Übertragung und Gegenübertragung in der Psychotherapie psychotraumatischer Belastungssyndrome

Table of Contents

Übersicht:

Aufgrund der klinischen und der Forschungsliteratur wird ein Kriterienkatalog aufgestellt, nach dem sich die Konzepte von Übertragung und Gegenübertragung bestimmen lassen. Für die moderne Fassung dieser Konzepte ist ein Weg charakteristisch, der von einer „Einbahnstraße” zu einem interaktionalen und wechselseitigen Verständnis führt. Eine zweite Diskussionslinie erweitert dieses Konzept allmählich über dass klassische Paradigma der „Übertragungsneurose” hinaus. Als hinderlich für ein Trauma-Paradigma erweisen sich die beiden Extrempositionen, Veränderungen ausschließlich auf traumatherapeutische Techniken zurückzuführen oder ebenso ausschließlich auf die therapeutische Beziehung. Für die Traumatherapie wird ein Konzept von Übertragung und Gegenübertragung vorgeschlagen, das der Beziehungsgestaltung einen Primat vor der Technik einräumt, Übertragungsangebote phasenspezifisch handhabt und der Differenzierung von Übertragung und Arbeitsbündnis besondere Aufmerksamkeit widmet. Es wird die These vertreten, dass der professionelle Umgang mit Übertragungsphänomenen einen der „basic standards” von Traumatherapien bildet und zum „Handwerkszeug” gehören muss, unabhängig von der Therapierichtung, die ein Psychotherapeut sonst praktiziert.

Transference and Countertransference in the Psychotherapy of Psychotraumatic Stress Syndromes.

A catalogue of criteria is set up according to the basis of clinical and research literature according to which the concepts of transference and counter transference are determined. There is a characteristic path for the modern version of these concepts which leads from a „one-way street” to an interactional and mutual understanding. A second line of discussion gradually broadens this concept over and above the classic paradigm of „transference neurosis”. There are 2 extreme positions regarding therapeutic technique and therapeutic relationship, one tracing back therapeutic change exclusively to therapeutic techniques and the other to the therapeutic relationship. Both positions prove to be restrictive for a trauma paradigm. A concept of transference and countertransference is proposed for trauma therapy, which allows forming a primary relationship to the technique, handles transference offers phase-specifically, and pays special attention to the differentiation between transference on the one hand and working alliance on the other. The hypothesis is proposed that professional handling of the phenomena of transference is one of the „basic standards” in trauma therapy and must be part of the psychotherapeutic „tools”, independent of the type of therapy practised by a psychotherapist.

Gliederung:

Einleitung - Beziehungsarbeit und therapeutische Psychohygiene

Übertragung, Gegenübertragung, Eigenübertragung

Von der Einbahnstraße zur Wechselseitigkeit

Was sind Übertragungen?

Was ist Gegenübertragung ?

Das Gegenübertragungskonzept bei Freud

Bedeutungswandel beim Konzept der Gegenübertragung

Rollenpositionen in der Gegenübertragung

Gegenübertragungsforschung

Übertragung in der Traumatherapie - vom Neurose-Paradigma zum Trauma-Paradigma

Allein die Technik - allein die Beziehung entscheidet: Pan-Technizismus vs. Pan-Relationismus

Primat der Beziehungsgestaltung vor der Technik

Gestaltung des therapeutischen Arbeitsbündnisses

Typische Übertragungsmuster im Therapieverlauf

Professioneller Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung in der Traumatherapie - abschließende Thesen

Einleitung - Beziehungsarbeit und therapeutische Psychohygiene

Therapeuten, die mit schwer traumatisierten Menschen arbeiten, sind in Gefahr, sekundär traumatisiert zu werden. Sie hören, fühlen, spüren und begleiten emotional und kognitiv Menschen, die auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes reagieren, auf Bedingungen, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würden. Schon in der ersten Therapiephase können sich heftige Gegenübertragungsreaktionen des Traumatherapeuten beim Zuhören einstellen [1]. Der Traumatherapeut muss u. a. Hilflosigkeit ertragen, die damit verbunden ist, die Geschichte des Patienten anzuhören und nicht helfen können.

Da in der Behandlung traumatisierter Patienten mit massiven Gegenübertragungsreaktionen zu rechnen ist, stellt sich die Frage, wie eine Traumatherapeutin mit ihnen hilfreich umgehen kann. Eine destruktive Entwicklung in der Traumatherapeuten-Patienten-Beziehung beeinflusst auch den Bereich der Psychohygiene der Traumatherapeutin. Diese Arbeit möchte die komplexen Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse in der therapeutischen Beziehung beschreiben und auf bedeutungsvolle Aspekte innerhalb der Traumatherapie hinweisen.

In der gegenwärtigen Diskussion um den Übertragungsbegriff sind 2 Tendenzen zu beobachten, die wir mit einem Schlagwort so umschreiben können:

1. Von der „Einbahnstraße” zur „Wechselseitigkeit” im Verständnis von Übertragung und Gegenübertragung

2. Vom Neurose-Paradigma zum Trauma-Paradigma

Wir leisten einen Beitrag zu Punkt 2 und möchten zumindest die Problemstellung klar herausarbeiten. Dann können durch systematische Forschung die noch offenen Fragen leichter geklärt werden. Punkt 1), ein interaktives Verständnis von Übertragung und Gegenübertragung ist die Voraussetzung, um über das Neurose-Paradigma in der Übertragungsdiskussion hinauszugelangen. Daher zeichnen wir zunächst die erste Diskussionslinie nach, um uns danach unserem engeren Thema, Übertragung und Gegenübertragung in der Traumatherapie zuzuwenden.

Zur Vereinfachung beim Lesen benutzen wir abwechselnd die männliche und weibliche Form, wenn Allgemeinbegriffe gemeint sind, sonst wird die Geschlechtsendung eines Wortes durch Kursivschrift hervorgehoben.

Arbeitsbündnis und Übertragung

Vermutlich die Mehrzahl der heutigen Psychoanalytiker stimmt mit den Psychotherapieforschern darin überein, dass neben der Übertragung eine im engeren Sinne therapeutisch wirksame Beziehungskonstellation vorhanden und wirksam ist. Diese wird bisweilen als „therapeutisches Arbeitsbündnis”, als „hilfreiche therapeutische Beziehung”, als „therapeutische Allianz” oder sogar als „Realbeziehung” zwischen Therapeutin und Patientin bezeichnet (vgl. [2],[3] ). Wir sprechen in diesem Beitrag zusammenfassend von therapeutischer „Arbeitsbeziehung” oder sinngleich von „therapeutischem Arbeitsbündnis”.

Die therapeutische Arbeitsbeziehung hat neben der Übertragung als prognostischer Faktor in der Psychotherapieforschung große Aufmerksamkeit erfahren. Eine zentrale Fragestellung der Psychotherapieforschung bildet nach Faller [4] das Interesse an den Eigenschaften der Patienten-Therapeuten-Dyade. Die therapeutische Arbeitsbeziehung erwies sich als bedeutsamer Prädiktor des Therapieerfolgs. Die hilfreiche therapeutische Beziehung gilt als ein grundlegender und übergeordneter therapeutischer Wirkfaktor, der mehr als einzelne isolierte Therapeuten- oder Methodenmerkmale über Erfolg oder Misserfolg von Behandlungen entscheidet [5]. Mit dem „Helping Alliance Questionnaire” (HAQ) von Luborsky [6] kann die Qualität der therapeutischen Beziehung gemessen werden.

Im folgenden werden wir zunächst das Übertragungskonzept in seiner heutigen, modernen Form darstellen und dann seine historische Entwicklung nachzeichnen. Daran anschließend diskutieren wir seine Relevanz für die Traumatherapie.

Übertragung - Gegenübertragung - Eigenübertragung

Das Konzept der Übertragung bezeichnet aus psychoanalytischer Sicht die Vorgänge menschlicher Kommunikation, in denen bewusste und unbewusste Wünsche, Ängste und Konflikte mit lebensgeschichtlich bedeutsamen Personen und/oder Ereigniskonstellationen aktualisiert werden. Im traditionellen psychoanalytischen Verständnis handelt es sich im wesentlichen um die Wiederholung und Fixierung von Beziehungsformen infantilen Ursprungs [7]. Als „Übertragungsneurose” [8] wird die Kindheitsneurose in der therapeutischen Beziehung aktualisiert und kann durch Widerstandsanalyse und Deutung dort allmählich abgebaut und damit zugleich kausal behandelt werden. Dies ist die ursprüngliche, am Neurosemodell angelehnte Fassung des Übertragungskonzepts. Weitgehende Einigkeit besteht darüber, dass Übertragungsphänomene nicht nur in Therapien, sondern ebenso im Alltagsleben vorkommen. Aus heutiger Sicht sind mit den Konzepten Übertragung und Gegenübertragung die folgenden Annahmen verbunden:

1. Problemgesteuerte Inszenierung. Der Patient geht mit dem Therapeuten eine bestimmte Beziehung ein, die nicht nur für ihn als Persönlichkeit charakteristisch ist, sondern auch für das Problem, mit dem er zur Therapie kommt. Der interpersonelle Beziehungsaspekt, in den das Problem eingebettet ist, wird aktualisiert und inszeniert.

2. Außerbewusste Anteile. Diese „Probleminszenierung” erfolgt nur zum Teil bewusst, teilweise oder manchmal sogar überwiegend unbewusst.

3. Gegenübertragungsreaktion (GÜR). Auf das problemgesteuerte Beziehungsangebot des Patienten antwortet der Therapeut mit einer eigenen Reaktionsbereitschaft, die in einem erheblichen Ausmaß durch das Übertragungsangebot der Patientin bestimmt wird.

4. Therapeutische Bedeutung der GÜR. Die Gegenübertragungs-Antwort des Therapeuten kann für den Therapieprozess hinderlich oder förderlich sein, stellt also einen Wirkfaktor für Erfolg oder Misserfolg der Behandlung dar.

5. Eigenanteil des Therapeuten. In die Gegenübertragung der Therapeutin fließt immer auch ihre Übertragung auf die Patientin ein. Dieses Moment können wir auch als „Eigenübertragung” der Therapeutin bezeichnen [9].

6. Arbeitsbündnis. In Wechselwirkung mit der Übertragungs- und Gegenübertragungsbeziehung, auch im Kontrast zu ihr, besteht ein im engeren Sinne „therapeutisches Arbeitsbündnis”, eine „therapeutische Allianz” oder wie immer dieser Aspekt in der Literatur benannt wird. Diese Auffassung wird allerdings von Analytikern nicht geteilt, welche eine „all-transference”- Position vertreten (dazu s. u.)

7. Bewusstwerden der GÜR. Für den erfolgreichen Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung ist es notwendig, dass der Therapeut, zumindest in bestimmten, kritischen Abschnitten der Therapie, die Konstellation von Übertragung und Gegenübertragung bewusst wahrnimmt, sie innerlich produktiv verarbeitet, um angemessen reagieren zu können. Nur unter dieser Voraussetzung ist er in der Lage, seinen Beitrag zum Gelingen der Therapie zu erbringen.

8. Erkenntnisvorteil der GÜR. Durch Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung von Übertragung und Gegenübertragung erhält die Therapeutin wichtige Informationen über Problemaspekte, die dem Patienten oft nicht oder noch nicht bewusst sind, die er aber unbewusst „inszeniert”. Insofern ist die Beobachtung der Gegenübertragung ein wichtiges Erkenntnisinstrument in der psychotherapeutischen Behandlung.

Ein Beispiel aus der Traumatherapie sind Patienten, die missbräuchliche Beziehungen in ihrer Lebens- und Leidensgeschichte erfahren haben. Sie generalisieren diese Erfahrungen u. a. auch auf den Therapeuten und „testen” ihn, ob er möglicherweise ihr Vertrauen wieder verraten und missbrauchen wird. Die Beziehungs-Tests geschehen meist in „homöopathischen Dosen” und eher verdeckt. Viele Patientinnen mit einer Missbrauchserfahrung überspielen ihr Misstrauen und lassen sich scheinbar vorbehaltlos auf die Therapie ein, solange, bis - subjektiv, im Bezugsrahmen der Patientin - ein erneuter „Übergriff” erfolgt. Nach psychoanalytischer Auffassung gehören Training in Wahrnehmung und Steuerung der Übertragungs- und Gegenübertragungskonstellation zu den grundlegenden Ausbildungsstandards und schließlich zum „Handwerkszeug” des Therapeuten. Dennoch sind diese subtilen Prozesse immer wieder gefährdet und stellen eine zentrale Quelle therapeutischer Fehlschläge dar [10] (S. 251 ff.). Die schwierige Beziehungsarbeit der Traumatherapie wird von Praktikern und Forschern einheitlich hervorgehoben, so etwa van der Kolk et al., die mögliche GÜR der Traumatherapeuten auf die „Beziehungstests” der Eingangsphase beschreiben: „Die passive Abhängigkeit traumatisierter Patienten bzw. ihre hartnäckige Unfähigkeit zu vertrauen spiegelt sich in den Gefühlen der Therapeuten wider, machtlos und inkompetent zu sein. Die Zerbrechlichkeit und Verletzlichkeit der Patienten schlägt sich im Streben der Therapeuten nach Perfektion und Kontrolle nieder. Es stellt eine ungeheure Anstrengung für die Therapeuten dar, eine wirkliche Wertschätzung ihrer eigenen Fähigkeiten aufrechtzuerhalten” [11] (S. 389). Selbst Traumaforschung bringt analoge Belastungen mit sich: „Die Untersuchung psychischer Traumata konfrontiert den Forscher mit der Verwundbarkeit des Menschen in seiner natürlichen Umwelt und mit der Fähigkeit zum Bösen als Teil der menschlichen Natur. Wer psychische Traumata untersucht, muss über furchtbare Ereignisse berichten” [12] (S.17).

Von der Einbahnstraße zur Wechselseitigkeit

Ein interaktives, wechselseitiges Verständnis beim Zusammenspiel von Übertragung und Gegenübertragung wurde historisch in der Psychoanalyse erst schrittweise erarbeitet. Ein wichtiger Beitrag zur Schärfung der Wahrnehmung stammt von Merton Gill [13], der den Widerstand gegen die Wahrnehmung der Übertragung von einem Widerstand gegen die Auflösung der Übertragung unterscheidet. Er schließt sich damit Freuds Auffassung an, nach der Übertragung immer auch Widerstand ist.

Bräutigam [14] kritisiert eine einseitige Verwendung des Übertragungsbegriffs (nur der Patient „überträgt”) mit der Aussage: „Nicht selten sind eigene Kontaktschwierigkeiten und Ängste vor Nähe im Spiel, wenn streng am Übertragungsbegriff als alleiniger Beziehungsrealität festgehalten wird. Noch häufiger sind es vielleicht Machttendenzen die dazu führen, dass eine Gegenseitigkeit der Beziehung und des Austausches verleugnet wird. .. Im einseitigen Festhalten am Übertragungbegriff infantilisieren sie [die Therapeuten; Anmerkung die Verf.] den Patienten, machen ihn zu jemandem, der nur zu krankhaft verformter Wahrnehmung fähig ist .... Die Schwäche ihres therapeutischen Selbstgefühls und allgemeine Unsicherheit legt es ihnen nahe, sich in eine unpersönliche Therapeutenrolle zurückzuziehen und wenn möglich ganz in ihr aufzugehen” [14] (S. 182). Hier wird also mit Vehemenz die moderne, wechselseitige Auffassung der Übertragung vertreten.

Eine Übersicht zum Übertragungsbegriff findet sich bei Ermann [15]. Dort wird die Übertragung als Wirkfaktor der psychoanalytischen Therapie gesehen, die im Dienste der Rekonstruktion früherer Erfahrungen steht. Einen Überblick über die kritische Diskussion der Konzepte Übertragung und Gegenübertragung bietet Bettighofer [16].

Von der Übertragungsbeziehung grenzen die meisten Analytiker das Arbeitsbündnis ab [14]. Das Arbeitsbündnis beschreibt die gemeinsame Ausrichtung von Patient und Therapeut im Rahmen der therapeutischen Aufgabe. Es wendet sich an den gesunden, nichtneurotischen Anteil im Patienten und seine Fähigkeit zur Kooperation (ebenda). Fischer & Riedesser [1] weisen auf die Notwendigkeit hin, in der Traumatherapie eine spezifische Distanz herzustellen, die zunächst als „minimale”, an den entscheidenden Umbruchstellen der Therapie dann als „optimale Differenz” zwischen Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung konzeptualisiert ist. Zu Beginn einer Traumatherapie muss die „minimale Differenz” oft erst systematisch aufgebaut werden (s. u.).

Was ist Gegenübertragung ?

So häufig der Gegenübertragungsbegriff in der Literatur und im klinischen Alltag auftaucht, so haftet ihm doch eine erhebliche Mehrdeutigkeit an, die sich aus seiner Begriffsgeschichte ergibt.

Das Gegenübertragungskonzept bei Freud

Freud hat die Gegenübertragung in keiner seiner Schriften umfassend diskutiert [17]. In der von Nagera [17] herausgegebenen „Einführung in Freuds Terminologie und Theorienbildung” finden sich alle zu diesem Begriff gehörigen Zitate aus seinen Schriften zusammengestellt. Eine kritische Auseinandersetzung findet sich in einem Übersichtsartikel bei Nerenz [18]; eine weitere Zusammenstellung bei Moeller [19].

Das Konzept der Gegenübertragung wurde zum ersten Mal von Freud 1910 auf einem psychoanalytischem Kongress in Nürnberg in dem Vortrag „Die zukünftigen Chancen der psychoanalytischen Therapie” erwähnt [19],[20].

Explizit äußerte sich Freud 1910 in folgender Bemerkung: „Wir sind auf die „Gegenübertragung” [Hervorh. durch Verfasser] aufmerksam geworden, die sich beim Arzt selbst durch den Einfluss des Patienten auf das unbewusste Fühlen des Arztes einstellt, und sind nicht weit davon, die Forderung zu erheben, dass der Arzt diese Gegenübertragung in sich erkennen und bewältigen müsse. Wir haben, seitdem eine größere Anzahl von Personen die Psychoanalyse üben und ihre Erfahrungen untereinander austauschen, bemerkt, dass jeder Psychoanalytiker nur so weit kommt, als seine eigenen Komplexe und inneren Widerstände es gestatten, und verlangen daher, dass er seine Tätigkeit mit einer Selbstanalyse beginne, und diese, während er seine Erfahrungen an Kranken macht, fortlaufend vertiefe. Wer in einer solchen Selbstanalyse nichts zustande bringt, mag sich die Fähigkeit, Kranke analytisch zu behandeln, ohne weiteres absprechen” (S. 108)[21].

Nach Jaeggi et. al. [22] ist mit Freud ein neues Paradigma aufgetreten: Das selbstreflexive Moment der psychologischen Erkenntnis. „In seiner Selbstanalyse macht er [Freud, d. Verf.] sich selbst zum Gegenstand der Erkenntnis und gewinnt auf diese Weise reflektierend-teilhabend Zugang zum Unbewussten - zu seinem eigenen und zu dem der anderen. Dies setzt sich als Konsequenz in der psychoanalytischen Behandlung im Umgang mit dem Patienten fort: „Dieser ist nicht mehr objektivierbarer Gegenstand des Denkens und Analysierens, sondern Subjekt, das - selbst erkennend- einem selbstreflexiven Subjekt gegenübersteht und sich in dieser Eigenschaft kennen und verändern kann durch die Erkenntnis der Beziehung” (S.97)[22]. Diese Sicht charakterisiert den Wissenschaftler als Teil des psychologischen Erkenntnisprozesses.

Aus psychoanalytischer Perspektive verweist Frijling-Schreuder [23] darauf, dass der Analytiker seine Gefühle als Instrument der Einfühlung benutzen soll: „Der Affekt, der in uns geweckt wird, dient dazu, zu erfassen, was im Analysanden vorgeht. ... Aus solcher Gegenübertragung erwachsen Schwierigkeiten, wenn der Analytiker sich seiner Gefühle nicht bewusst ist oder er seiner bewussten Gefühle nicht Herr ist” (S. 606 - 607)[23]. Frijling-Schreuder schließt ihren Artikel mit dem Hinweis: „...die Gegenübertragung hingegen spielt nur im intrapsychischen Bereich des Analytikers ihre Rolle” (S.609)[23].

Neuere Konzepte kritisieren, wie eingangs erwähnt, einen solchen Standpunkt und heben die interaktionelle Dimension von Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen hervor. Bettighofer [16] beschreibt die zunehmende Erweiterung des traditionell objektivistischen Übertragungsbegriffs um eine konstruktivistische und eine interaktionelle Komponente, so dass Übertragung und Gegenübertragung nun als „funktionale Einheit” (Kemper, 1969, zitiert nach [16]) gesehen werden können. „Übertragung und Gegenübertragung stehen also in engem Zusammenhang .... Übertragung und Gegenübertragung bilden zusammen ein System gemeinsamer, unbewusster Phantasien und Kommunikationsstrukturen. ... [Sie] stellen eine besondere, an Triebimpulse gebundene, unbewusste Dimension menschlicher Beziehungen dar.” (S.1110)[24]. Gill (editorische Vorbemerkung)[13]. bringt diese Einsicht auf den Punkt, wenn er die Entfaltung der Übertragung nicht als „naturwüchsig” versteht,

„sondern als ein Phänomen, das in Kooperation mit dem Analytiker” entsteht

Bedeutungswandel beim Konzept der Gegenübertragung

Wie auch bei anderen Begriffen der Psychoanalyse [19] hat der Erkenntnisfortschritt auch bei dem Begriff Gegenübertragung zu einem Bedeutungswandel geführt. Vierzig Jahre nach seiner ersten Formulierung trat eine Wende in der Einstellung zur Gegenübertragung ein. Statt in ihr ein Hindernis zu sehen, wurde sie als ein wirksames Instrument der Therapie erkannt.

Die Erweiterung des Begriffs hat zu einer Fülle unterschiedlicher Definitionen geführt. Die wesentlichen Positionen lassen sich nach Moeller [19] folgendermaßen klassifizieren:

Die sogenannte klassische Auffassung versteht die Gegenübertragung als die unbewusste Reaktion des Analytikers auf die Übertragung des Patienten. Dazu gehören vorwiegend neurotische, aber auch nichtneurotische Reaktionen des Analytikers. Mertens [20] beschreibt das klassische Konzept der Gegenübertragung in den Anfängen der Psychoanalyse als eine „Verunreinigung der Objektivität des Erkennens” (S.104)[20]. Diese Auffassung betrachtet die Gegenübertragung als störende Subjektivität des Analytikers und als Abwehr des Analytikers gegen ein tieferes Involviertwerden in die Interaktion mit seinem Patienten.

Die totalistische Auffassung, die u. a. Paula Heimann (1950, zitiert nach [20]) vertritt, bedeutet, dass Gegenübertragung alle Gefühle und Einstellungen des Arztes dem Patienten gegenüber umfasst. Die Auffassung Heimanns werden im allgemeinen als der Beginn der sogenannten Erweiterung des Gegenübertragungsbegriffs angesehen [18]. Als Gegenübertragung wurden alle Gefühle verstanden, die im Analytiker aus unbewussten Schichten als Reaktion auf den Patienten aufkommen. Das Unbewusste des Analytikers versteht den Patienten und wird damit zum Schlüssel des Verständnisses. Die bewussten Einstellungen des Analytikers zum Analysanden sind dabei ein Abkömmling der Gegenübertragung; die Gegenübertragung selbst ist aber unbewusst und muss aus dem Verlauf heraus erschlossen werden. Diesem Verständnis der Gegenübertragung liegt die Annahme zugrunde, dass das Unbewusste des Psychoanalytikers das des Patienten verstehen könne [18].

Eine dritte Gruppe sieht in der Gegenübertragung das Pendant zur Übertragung des Patienten, also die Übertragung eigener infantiler Einstellungen des Analytikers auf den Patienten. [25], [9]

Gegenübertragung umfasst entweder

• alles durch die Neurose des Analysanden bedingte Verhalten des Analytikers in der klassischen Auffassung;

• sein Gesamtverhalten in der totalistischen Auffassung, die wir weiter unten als „Pan-Transferentialismus” näher kennzeichnen werden (als PanTrans-Position);

• oder das Übertragungsverhalten des Therapeuten, seine „Eigenübertragung” [9] auf den Analysanden.

Rollenpositionen in der Gegenübertragung

Moeller [19] unterscheidet 2 Formen der Gegenübertragung. Zum einen werden die aktualisierten Selbstrepräsentanzen und zum anderen die aktualisierten Objektrepräsentanzen der Patienten wahrgenommen. „Mit unseren aus dem Unbewussten aufkommenden Gefühlen ... verstehen wir zunächst größtenteils empathisch das Befinden unseres Patienten. ... Auf eine Formel gebracht: ich empfinde (mich), wie der Patient ist, oder: ich empfinde wie der Patient [Hervorh. durch Verfasser]” (S.148)[19]. Ohne diesen Zugang zum Patienten über die Subjektdimension der Gegenübertragung käme eine wesentliche, tiefe Kommunikation mit dem Patienten nicht zustande.

Die Objektdimension der Gegenübertragung stellt sich wie folgt dar: „Wir werden ja von unseren Patienten auch in die Rolle seiner früheren Partner, Objekte, Konfliktfiguren hineingedrängt. Wir erfahren damit den klassischen Gehalt der Übertragung, nämlich jene „charakteristische Ersetzung einer frühen Person des Arztes”, wie Freud 1905 formulierte (S. 149)[19].... Wieder in eine Formel gebracht: ich empfinde (mich), wozu der Patient mich macht, oder: ich empfinde wie der Vater (die Mutter) des Patienten” (S.149)[19].

Stellt man sich die Konstellation von Übertragung und Gegenübertragung als „funktionale Einheit” vor, so sind alle Rollenkonfigurationen möglich: Patient und Therapeut übertragen die Positionen von Selbst und Anderem jeweils auf den Anderen, und antworten auf diese wechselseitige Inszenierung. Der (zumindest wünschenswerte) Erkenntnisvorsprung der Therapeutin vor der Patientin besteht lediglich darin, sich im Labyrinth der eigenen Reaktionstendenzen schon etwas besser auszukennen, um in der eigenen Antwort die Botschaft der Patientin erkennen zu können.

Gegenübertragungsforschung

Mit Bräutigam gehen wir davon aus, dass Begrifflichkeiten nicht nur etwas Vorhandenes beschreiben, sondern auch die Wirklichkeit konstituieren und erschließen. „Sie bestimmen therapeutisches Selbstverständnis, Atmosphäre und Ablauf einer Behandlung. Aufgabe ist es jeweils, die gebrauchten Begriffe zu präzisieren, zu differenzieren und an den alltäglichen Abläufen der Behandlungspraxis zu überprüfen und fortzuentwickeln” (S.166)[14]. Eine verbesserte und genauere Konzeptualisierung der Gegenübertragung hilft dem reflektierteren Umgang des Therapeuten in seiner Praxis. Die Subjektivität des Analytikers rückt viel stärker in den Fokus der Aufmerksamkeit als eine unverzichtbare innere Orientierungsleistung. Die moderne Psychoanalyse begreift die psychoanalytische Situation als das Interagieren zweier Personen, die sich beide in ihrer Subjektivität verstehen müssen. Dies führte zu einer Aufwertung der Subjektivität im Erkenntnisprozess [20].

Unter forschungsmethodischem Aspekt ist die Gegenübertragung eine Therapeutenvariable. Sie ist zudem ein Merkmal des emotionalen Zustands: „Um ihre Funktion im Dienste des Patienten ausüben zu können, bedarf die Emotionalität des Therapeuten eines besonderen Schutzes. Man kann von einer heiklen Thematik sprechen und nicht von ungefähr liegen nur wenige Untersuchungen vor, die die Gegenübertragung des Therapeuten zum Gegenstand haben” [4] (S. 25). Vielleicht ist dies mit ein Grund für die Tatsache, das relativ wenig Forschungsberichte sich mit dieser Thematik befassen.

In experimentell angelegten Studien konnte Beckmann [26] zeigen, wie Psychoanalytiker Patienten, sich selbst und ihre Kollegen einschätzen. Die Beurteilung des Patienten durch den Diagnostiker wird durch dessen Wahrnehmungsvorstellungen beeinflusst und hängt mit dessen Persönlichkeit zusammen.

Mang (1990, zitiert nach [4]) ließ Psychotherapeuten einer Rehabilitationsklinik ihre Gegenübertragung zu Beginn der stationären Behandlung beurteilen. Er fand 3 Dimensionen der Gegenübertragung analog zu Entwicklungsstufen, die er als „ödipale” (Bewunderung, erotische Anziehung, Faszination), „anale” (Belästigungsgefühle, Gekränktsein, Ohnmachtsgefühle, Ärger) und „orale” (Mitleid, Besorgtheit, Angst) bezeichnete. Eine zu Beginn der Behandlung erhobene „anale” Gegenübertragung stand mit ungünstigen Verlaufs- und Erfolgsbeurteilungen sowie Prognoseeinschätzungen in Zusammenhang. Eine „ödipale” Gegenübertragung hingegen war mit guten Verlaufs- und Erfolgsbeurteilungen am Therapieende verbunden.

Im stationären Setting untersuchte Hofmann [27], inwieweit patientenbezogene Entscheidungen des therapeutischen Teams als Ausdruck einer Gegenübertragungsreaktion zu bewerten seien. Geprüft wurde, inwieweit Gegenübertragungsreakionen auf Seiten des Therapeuten (Interesse, Wohlwollen, Ärger, Ablehnung) im Rahmen des therapeutischen Prozesses einer Veränderung unterliegen und inwieweit Gegenübertragungsreaktionen die Teamentscheidung über eine Verlängerung des stationären Aufenthalts des Patienten beeinflussen. Eine Auswertung ist angekündigt.

Dalenberg [28] legt eine Untersuchung über Gegenübertragung und die Handhabung von Wut in Traumatherapien vor. 86 % der interviewten traumatisierten Patienten (N = 41; Kindheitstraumata und N = 43; Erwachsenentraumata) erlebten Szenen innerhalb ihrer Therapie, in denen der Traumatherapeut „inappropriate anger” zeigte; ein Drittel erlebten „lost control” und „engaging in a behavioral act of cruelty” bei ihrem Traumatherapeuten [28] (S.43). Der traumatherapeutische Umgang mit Wut sollte folgende 3 Aspekte berücksichtigen:

• 1. In Perioden von größter Wut und Ärger während der Therapie sollte der Therapeut zeigen, wie man damit umgeht, nicht wie man sie vermeidet.

  2. Gib nicht vor, dass Wut des Patienten dich unberührt lässt.

  3. Zeige dem Patienten durch dein Verhalten, welche anderen Möglichkeiten bestehen, mit Ärger umzugehen” [28] (S. 42 - 43, Übers. d. Verf. ).

Als akzessorische Fragestellung lässt sich das Geschlecht von Traumatherapeutin und Patientin als eine wichtige Variable bei der differenzierten Beschreibung des Verlaufs einer Traumabehandlung ableiten. Im Forschungsbericht von Fischer und Becker-Fischer [29] erklärten sich etwa 50 % der Untersuchungsteilnehmerinnen, die sexuellen Missbrauch in der Therapie erlebt hatten, mit ihrer Zweittherapie unzufrieden. Diese hatte ganz überwiegend bei männlichen Therapeuten stattgefunden. Es werden besondere Gegenübertragungsprobleme männlicher Folgetherapeuten von den Autoren vermutet.

Übertragung in der Traumatherapie - vom Neurose-Paradigma zum Trauma-Paradigma

Neurose-Paradigma

Die traditonellen Konzepte von Übertragung und Gegenübertragung wurden, wie gezeigt, in der Psychotherapie und Psychoanalyse neurotischer Patienten gewonnen. Sie entsprechen dem Modell der Neurose oder kurz: dem „Neurose-Paradigma”. Ätiologisch scheinen diese Störungsbilder zu einem erheblichen Anteil durch Übersozialisation bedingt zu sein [30]. Die Vitalität der Persönlichkeit wird übermäßig eingeschränkt, vom bewusstseinsfähigen Persönlichkeitsbereich abgespalten und durch Abwehrmechanismen dauerhaft ausgegrenzt. Bewusstmachen, Abwehr- und Widerstandsanalyse, Bewusstseinserweiterung und Integration der abgespaltenen vitalen Impulse und Phantasien ist hier das klassische Vorgehen der Psychoanalyse und aller Psychotherapieverfahren, die sich an den Zielen des Bewusstmachens und der Bewusstseinserweiterung orientieren. Der Analytiker verhält sich „abstinent”, damit der Analysand seine pathogenen, die Neurose aufrecht erhaltenden Phantasien korrigieren kann. Als Merksatz kann gelten:

Die Phantasien sind bei der Neurose schlimmer als es die Wirklichkeit war und ist. Dagegen fällt bei Trauma die Wirklichkeit bisweilen schlimmer aus als selbst die übelsten Phantasien.

Trauma-Paradigma

Von daher besteht das therapeutische Ziel - jedenfalls zu Beginn der Behandlung - nicht primär in der Korrektur pathogener Phantasien, sondern zunächst im Wiederherstellen der Kontrolle über sich verselbständigende Erlebnisphänomene, wie etwa intrusive Nachhallerinnerungen vom traumatischen Geschehen. Abstinenz und Neutralität des Therapeuten reichen hier natürlich nicht aus, um den erwünschten selbstkorrektiven Prozess beim Patienten einzuleiten. Erforderlich ist vielmehr eine längere Phase der Stabilisierungsarbeit zu Beginn der Traumatherapie, auf der Grundlage einer Haltung „nicht-neutraler Abstinenz”, die bei absichtlich hervorgerufenen „men-made-desasters” ggf. auch die Form „parteilicher Abstinenz” annehmen kann [1] (S. 103 ff.);[31].

Zu Beginn der Behandlung ist „Stabilisierungsarbeit” auch in dem Sinne notwendig, dass sich der Therapeut als „haltgebendes Objekt” (idealisierte Elternimago i. S.v. Kohut; Aufrechterhaltung der Phantasie einer „gesunden frühkindlichen Allmacht”)[32] zur Verfügung stellen muss. In einer späteren Phase, nachdem über die Gegenübertragung des Therapauten Aspekte der traumatischen Situation in der therapeutischen Beziehung fassbar wurden, wird es notwendig, pathogene Phantasien zur Erklärung des traumatischen Geschehens aufzudecken, um eine Integration der traumatischen Erfahrungen in die psychische Struktur zu ermöglichen.

Die klassische Sequenz der Traumatherapie besteht in den Schritten: Stabilisierung - Traumabearbeitung - Integration (der traumatischen Erfahrung in die Persönlichkeit und Re-Integration der traumatisierten Persönlichkeit in ihr soziales Umfeld). Die Abwehr- und Widerstandsanalyse erfüllt bei traumatisierten Persönlichkeiten naturgemäß eine andere Funktion als beim Neuroseparadigma.

Gelten einschneidende Veränderungen auch für den Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung?

Bevor wir uns dieser Frage nähern, wollen wir kurz die wichtigsten Positionen rekapitulieren, die nicht nur in der Psychoanalyse, sondern übergreifend in den unterschiedlichen Psychotherapieverfahren zum Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung vertreten werden. Dabei ist nicht entscheidend, ob eine Psychotherapieschule diese Begriffe explizit verwendet. Relevant ist vielmehr, wieweit ein Verständnis vorliegt, das den oben aufgeführten Kriterien 1) problemgesteuerte Inszenierung, 3) dadurch (mit)bedingte Reaktion des Therapeuten und 4) Anerkennung der therapeutischen Bedeutung von 3) entspricht, im wesentlichen also ein Verständnis und Management der therapeutischen Beziehung, dem ein interaktionelles Problemverständnis zugrunde liegt (vgl. dazu den Beitrag von Zielke zum therapeutischen Umgang mit sexuell traumatisierten Patientinnen)[33].

Allein die Technik - allein die therapeutische Beziehung entscheidet

Über die Therapieschulen hinweg existieren diese 2 Extrempositionen, die wir stichwortartig bezeichnen wollen als:

Pan-Relationismus (PanRel-Position)

Pan-Technizismus (PanTech-Position)

Ein Beispiel für die PanRel-Position ist die klassische Auffassung von der hilfreichen therapeutischen Beziehung in der Gesprächspsychotherapie, deren Effekt im wesentlichen auf der Verwirklichung der 3 Therapeutenvariablen (bedingungsloses Akzeptieren, Empathie und Selbstkongruenz) beruht. Diese Auffassung wird so heute kaum noch vertreten.

Die PanRel-Position in der Psychoanalyse ist mit einer „all-transference”-Position, dem Pan-Transferentialismus identisch. Wir bezeichnen ihn als PanTrans-Position. Sie besitzt folgende Implikationen, die meist, wenn auch nicht immer, gemeinsam vertreten werden:

1. alles in der therapeutischen Beziehung ist Übertragung

2. jede wirksame therapeutische Veränderung findet in der und durch die Übertragung auf den Therapeuten statt

Die Position PanTrans2 wurde in der Geschichte der Psychoanalyse vielfältig kritisiert, bereits im Rahmen des Neurose-Paradigmas eingehend von Blum [34]. Die Psychotherapie-Misserfolgsforscher Strupp, Hadley & Gomes-Schwarz [35] führen sie unter den Variablen auf, die am häufigsten als Ursache von Misserfolgen und Therapiefehlern genannt werden. In einer erkenntnistheoretischen Perspektive erscheint die PanTrans-Position als Resultat einer unvollständigen Reflexion auf die Beziehungsprämissen der psychoanalytischen Grundstufe [36]. Dennoch findet sich diese Auffassung und daraus folgende Therapieführung sogar in der gegenwärtigen Traumatherapie, z. B. in dem von Ehlert-Balser präsentierten Therapieverlauf [37].

Die PanTech-Position wird nicht selten von traditionellen Verhaltenstherapeuten vertreten. Gegen diese Auffassung spricht das aus der Psychotherapieforschung bekannte sog, „Äquivalenz-Paradox”, dass nämlich verschiedene Therapieschulen oft zu vergleichbaren Therapieerfolgen gelangen (zur kritischen Diskussion)[38]. Da sich beim Schulenvergleich ja vor allem die Techniken unterscheiden, wären von der PanTech-Position her eigentlich die deutlichsten Unterschiede zwischen den Schulrichtungen zu erwarten. Diese Erwartung wird nicht bestätigt. Es scheinen also vor allem die sog. „unspezifischen” Faktoren der Beziehungsgestaltung und andere vielleicht noch weniger erforschte Variablen für Unterschiede im Therapieerfolg verantwortlich zu sein. Schulte [39] vertritt für die Verhaltenstherapie ein zwei-Faktoren-Modell, wonach die Therapiewirkung einmal durch Beziehung, zum anderen durch die „Methode” bedingt sei. Der Wirkfaktor „Beziehung” bezeichnet bei Schulte aber noch nicht ein interaktionelles Verständnis des Klientenproblems im Sinne der Kriterien 1,3, und 4 des Übertragungsbegriffes.

Primat der Beziehungsgestaltung vor der Technik

Zwischen PanRel- und PanTech-Position eröffnet sich das weite Feld einer produktiven Beziehungsgestaltung in der Traumatherapie. Wenn sich Sachsse & Reddemann gegen die psychoanalytische Behandlung von Traumapatienten wenden, u. a. mit der markanten Zwischenüberschrift „alle Elemente der tendenzlosen Psychoanalyse (seien) für Opfer nicht das reine Gold, sondern das reine Gift” (292), so bedarf dies natürlich der näheren Kommentierung. Aus dem Kontext lässt sich entnehmen, dass die Kritik sich wohl in erster Linie auf die PanTrans-Position bezieht. Eine gelingende Traumatherapie hingegen zeichnet sich durch eine dialektische Balance von Technik, zum Beispiel von Stabilisierungstechniken, und Beziehungsgestaltung aus. Im Manual der psychodynamischen und psychoanalytischen Traumatherapie wurde ein „Primat der Beziehungsgestaltung vor der Technik” [31] formuliert, ein Prinzip, das für Patienten mit Traumahintergrund noch bedeutsamer ist als für Neurosepatienten. Zwar entfalten traumatherapeutische Techniken ihre eigene Wirkung. Sie werden aber einem Beziehungsrahmen integriert, den ein seelisch tief verletzter Patient durch seine Sichtweise mitbestimmt. Für den Patienten ist es wichtig, sich in seinem Traumabericht verstanden zu fühlen und bei der Therapeutin damit „anzukommen”. Machen wir es uns als Traumatherapeutinnen möglicherweise zu einfach, wenn wir aus Gründen unserer „Psychohygiene” auf die von Reddemann [40] empfohlene „Vergessenstechnik” zurückgreifen?

Gestaltung des therapeutischen Arbeitsbündnisses

Im Neurose-Paradigma tritt das psychoanalytische Arbeitsbündnis weitgehend in den Hintergrund. Der Analytiker verhält sich abstinent. Damit fördert er die Umwandlung der Neurose in die Übertragungsneurose. Diese wiederum wird durch Deutung und fortgesetzt abstinente Haltung aufgelöst, indem die neurotischen Befürchtungen unbestätigt bleiben.

Der Traumatherapeut dagegen muss sich aktiv um den Aufbau des therapeutischen Arbeitsbündnisses bemühen, eine zumindest „minimale Differenz” zur traumatischen Erfahrung herstellen und aufrecht erhalten. Sonst wird das therapeutische Setting an das Traumaschema assimiliert, und die Therapie gerät insgesamt zur Retraumatisierung des Patienten. Ergebnisse der Misserfolgsforschung lassen erkennen, dass dies in der traditionellen Kassenbehandlung nicht selten geschieht [10] (S. 188 ff); [31] (S. 251 ff.). Die „Durchschlagskraft” des Traumaschemas ist u. a. durch die hirnphysiologisch entgleiste Informationsweitergabe zwischen limbischem System und hippocampal-präfrontalen Schaltkreisen bestimmt, die eine Entkopplung von affektivem Alarmzustand und realer Gefahrenwahrnehmung bewirkt. Der Mechanismus der Entlateralisierung bei Trauma führt u. a. zum Ausfall des motorischen Sprachzentrums [41]. Von daher kann ein kooperatives Arbeitsbündnis bei Traumapatienten keinesfalls als gegeben unterstellt werden. Die Technik der „Übertragungsneurose” sowie der therapeutische Ansatz der PanTrans-Position sind kontraindiziert. Vielmehr bedarf es gezielter therapeutischer Aktivitäten, um negative Übertragungsmuster in das Arbeitsbündnis zu integrieren (S. 39)[31] und allgemein das Arbeitsbündnis zu stärken (Abschnitte 6.4.2 ff).

Würde der Therapeut bei Traumapatienten die neurosetheoretisch tradierte Haltung der „Neutralität” verwirklichen, so wäre nach der oben erwähnten Auffassung von Merton Gill, dass die „Übertragung in Kooperation mit dem Analytiker entsteht”, ein therapeutischer Rahmen von vornherein verfehlt. Der neutrale Therapeut verstärkt unbewusst die Selbstbeschuldigungstendenzen der Patienten und/oder provoziert einseitig eine Übertragung der traumatischen Situation, ein Vorgang, der eine erhebliche Gefahr der Retraumatisierung in sich birgt.

Noch mehr: dadurch, dass er sich nicht als idealisiertes, beschützendes Objekt zur Verfügung stellt, ist der Patient außerstande, sich mit einer Vergangenheit auseinander zu setzen, in der ein beschützendes Objekt fehlte. Die Übertragung des „gesunden frühkindlichen Allmachtsgefühls” [32] bzw. „idealisierter Elternimagines” (Kohut) auf den Therapeuten ist Bedingung, um sich überhaupt einer Erfahrung zu stellen, in der ein grundlegendes Sicherheitsgefühl zerstört wurde.

Die Therapie muss der folgenden Paradoxie Rechnung tragen: die traumatische Erfahrung zerstörte das Sicherheitsgefühl, aber um traumatische Erfahrungen bearbeiten zu können, ist ein Sicherheitsgefühl, in einer Beziehung getragen zu sein, Bedingung.

Das von Becker-Fischer und Fischer [29] formulierte Prinzip der „nicht-neutralen Abstinenz” kann als grundlegender Beitrag des Therapeuten zum Arbeitsbündnis im Rahmen des Trauma-Pardigmas betrachtet werden. Bei absichtlich verursachten traumatischen Ereignissen kann es die Form „parteilicher Abstinenz” annehmen (zur technischen Regel, S. 160 ff.)[31]. Am Abstinenzprinzip festzuhalten, bleibt jedoch wichtig, um Formen einer „mutuellen Psychoanalyse” oder Psychotherapie zu vermeiden, welche die im Arbeitsbündnis enthaltene therapeutische „Aufgabenteilung” verschleiern und eine „echte Begegnung” „nonprofessioneller” usf. Partner vorspiegeln. Mit der Abstinenzhaltung „enthält” (von abstinere = sich enthalten von) sich der Therapeut vielmehr davon, eigene Wünsche, Bedürfnisse und Handlungsimpulse egozentrisch in die Therapie einzubringen. Er bewahrt damit eine fürsorgliche professionelle Haltung der Patientin gegenüber und steht zu dieser Form therapeutischer „Arbeitsteilung”.

Typische Übertragungsmuster im Therapieverlauf

Um den Gefahren einer neuen „Universaltherapie” [42],[43] vorzubeugen, müssen Planung und Behandlungsführung in der Traumatherapie entlang bestimmter, therapeutisch relevanter Dimensionen [31] variieren, wie

• • 1. Dauer der traumatischen Störung, z. B. akut vs. chronisch

    2. Art der traumatischen Situation, z. B. natural vs. men-made-Desaster

    3. Persönlichkeit und soziales Umfeld, z. B. soziale Ressourcen

    4. Phase des therapeutischen Behandlungsprozesses, z. B. Stabilisierung, Traumabearbeitung, Integration

Innerhalb dieser Dimensionen bestimmen sich Planung und Durchführung der Traumatherapie. Das Zusammenspiel von Technik und Beziehungsgestaltung variiert vor allem auch innerhalb Dimension 4), entsprechend der Phase im Behandlungsprozess. Im Verlauf einer Traumatherapie findet sich die Therapeutin, bei menschlich verursachten Traumen (Dimension 2), in verschiedenen Konstellationen von Übertragung und Gegenübertragung wieder, als parteilicher, aber abstinenter Zeuge und Helfer, in der Rolle des Opfers, ähnlich wie der Patient es war oder ist, in der des Täters und immer auch in der Funktion eines „Behälters”, der die unerträgliche Erfahrung „bewahrt” und „verdaut”, bis sich die Patientin, in der Phase der Traumaverarbeitung, ihr allmählich annähern kann. Die therapeutische Abstinenz hält den Beziehungsrahmen so weit offen, dass die Patientin, je nach Bedürfnis und ihrem unbewussten Veränderungsplan, diese Übertragungsmuster einbringen kann. Gleitet die Beziehung dagegen in eine „unprofessionelle” Freundschaftsbeziehung ab, so dürfte sich diese Beziehung außerordentlich kompliziert gestalten, wenn die Patientin nun „die Freundin” mit einer Täterübertragung konfrontiert.

Vertreter der PanTrans-Position gehen davon aus, dass die genannten Konstellationen, soweit sie für das Störungsbild relevant sind, sämtlich in die Übertragung kommen und dort bearbeitet werden müssen, sonst sei keine wirkliche Heilung möglich. Anhänger der PanTech-Position dagegen verlassen sich entweder ausschließlich auf traumatherapeutische Techniken oder beschränken, in ihrer milderen Variante, das therapeutische Arbeitsbündnis, ähnlich wie manche Psychopharmaka-Therapeuten, auf die Herstellung von „compliance” für die „Methode”.

In den bisher vorliegenden Verlaufsmodellen zur Traumatherapie wird dagegen von einem phasenspezifischen Verlauf ausgegangen, der sich idealtypisch folgendermaßen darstellt[44],[31]:

• • • Aufbau des Arbeitsbündnisses im Zusammenhang der Stabilisierungsphase
      Nutzung von Übertragungsszenen, um unbewusste Elemente der traumatischen Erfahrung zu ergänzen (entsprechend der sensomotorischen Reinszenierung traumatischer Erfahrungen) in der Phase kognitiver Rekonstruktion
      

    • Umgang mit der „traumatischen Übertragung” [45] in der Phase intensivierten emotionalen Wiedererlebens; Bearbeitung von Konflikten, die durch die traumatische Situation verschärft oder entstanden sind, um eine Integration der traumatischen Erfahrungen in die psychische Struktur zu ermöglichen und damit einen langfristigen Heilungserfolg zu gewährleisten

    • Umgang mit den Gefühlen bei Trennung und Abschiednehmen

Professioneller Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung in der Traumatherapie - zusammenfassende Thesen

Im Mittelbereich zwischen PanTech- und PanRel-Position liegt unseres Erachtens das der Traumatherapie angemessene Konzept von Übertragung und Gegenübertragung, während beide Extrempositionen bei Patienten mit überwiegend traumatischer Ätiologie kontraindiziert sind. Diese These bezieht sich auf alle therapeutischen Verfahren, unabhängig von der Terminologie, in der die therapeutische Beziehung jeweils beschrieben wird. Zusammenfassend ist die hier vertretene Auffassung durch folgende Annahmen gekennzeichnet:

1. Das Übertragungskonzept im Sinne der eingangs aufgeführten Kriterien 1 bis 7 wird als zentral relevant für die Psychotherapie psychotraumatischer Belastungsstörungen betrachtet

2. Traumatherapeuten müssen in besonderer Weise für den Umgang mit Übertragung und Gegenübertragung geschult sein und dieses „Handwerkszeug” beherrschen. Dies gilt unabhängig von der therapeutischen Richtung oder Schule, ob analytisch, verhaltenstherapeutisch oder humanistisch orientiert.

3. Traumatherapie in der psychoanalytischen Richtung erfordert einen dem Trauma-Paradigma adaptierten Umgang mit klassischen, neurosetheoretischen Konzepten, wie „Abstinenz” oder „freier Assoziation” usf.

4. Der Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung muss mit besonderer Sorgfalt und eigenen Techniken betrieben werden, damit sich für die Patientin die Therapiesituation im Sinne der „minimalen Differenz” hinreichend von der Übertragung abhebt.

5. Welche Aspekte der traumatischen Erfahrung jeweils in die Übertragung kommen, bleibt offen (im Unterschied zum Therapiemodell der PanTrans-Position) und bestimmt sich allein nach den Bedürfnissen der Patientin, der „funktionellen Einheit” von Übertragung und Gegenübertragung sowie dem Prozessverlauf. Eine erfolgreiche Bearbeitung der traumatischen Erfahrung ist keineswegs nur in der Übertragung möglich.

6. Mit Rücksicht auf die besondere Vulnerabilität von Traumapatienten ist der Beziehungsgestaltung ein Primat vor der Anwendung traumatherapeutischer Techniken einzuräumen.

Punkt 4) impliziert die Annahme eines „dualen Beziehungskonzepts” in der Traumatherapie, aber auch allgemein in psychotherapeutischen Behandlungen. Die eine Dimension des Beziehungsgeschehens wird durch problemgebundene Interaktionsmuster bestimmt, die der Patient (oder auch der Therapeut) in die Beziehung einbringt, die andere durch die im engeren Sinne therapeutische Beziehungskonfiguration (Arbeitsbündnis, therapeutische Allianz usf.). Bei einem Therapiebericht reicht die Feststellung nicht aus, die therapeutische Beziehung sei „gut”, sie sei „problemlos”, der Patient verhalte sich kooperativ gegenüber der Methode usf. Wie gezeigt, entstehen gerade in Traumatherapien heftige, affektgeladene Beziehungskonstellationen in der therapeutischen Dyade und heftige Verstrickungen [46]. Es gehört zu den unabdingbaren Qualitätsstandards der Traumatherapie, diese Konstellationen nicht nur implizit, gewissermaßen nebenbei, zu handhaben. Vielmehr müssen sie erkannt, sprachlich beschrieben und explizit in die Behandlungsplanung einbezogen werden.

Zur psychotherapeutischen Misserfolgsforschung liegen Ergebnisse vor, aus denen hervorgeht, dass insbesondere Traumatherapien durch einen unprofessionellen Umgang mit diesen brisanten Beziehungskonstellationen gefährdet sind. Schon die zu Therapiebeginn üblichen „Beziehungstests” sind für den Therapeuten meist schwer zu durchschauen und oft noch schwieriger zu „bestehen”. Der Schwierigkeitsgrad dieser „Beziehungsarbeit” nimmt im Therapieverlauf noch zu, da die traumatischen Affekte heftiger werden und sich immer auch in der Beziehung mitteilen.

Die Ausbildung zukünftiger Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten im Schwerpunkt Psychotraumatologie muss dieser Dimension der Beziehungsarbeit unbedingt Rechnung tragen. Im Interesse unserer Patienten sollten nur Personen in dieser ebenso belastenden wie verantwortlichen Tätigkeit zertifiziert werden, die gelernt haben, mit Übertragung und Gegenübertragung professionell umzugehen und die entsprechenden Fertigkeiten nachweisen, zum Beispiel in den von ihnen durchgeführten und dokumentierten Behandlungsverläufen.

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