkommenden Gefühlen ... verstehen wir zunächst
größtenteils empathisch das Befinden unseres Patienten. ... Auf eine
Formel gebracht: ich empfinde (mich), wie der Patient ist, oder: ich empfinde
wie der Patient [Hervorh. durch Verfasser]” (S.148)[19]. Ohne diesen Zugang zum Patienten über die
Subjektdimension der Gegenübertragung käme eine wesentliche, tiefe
Kommunikation mit dem Patienten nicht zustande.
Die Objektdimension der Gegenübertragung stellt sich wie
folgt dar: „Wir werden ja von unseren Patienten auch in die Rolle seiner
früheren Partner, Objekte, Konfliktfiguren hineingedrängt. Wir
erfahren damit den klassischen Gehalt der Übertragung, nämlich jene
„charakteristische Ersetzung einer frühen Person des
Arztes”, wie Freud 1905 formulierte (S. 149)[19].... Wieder in eine Formel gebracht: ich empfinde
(mich), wozu der Patient mich macht, oder: ich empfinde wie der Vater (die
Mutter) des Patienten” (S.149)[19].
Stellt man sich die Konstellation von Übertragung und
Gegenübertragung als „funktionale Einheit” vor, so sind alle
Rollenkonfigurationen möglich: Patient und Therapeut übertragen die
Positionen von Selbst und Anderem jeweils auf den Anderen, und antworten auf
diese wechselseitige Inszenierung. Der (zumindest wünschenswerte)
Erkenntnisvorsprung der Therapeutin vor der Patientin besteht lediglich darin,
sich im Labyrinth der eigenen Reaktionstendenzen schon etwas besser
auszukennen, um in der eigenen Antwort die Botschaft der Patientin erkennen zu
können.
Gegenübertragungsforschung
Mit Bräutigam gehen wir davon aus, dass Begrifflichkeiten
nicht nur etwas Vorhandenes beschreiben, sondern auch die Wirklichkeit
konstituieren und erschließen. „Sie bestimmen therapeutisches
Selbstverständnis, Atmosphäre und Ablauf einer Behandlung. Aufgabe
ist es jeweils, die gebrauchten Begriffe zu präzisieren, zu differenzieren
und an den alltäglichen Abläufen der Behandlungspraxis zu
überprüfen und fortzuentwickeln” (S.166)[14]. Eine verbesserte und genauere Konzeptualisierung
der Gegenübertragung hilft dem reflektierteren Umgang des Therapeuten in
seiner Praxis. Die Subjektivität des Analytikers rückt viel
stärker in den Fokus der Aufmerksamkeit als eine unverzichtbare innere
Orientierungsleistung. Die moderne Psychoanalyse begreift die psychoanalytische
Situation als das Interagieren zweier Personen, die sich beide in ihrer
Subjektivität verstehen müssen. Dies führte zu einer Aufwertung
der Subjektivität im Erkenntnisprozess [20].
Unter forschungsmethodischem Aspekt ist die Gegenübertragung
eine Therapeutenvariable. Sie ist zudem ein Merkmal des emotionalen Zustands:
„Um ihre Funktion im Dienste des Patienten ausüben zu können,
bedarf die Emotionalität des Therapeuten eines besonderen Schutzes. Man
kann von einer heiklen Thematik sprechen und nicht von ungefähr liegen nur
wenige Untersuchungen vor, die die Gegenübertragung des Therapeuten zum
Gegenstand haben” [4] (S. 25). Vielleicht ist
dies mit ein Grund für die Tatsache, das relativ wenig Forschungsberichte
sich mit dieser Thematik befassen.
In experimentell angelegten Studien konnte Beckmann
[26] zeigen, wie Psychoanalytiker Patienten, sich
selbst und ihre Kollegen einschätzen. Die Beurteilung des Patienten durch
den Diagnostiker wird durch dessen Wahrnehmungsvorstellungen beeinflusst und
hängt mit dessen Persönlichkeit zusammen.
Mang (1990, zitiert nach [4]) ließ
Psychotherapeuten einer Rehabilitationsklinik ihre Gegenübertragung zu
Beginn der stationären Behandlung beurteilen. Er fand 3 Dimensionen der
Gegenübertragung analog zu Entwicklungsstufen, die er als
„ödipale” (Bewunderung, erotische Anziehung, Faszination),
„anale” (Belästigungsgefühle, Gekränktsein,
Ohnmachtsgefühle, Ärger) und „orale” (Mitleid,
Besorgtheit, Angst) bezeichnete. Eine zu Beginn der Behandlung erhobene
„anale” Gegenübertragung stand mit ungünstigen
Verlaufs- und Erfolgsbeurteilungen sowie Prognoseeinschätzungen in
Zusammenhang. Eine „ödipale” Gegenübertragung hingegen
war mit guten Verlaufs- und Erfolgsbeurteilungen am Therapieende verbunden.
Im stationären Setting untersuchte Hofmann
[27], inwieweit patientenbezogene Entscheidungen des
therapeutischen Teams als Ausdruck einer Gegenübertragungsreaktion zu
bewerten seien. Geprüft wurde, inwieweit Gegenübertragungsreakionen
auf Seiten des Therapeuten (Interesse, Wohlwollen, Ärger, Ablehnung) im
Rahmen des therapeutischen Prozesses einer Veränderung unterliegen und
inwieweit Gegenübertragungsreaktionen die Teamentscheidung über eine
Verlängerung des stationären Aufenthalts des Patienten beeinflussen.
Eine Auswertung ist angekündigt.
Dalenberg [28] legt eine Untersuchung
über Gegenübertragung und die Handhabung von Wut in Traumatherapien
vor. 86 % der interviewten traumatisierten Patienten
(N = 41; Kindheitstraumata und
N = 43; Erwachsenentraumata) erlebten Szenen innerhalb
ihrer Therapie, in denen der Traumatherapeut „inappropriate
anger” zeigte; ein Drittel erlebten „lost control” und
„engaging in a behavioral act of cruelty” bei ihrem
Traumatherapeuten [28] (S.43). Der
traumatherapeutische Umgang mit Wut sollte folgende 3 Aspekte
berücksichtigen:
-
-
In Perioden von größter Wut und Ärger
während der Therapie sollte der Therapeut zeigen, wie man damit umgeht,
nicht wie man sie vermeidet.
-
Gib nicht vor, dass Wut des Patienten dich unberührt
lässt.
-
Zeige dem Patienten durch dein Verhalten, welche anderen
Möglichkeiten bestehen, mit Ärger umzugehen”
[28] (S. 42 - 43, Übers. d.
Verf. ).
Als akzessorische Fragestellung lässt sich das Geschlecht von
Traumatherapeutin und Patientin als eine wichtige Variable bei der
differenzierten Beschreibung des Verlaufs einer Traumabehandlung ableiten. Im
Forschungsbericht von Fischer und Becker-Fischer [29]
erklärten sich etwa 50 % der Untersuchungsteilnehmerinnen,
die sexuellen Missbrauch in der Therapie erlebt hatten, mit ihrer Zweittherapie
unzufrieden. Diese hatte ganz überwiegend bei männlichen Therapeuten
stattgefunden. Es werden besondere Gegenübertragungsprobleme
männlicher Folgetherapeuten von den Autoren vermutet.
Übertragung in der Traumatherapie - vom
Neurose-Paradigma zum Trauma-Paradigma
Übertragung in der Traumatherapie - vom
Neurose-Paradigma zum Trauma-Paradigma
Neurose-Paradigma
Die traditonellen Konzepte von Übertragung und
Gegenübertragung wurden, wie gezeigt, in der Psychotherapie und
Psychoanalyse neurotischer Patienten gewonnen. Sie entsprechen dem Modell der
Neurose oder kurz: dem „Neurose-Paradigma”. Ätiologisch
scheinen diese Störungsbilder zu einem erheblichen Anteil durch
Übersozialisation bedingt zu sein [30]. Die
Vitalität der Persönlichkeit wird übermäßig
eingeschränkt, vom bewusstseinsfähigen Persönlichkeitsbereich
abgespalten und durch Abwehrmechanismen dauerhaft ausgegrenzt. Bewusstmachen,
Abwehr- und Widerstandsanalyse, Bewusstseinserweiterung und Integration der
abgespaltenen vitalen Impulse und Phantasien ist hier das klassische Vorgehen
der Psychoanalyse und aller Psychotherapieverfahren, die sich an den Zielen des
Bewusstmachens und der Bewusstseinserweiterung orientieren. Der Analytiker
verhält sich „abstinent”, damit der Analysand seine
pathogenen, die Neurose aufrecht erhaltenden Phantasien korrigieren kann. Als
Merksatz kann gelten:
Die Phantasien sind bei der Neurose schlimmer als es die
Wirklichkeit war und ist. Dagegen fällt bei Trauma die Wirklichkeit
bisweilen schlimmer aus als selbst die übelsten Phantasien.
Trauma-Paradigma
Von daher besteht das therapeutische Ziel - jedenfalls zu
Beginn der Behandlung - nicht primär in der Korrektur pathogener
Phantasien, sondern zunächst im Wiederherstellen der Kontrolle über
sich verselbständigende Erlebnisphänomene, wie etwa intrusive
Nachhallerinnerungen vom traumatischen Geschehen. Abstinenz und
Neutralität des Therapeuten reichen hier natürlich nicht aus, um den
erwünschten selbstkorrektiven Prozess beim Patienten einzuleiten.
Erforderlich ist vielmehr eine längere Phase der Stabilisierungsarbeit zu
Beginn der Traumatherapie, auf der Grundlage einer Haltung
„nicht-neutraler Abstinenz”, die bei absichtlich hervorgerufenen
„men-made-desasters” ggf. auch die Form „parteilicher
Abstinenz” annehmen kann [1] (S. 103 ff.);[31].
Zu Beginn der Behandlung ist „Stabilisierungsarbeit”
auch in dem Sinne notwendig, dass sich der Therapeut als „haltgebendes
Objekt” (idealisierte Elternimago i. S.v. Kohut;
Aufrechterhaltung der Phantasie einer „gesunden frühkindlichen
Allmacht”)[32] zur Verfügung stellen
muss. In einer späteren Phase, nachdem über die Gegenübertragung
des Therapauten Aspekte der traumatischen Situation in der therapeutischen
Beziehung fassbar wurden, wird es notwendig, pathogene Phantasien zur
Erklärung des traumatischen Geschehens aufzudecken, um eine Integration
der traumatischen Erfahrungen in die psychische Struktur zu
ermöglichen.
Die klassische Sequenz der Traumatherapie besteht in den
Schritten: Stabilisierung - Traumabearbeitung - Integration (der
traumatischen Erfahrung in die Persönlichkeit und Re-Integration der
traumatisierten Persönlichkeit in ihr soziales Umfeld). Die Abwehr- und
Widerstandsanalyse erfüllt bei traumatisierten Persönlichkeiten
naturgemäß eine andere Funktion als beim Neuroseparadigma.
Gelten einschneidende Veränderungen auch für den Umgang
mit Übertragung und Gegenübertragung?
Bevor wir uns dieser Frage nähern, wollen wir kurz die
wichtigsten Positionen rekapitulieren, die nicht nur in der Psychoanalyse,
sondern übergreifend in den unterschiedlichen Psychotherapieverfahren zum
Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung vertreten werden. Dabei
ist nicht entscheidend, ob eine Psychotherapieschule diese Begriffe explizit
verwendet. Relevant ist vielmehr, wieweit ein Verständnis vorliegt, das
den oben aufgeführten Kriterien 1) problemgesteuerte
Inszenierung, 3) dadurch (mit)bedingte Reaktion des
Therapeuten und 4) Anerkennung der therapeutischen
Bedeutung von 3) entspricht, im wesentlichen also ein Verständnis und
Management der therapeutischen Beziehung, dem ein interaktionelles
Problemverständnis zugrunde liegt (vgl. dazu den Beitrag von Zielke zum
therapeutischen Umgang mit sexuell traumatisierten Patientinnen)[33].
Allein die Technik - allein die therapeutische Beziehung
entscheidet
Über die Therapieschulen hinweg existieren diese 2
Extrempositionen, die wir stichwortartig bezeichnen wollen als:
Pan-Relationismus (PanRel-Position)
Pan-Technizismus (PanTech-Position)
Ein Beispiel für die PanRel-Position
ist die klassische Auffassung von der hilfreichen therapeutischen Beziehung in
der Gesprächspsychotherapie, deren Effekt im wesentlichen auf der
Verwirklichung der 3 Therapeutenvariablen (bedingungsloses Akzeptieren,
Empathie und Selbstkongruenz) beruht. Diese Auffassung wird so heute kaum noch
vertreten.
Die PanRel-Position in der Psychoanalyse
ist mit einer „all-transference”-Position, dem
Pan-Transferentialismus identisch. Wir bezeichnen ihn als PanTrans-Position. Sie besitzt folgende Implikationen, die
meist, wenn auch nicht immer, gemeinsam vertreten werden:
1. alles in der therapeutischen Beziehung ist Übertragung
2. jede wirksame therapeutische Veränderung findet in der und
durch die Übertragung auf den Therapeuten statt
Die Position PanTrans2 wurde in der
Geschichte der Psychoanalyse vielfältig kritisiert, bereits im Rahmen des
Neurose-Paradigmas eingehend von Blum [34]. Die
Psychotherapie-Misserfolgsforscher Strupp, Hadley & Gomes-Schwarz
[35] führen sie unter den Variablen auf, die am
häufigsten als Ursache von Misserfolgen und Therapiefehlern genannt
werden. In einer erkenntnistheoretischen Perspektive erscheint die
PanTrans-Position als Resultat einer
unvollständigen Reflexion auf die Beziehungsprämissen der
psychoanalytischen Grundstufe [36]. Dennoch findet
sich diese Auffassung und daraus folgende Therapieführung sogar in der
gegenwärtigen Traumatherapie, z. B. in dem von Ehlert-Balser
präsentierten Therapieverlauf [37].
Die PanTech-Position wird nicht selten
von traditionellen Verhaltenstherapeuten vertreten. Gegen diese Auffassung
spricht das aus der Psychotherapieforschung bekannte sog,
„Äquivalenz-Paradox”, dass nämlich verschiedene
Therapieschulen oft zu vergleichbaren Therapieerfolgen gelangen (zur kritischen
Diskussion)[38]. Da sich beim Schulenvergleich ja vor
allem die Techniken unterscheiden, wären von der PanTech-Position her eigentlich die deutlichsten
Unterschiede zwischen den Schulrichtungen zu erwarten. Diese Erwartung wird
nicht bestätigt. Es scheinen also vor allem die sog.
„unspezifischen” Faktoren der Beziehungsgestaltung und andere
vielleicht noch weniger erforschte Variablen für Unterschiede im
Therapieerfolg verantwortlich zu sein. Schulte [39]
vertritt für die Verhaltenstherapie ein zwei-Faktoren-Modell, wonach die
Therapiewirkung einmal durch Beziehung, zum anderen durch die
„Methode” bedingt sei. Der Wirkfaktor „Beziehung”
bezeichnet bei Schulte aber noch nicht ein interaktionelles Verständnis
des Klientenproblems im Sinne der Kriterien 1,3, und 4 des
Übertragungsbegriffes.
Primat der Beziehungsgestaltung vor der Technik
Zwischen PanRel- und PanTech-Position eröffnet sich das weite Feld einer
produktiven Beziehungsgestaltung in der Traumatherapie. Wenn sich Sachsse &
Reddemann gegen die psychoanalytische Behandlung von Traumapatienten wenden,
u. a. mit der markanten Zwischenüberschrift „alle Elemente
der tendenzlosen Psychoanalyse (seien) für Opfer nicht das reine Gold,
sondern das reine Gift” (292), so bedarf dies natürlich der
näheren Kommentierung. Aus dem Kontext lässt sich entnehmen, dass die
Kritik sich wohl in erster Linie auf die PanTrans-Position bezieht. Eine
gelingende Traumatherapie hingegen zeichnet sich durch eine dialektische
Balance von Technik, zum Beispiel von Stabilisierungstechniken, und
Beziehungsgestaltung aus. Im Manual der psychodynamischen und
psychoanalytischen Traumatherapie wurde ein „Primat der
Beziehungsgestaltung vor der Technik” [31]
formuliert, ein Prinzip, das für Patienten mit Traumahintergrund noch
bedeutsamer ist als für Neurosepatienten. Zwar entfalten
traumatherapeutische Techniken ihre eigene Wirkung. Sie werden aber einem
Beziehungsrahmen integriert, den ein seelisch tief verletzter Patient durch
seine Sichtweise mitbestimmt. Für den Patienten ist es wichtig, sich in
seinem Traumabericht verstanden zu fühlen und bei der Therapeutin damit
„anzukommen”. Machen wir es uns als Traumatherapeutinnen
möglicherweise zu einfach, wenn wir aus Gründen unserer
„Psychohygiene” auf die von Reddemann [40] empfohlene „Vergessenstechnik”
zurückgreifen?
Gestaltung des therapeutischen Arbeitsbündnisses
Im Neurose-Paradigma tritt das psychoanalytische
Arbeitsbündnis weitgehend in den Hintergrund. Der Analytiker verhält
sich abstinent. Damit fördert er die Umwandlung der Neurose in die
Übertragungsneurose. Diese wiederum wird durch Deutung und fortgesetzt
abstinente Haltung aufgelöst, indem die neurotischen Befürchtungen
unbestätigt bleiben.
Der Traumatherapeut dagegen muss sich aktiv um den Aufbau des
therapeutischen Arbeitsbündnisses bemühen, eine zumindest
„minimale Differenz” zur traumatischen Erfahrung herstellen und
aufrecht erhalten. Sonst wird das therapeutische Setting an das Traumaschema
assimiliert, und die Therapie gerät insgesamt zur Retraumatisierung des
Patienten. Ergebnisse der Misserfolgsforschung lassen erkennen, dass dies in
der traditionellen Kassenbehandlung nicht selten geschieht
[10] (S. 188 ff); [31] (S.
251 ff.). Die „Durchschlagskraft” des Traumaschemas ist
u. a. durch die hirnphysiologisch entgleiste Informationsweitergabe
zwischen limbischem System und hippocampal-präfrontalen Schaltkreisen
bestimmt, die eine Entkopplung von affektivem Alarmzustand und realer
Gefahrenwahrnehmung bewirkt. Der Mechanismus der Entlateralisierung bei Trauma
führt u. a. zum Ausfall des motorischen Sprachzentrums
[41]. Von daher kann ein kooperatives
Arbeitsbündnis bei Traumapatienten keinesfalls als gegeben unterstellt
werden. Die Technik der „Übertragungsneurose” sowie der
therapeutische Ansatz der PanTrans-Position sind
kontraindiziert. Vielmehr bedarf es gezielter therapeutischer Aktivitäten,
um negative Übertragungsmuster in das Arbeitsbündnis zu integrieren
(S. 39)[31] und allgemein das Arbeitsbündnis zu
stärken (Abschnitte 6.4.2 ff).
Würde der Therapeut bei Traumapatienten die
neurosetheoretisch tradierte Haltung der „Neutralität”
verwirklichen, so wäre nach der oben erwähnten Auffassung von Merton
Gill, dass die „Übertragung in Kooperation mit dem Analytiker
entsteht”, ein therapeutischer Rahmen von vornherein verfehlt. Der
neutrale Therapeut verstärkt unbewusst die Selbstbeschuldigungstendenzen
der Patienten und/oder provoziert einseitig eine Übertragung der
traumatischen Situation, ein Vorgang, der eine erhebliche Gefahr der
Retraumatisierung in sich birgt.
Noch mehr: dadurch, dass er sich nicht als idealisiertes,
beschützendes Objekt zur Verfügung stellt, ist der Patient
außerstande, sich mit einer Vergangenheit auseinander zu setzen, in der
ein beschützendes Objekt fehlte. Die Übertragung des „gesunden
frühkindlichen Allmachtsgefühls” [32] bzw. „idealisierter Elternimagines”
(Kohut) auf den Therapeuten ist Bedingung, um sich überhaupt einer
Erfahrung zu stellen, in der ein grundlegendes Sicherheitsgefühl
zerstört wurde.
Die Therapie muss der folgenden Paradoxie Rechnung tragen: die
traumatische Erfahrung zerstörte das Sicherheitsgefühl, aber um
traumatische Erfahrungen bearbeiten zu können, ist ein
Sicherheitsgefühl, in einer Beziehung getragen zu sein, Bedingung.
Das von Becker-Fischer und Fischer [29]
formulierte Prinzip der „nicht-neutralen Abstinenz” kann als
grundlegender Beitrag des Therapeuten zum Arbeitsbündnis im Rahmen des
Trauma-Pardigmas betrachtet werden. Bei absichtlich verursachten traumatischen
Ereignissen kann es die Form „parteilicher Abstinenz” annehmen
(zur technischen Regel, S. 160 ff.)[31]. Am
Abstinenzprinzip festzuhalten, bleibt jedoch wichtig, um Formen einer
„mutuellen Psychoanalyse” oder Psychotherapie zu vermeiden,
welche die im Arbeitsbündnis enthaltene therapeutische
„Aufgabenteilung” verschleiern und eine „echte
Begegnung” „nonprofessioneller” usf. Partner vorspiegeln.
Mit der Abstinenzhaltung „enthält” (von
abstinere = sich enthalten von) sich der Therapeut
vielmehr davon, eigene Wünsche, Bedürfnisse und Handlungsimpulse
egozentrisch in die Therapie einzubringen. Er bewahrt damit eine
fürsorgliche professionelle Haltung der Patientin gegenüber und steht
zu dieser Form therapeutischer „Arbeitsteilung”.
Typische Übertragungsmuster im Therapieverlauf
Um den Gefahren einer neuen „Universaltherapie”
[42],[43] vorzubeugen,
müssen Planung und Behandlungsführung in der Traumatherapie entlang
bestimmter, therapeutisch relevanter Dimensionen [31]
variieren, wie
-
-
-
Dauer der traumatischen Störung, z. B.
akut vs. chronisch
-
Art der traumatischen Situation, z. B. natural
vs. men-made-Desaster
-
Persönlichkeit und soziales Umfeld, z. B.
soziale Ressourcen
-
Phase des therapeutischen Behandlungsprozesses,
z. B. Stabilisierung, Traumabearbeitung, Integration
Innerhalb dieser Dimensionen bestimmen sich Planung und
Durchführung der Traumatherapie. Das Zusammenspiel von Technik und
Beziehungsgestaltung variiert vor allem auch innerhalb Dimension 4),
entsprechend der Phase im Behandlungsprozess. Im Verlauf einer Traumatherapie
findet sich die Therapeutin, bei menschlich verursachten Traumen (Dimension 2),
in verschiedenen Konstellationen von Übertragung und Gegenübertragung
wieder, als parteilicher, aber abstinenter Zeuge und Helfer, in der Rolle des
Opfers, ähnlich wie der Patient es war oder ist, in der des Täters
und immer auch in der Funktion eines „Behälters”, der die
unerträgliche Erfahrung „bewahrt” und
„verdaut”, bis sich die Patientin, in der Phase der
Traumaverarbeitung, ihr allmählich annähern kann. Die therapeutische
Abstinenz hält den Beziehungsrahmen so weit offen, dass die Patientin, je
nach Bedürfnis und ihrem unbewussten Veränderungsplan, diese
Übertragungsmuster einbringen kann. Gleitet die Beziehung dagegen in eine
„unprofessionelle” Freundschaftsbeziehung ab, so dürfte sich
diese Beziehung außerordentlich kompliziert gestalten, wenn die Patientin
nun „die Freundin” mit einer Täterübertragung
konfrontiert.
Vertreter der PanTrans-Position gehen
davon aus, dass die genannten Konstellationen, soweit sie für das
Störungsbild relevant sind, sämtlich in die Übertragung kommen
und dort bearbeitet werden müssen, sonst sei keine wirkliche Heilung
möglich. Anhänger der PanTech-Position
dagegen verlassen sich entweder ausschließlich auf traumatherapeutische
Techniken oder beschränken, in ihrer milderen Variante, das therapeutische
Arbeitsbündnis, ähnlich wie manche Psychopharmaka-Therapeuten, auf
die Herstellung von „compliance” für die
„Methode”.
In den bisher vorliegenden Verlaufsmodellen zur Traumatherapie
wird dagegen von einem phasenspezifischen Verlauf ausgegangen, der sich
idealtypisch folgendermaßen darstellt[44],[31]:
-
-
-
Aufbau des Arbeitsbündnisses im Zusammenhang der
Stabilisierungsphase
Nutzung von Übertragungsszenen, um
unbewusste Elemente der traumatischen Erfahrung zu ergänzen (entsprechend
der sensomotorischen Reinszenierung traumatischer Erfahrungen) in der Phase
kognitiver Rekonstruktion
-
Umgang mit der „traumatischen
Übertragung” [45] in der Phase
intensivierten emotionalen Wiedererlebens; Bearbeitung
von Konflikten, die durch die traumatische Situation verschärft oder
entstanden sind, um eine Integration der traumatischen Erfahrungen in die
psychische Struktur zu ermöglichen und damit einen langfristigen
Heilungserfolg zu gewährleisten
-
Umgang mit den Gefühlen bei Trennung und
Abschiednehmen
Professioneller Umgang mit Übertragung und
Gegenübertragung in der Traumatherapie - zusammenfassende
Thesen
Professioneller Umgang mit Übertragung und
Gegenübertragung in der Traumatherapie - zusammenfassende
Thesen
Im Mittelbereich zwischen PanTech- und
PanRel-Position liegt unseres Erachtens das der Traumatherapie angemessene
Konzept von Übertragung und Gegenübertragung, während beide
Extrempositionen bei Patienten mit überwiegend traumatischer
Ätiologie kontraindiziert sind. Diese These bezieht sich auf alle
therapeutischen Verfahren, unabhängig von der Terminologie, in der die
therapeutische Beziehung jeweils beschrieben wird. Zusammenfassend ist die hier
vertretene Auffassung durch folgende Annahmen gekennzeichnet:
1. Das Übertragungskonzept im Sinne der eingangs
aufgeführten Kriterien 1 bis 7 wird als zentral relevant für die
Psychotherapie psychotraumatischer Belastungsstörungen betrachtet
2. Traumatherapeuten müssen in besonderer Weise für den
Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung geschult sein und dieses
„Handwerkszeug” beherrschen. Dies gilt unabhängig von der
therapeutischen Richtung oder Schule, ob analytisch, verhaltenstherapeutisch
oder humanistisch orientiert.
3. Traumatherapie in der psychoanalytischen Richtung erfordert einen
dem Trauma-Paradigma adaptierten Umgang mit klassischen, neurosetheoretischen
Konzepten, wie „Abstinenz” oder „freier
Assoziation” usf.
4. Der Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung muss mit
besonderer Sorgfalt und eigenen Techniken betrieben werden, damit sich für
die Patientin die Therapiesituation im Sinne der „minimalen
Differenz” hinreichend von der Übertragung abhebt.
5. Welche Aspekte der traumatischen Erfahrung jeweils in die
Übertragung kommen, bleibt offen (im Unterschied zum Therapiemodell der
PanTrans-Position) und bestimmt sich allein nach den
Bedürfnissen der Patientin, der „funktionellen Einheit” von
Übertragung und Gegenübertragung sowie dem Prozessverlauf. Eine
erfolgreiche Bearbeitung der traumatischen Erfahrung ist keineswegs nur in der
Übertragung möglich.
6. Mit Rücksicht auf die besondere Vulnerabilität von
Traumapatienten ist der Beziehungsgestaltung ein Primat vor der Anwendung
traumatherapeutischer Techniken einzuräumen.
Punkt 4) impliziert die Annahme eines „dualen
Beziehungskonzepts” in der Traumatherapie, aber auch allgemein in
psychotherapeutischen Behandlungen. Die eine Dimension des Beziehungsgeschehens
wird durch problemgebundene Interaktionsmuster bestimmt, die der Patient (oder
auch der Therapeut) in die Beziehung einbringt, die andere durch die im engeren
Sinne therapeutische Beziehungskonfiguration (Arbeitsbündnis,
therapeutische Allianz usf.). Bei einem Therapiebericht reicht die Feststellung
nicht aus, die therapeutische Beziehung sei „gut”, sie sei
„problemlos”, der Patient verhalte sich kooperativ gegenüber
der Methode usf. Wie gezeigt, entstehen gerade in Traumatherapien heftige,
affektgeladene Beziehungskonstellationen in der therapeutischen Dyade und
heftige Verstrickungen [46]. Es gehört zu den
unabdingbaren Qualitätsstandards der Traumatherapie, diese Konstellationen
nicht nur implizit, gewissermaßen nebenbei, zu handhaben. Vielmehr
müssen sie erkannt, sprachlich beschrieben und explizit in die
Behandlungsplanung einbezogen werden.
Zur psychotherapeutischen Misserfolgsforschung liegen Ergebnisse
vor, aus denen hervorgeht, dass insbesondere Traumatherapien durch einen
unprofessionellen Umgang mit diesen brisanten Beziehungskonstellationen
gefährdet sind. Schon die zu Therapiebeginn üblichen
„Beziehungstests” sind für den Therapeuten meist schwer zu
durchschauen und oft noch schwieriger zu „bestehen”. Der
Schwierigkeitsgrad dieser „Beziehungsarbeit” nimmt im
Therapieverlauf noch zu, da die traumatischen Affekte heftiger werden und sich
immer auch in der Beziehung mitteilen.
Die Ausbildung zukünftiger Psychotherapeutinnen und
Psychotherapeuten im Schwerpunkt Psychotraumatologie muss dieser Dimension der
Beziehungsarbeit unbedingt Rechnung tragen. Im Interesse unserer Patienten
sollten nur Personen in dieser ebenso belastenden wie verantwortlichen
Tätigkeit zertifiziert werden, die gelernt haben, mit Übertragung und
Gegenübertragung professionell umzugehen und die entsprechenden
Fertigkeiten nachweisen, zum Beispiel in den von ihnen durchgeführten und
dokumentierten Behandlungsverläufen.
