Psychotraumatologische Onkologie der Brustkrebserkrankung[1]

Table of Contents

Übersicht

Nach der einführenden Begriffsbestimmung einer „Psychotraumatologischen Onkologie” wird der situationstypische Verlauf psychischer Traumatisierung bei Krebserkrankungen dargestellt. Eine Rationale der psychotherapeutischen Arbeit mit Krebspatienten wird ausgeführt, die es erlaubt, Patientinnen zu erreichen und fachgerecht zu behandeln, welche im Verlauf ihrer Krebserkrankung, oft schon bei der Diagnosemitteilung, eine psychotraumatische Belastungsstörung entwickeln. Auf der Grundlage der „Mehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie (MPTT)”, eines integrativen, psychodynamisch-behavioralen Verfahrens, werden Techniken vorgestellt, die den Patientinnen ermöglichen, ihren Heilungsprozess aktiv mit zu gestalten, den Zustand von Passivität, Angst, Depression, Hoffnungs- und Hilflosigkeit zu überwinden und einen „heilsamen” Umgang mit dem Krebs zu erlernen. Ziel dabei ist es, die Überlebenszeit zu verlängern und die Lebensqualität der Patientinnen zu verbessern. Abschließend werden die Rahmenbedingungen für eine Weiterbildung in „Psychotraumatologischer Onkologie” skizziert, die Psychologen, Ärzte und Psychotherapeuten in die Lage versetzt, Kriterien einer fachgerechten Behandlung erfüllen.

Psychotraumatological Oncology of Carcinoma of the Breast - Course of the Disease and Standard Level of Intervention

The explanation of the term „Psychotraumatologic Oncology” is followed by the illustration of typical
sequences in the development of psychotraumatic symptoms that often accompany the process of cancer. The author outlines in detail successful psychotherapeutic work with cancer patients. The rationale of the proposed treatment is designed for patients who develop Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) in the course of their cancer illness (starting during the diagnostic phase). PTSD may
be treated by „Multidimensional Psychodynamic Trauma Therapy” (MPTT), which is an integrative psychodynamic/behavioural psychotherapeutic approach. This method allows patients to actively participate in their process of recovering. The patientŽs state of passivity, anxiety, depression, hope- and helplessness may be overcome by learning a beneficial way of coping with cancer. The method aims at prolonging the patientsŽ life as well as at enhancing their quality of living. The author outlines a general framework that can be used to train professionals such as psychologists, psychiatrists and psychotherapists in Psychotraumatic Oncology as a qualified form of psychological treatment with this group of patients.

Einführung

Jährlich erkranken in der BRD etwa 46 000 Frauen an Brustkrebs. Allein in Deutschland sterben pro Jahr 19 000 Frauen an dieser Erkrankung. Etwa alle 3 Minuten wird die Diagnose Brustkrebs gestellt, und jede 8. Minute verstirbt eine Patientin. Diese Verhältnisse haben mittlerweile dazu geführt, Öffentlichkeit und Gesundheitswesen zu alarmieren. Grundsätzliche Fragen werden gestellt nach besserer Prophylaxe bei Brustkrebs und entsprechender medizinischer Behandlung. Die Psychosomatik beschäftigt sich schon seit ca. 1952 mit dem Zusammenhang zwischen psychischen Einflussgrößen und Krebserkrankung [1]. Daraus entstanden Konzepte und Forschungsansätze, die schrittweise in die Disziplin einer „Psychosozialen Onkologie” mündeten. Im Mittelpunkt stand die Frage, inwieweit psychosoziale Faktoren (Rechtsansprüche im Rahmen von Versorgungseinrichtungen, Gründen und Erhalten familiärer und soziale Netzwerke, medizinische und psychische Rehabilitation etc.) geeignet sind, den Heilungsprozess positiv zu beeinflussen, die Überlebenszeit zu verlängern und die Lebensqualität der Erkrankten zu verbessern.

Eine zweite Fragerichtung galt den innerseelischen und persönlichkeitstypischen Bewältungsmöglichkeiten. Hierzu liegen vielfältige, einander jedoch oft widersprechende Ergebnisse vor. Methodisch ausreichend angelegte Studien, die beispielsweise eine Kombination von quantitativen und qualitativen Verfahren verwenden, stimmen jedoch darin überein, dass bestimmte Bewältigungs-Fertigkeiten, wie „fighting spirit” oder die Möglichkeit des Affektausdrucks einen Zusammenhang mit den Kriteriumsvariablen „längere Überlebenszeit” und „höhere Lebensqualität” aufweisen [2].

Begriffsbestimmung Psychoonkologie/Psychotraumatologische Onkologie

Weitgehend ungeklärt blieben bis heute das Berufsprofil eines „Psychoonkologen” und die Frage seiner beruflichen Qualifikation. Dagegen gibt es einen wissenschaftlichen Diskurs über Gegenstandsbereich und Arbeitsfeld der Psychoonkologie.

Nach v. Kerekjarto (S. 97 - 98)[3] bedeutet Psychoonkologie die begriffliche Zusammenfassung von Aktivitäten auf einem Feld, in dem Krebskranke mit und in ihrer Umgebung in ihrer krankheitsspezifischen Problematik Hilfe erfahren.

Ein wesentliches Element in der Psychoonkologie ist das interdisziplinäre Engagement, das sich auf psychosomatische, somatopsychische und psychosoziale Aspekte des onkologisch erkrankten Menschen bezieht.

Nach Kappauf [4]umfasst dieses interdisziplinäre Arbeitsgebiet:

• soziale und psychische Faktoren sowie Verhaltensmuster, welche die Krebsmorbidität und -Mortalität beeinflussen (psychosomatische Aspekte)

• direkte Auswirkungen der Krebserkrankung oder -therapie auf Psyche und Hirnleistung (somatopsychische Aspekte)

• psychische Auseinandersetzung der Patienten, ihrer Angehörigen und der medizinischen Betreuer mit der Krebserkrankung in ihren verschiedenen Stadien (psychosoziale Aspekte).

Auch die Definition von Psychoonkologie durch Holland und Rowland im „Handbook of Psychooncology” [5] bezeichnet als Schwerpunkt die emotionalen Krankheitsreaktionen der Patienten, Angehörigen und Behandler in allen Erkrankungsphasen sowie die Frage nach psychischen und sozialen Faktoren und deren Einfluss auf Krebsmorbidität und -mortalität. Tschuschke beschreibt Psychoonkologie als ein „heterogenes wissenschaftliches Terrain, auf dem versucht wird, hoch komplexe Vorgänge im menschlichen Organismus zu beschreiben, um sie für die Behandlung an Krebs erkrankter Menschen zu nutzen” [6] (S.225).

Trotz der vielfältigen Versuche, den Gegenstandsbereich der Psychoonkologie zu definieren, existiert bis heute leider weder eine anerkannte Berufs- oder Zusatzbezeichnung, noch aber eine Aus- oder Weiterbildung, die - nach geregelten Qualitätsstandards und damit verbundener Qualitätssicherung - jemanden dazu befähigt, sich „guten Gewissens” Psychoonkologe zu nennen. So wird der „Psychoonkologe” in Deutschland zur Zeit noch allein durch den Inhalt seiner Tätigkeit definiert, die darin besteht, irgendwie geartete psychische Elemente in die Arbeit mit onkologischen Patienten einzubringen. Grob gesagt, liegt eine wissenschaftliche und juristische „Grauzone” vor, die um so problematischer erscheint, je mehr Betroffene vorhanden sind und - damit verbunden - je stärker die Nachfrage nach fachgerechter und qualitätsgesicherter psychologischer bzw. psychotherapeutischer Arbeit sich entwickelt.

Wenn wir - ausgehend von der Definition von Psychologie als Lehre vom Erleben und Verhalten des Menschen - diese Begrifflichkeit auf den Gegenstandsbereich der Onkologie übertragen, liegt es nahe, Psychoonkologie als Lehre vom Erleben und Verhalten des onkologisch erkrankten Patienten zu umschreiben. Was erlebt und wie verhält sich ein Mensch, der an Krebs erkrankt ist, die entsprechende Diagnose erhält, der die medizinischen - sehr aggressiven - Maßnahmen (oft widerwillig) über sich ergehen lässt und der, wie aus heiterem Himmel, sich gezwungen sieht, sich mit seinem hypothetischen oder gar real nah bevorstehenden Tod auseinander zu setzen? „Psychotraumatologie” als Lehre von seelischen Verletzungen, ihren Ursachen und Folgen, ihrer Prävention, Rehabilitation und ihren therapeutischen Möglichkeiten bildet insofern eine Ergänzung zur traditionellen Psychoonkologie, als im Verlauf einer Krebserkrankung zahlreiche potentiell traumatische Situationsfaktoren auftreten, wie sie auch sonst bei akut oder chronisch verlaufenden lebensbedrohlichen Krankheiten zu beobachten sind sowie bei Störungen, die eine dauerhafte Behinderungen oder Entstellung erwarten lassen [7] (S. 326).

Blake-Mortimer et al. [8] beschreiben bereits die Diagnosemitteilung einer lebensbedrohlichen Erkrankung als potentielles Desaster für Betroffene und Angehörige.

Übereinstimmend mit der Mehrzahl der Veröffentlichungen auf diesem Gebiet wollen wir die psychischen Beschwerden und Symptome im folgenden nach den Phasen der Behandlung einer Krebserkrankung unterteilen. Loscalco und Brintzenhofeszoc [9] haben die Probleme, die Erkrankte in den verschiedenen Phasen beschäftigen zusammengefasst, die wir hier auszugsweise wiedergeben wollen.

Zum Zeitpunkt der Diagnoseerstellung und -mitteilung erleben onkologische Patienten meist eine Vielzahl psychischer Beschwerden bzw. Symptome wie Furcht, Angst, Depression, Verleugnung, Intrusionen oder Numbing (Benommenheit), Dissoziationen, Ohnmacht, Konfusion, Entsetzen, Konfrontation mit der eigenen Sterblichkeit, Ärger, Verlust des Vertrauens in Gott, des Vertrauens zu sich selbst, zum eigenen Körper und in ihre Mitmenschen. Einige dieser Erlebnismuster wie Intrusionen, Numbing, Vermeidung/Verleugnung oder „Hyperarrousal” lassen sich dem psychotraumatischen Belastungssyndrom (PTBS) zuordnen.

Ein weiterer kritischer Zeitpunkt scheint die Phase der medizinischen Therapie zu sein, da sich die Patientin, z. B. bei der Chemotherapie, wie „vergiftet” fühlen, was die Besorgnis über die eigene körperliche Versehrtheit noch weiter steigern kann. Zu den zuvor genannten Symptomen tritt jetzt ein verstärktes Bedürfnis nach Kontrolle und Sicherheit, treten Unruhe, Schuldgefühle, Furcht vor Intimität und Sexualität, Erbrechen und Übelkeit, Verletzbarkeit und Schmerzzustände hinzu.

In der Phase der Remission erlebt der Patient, neben Gefühlen von Dankbarkeit und Erleichterung die Angst, verlassen zu werden, hypochondrische Symptome, bisweilen psychoseähnliche Wahrnehmungen und Halluzinationen, Zwangsgedanken, Gefühle von Einsamkeit, Ausbrüche von Ärger und vor allem Rezidivangst.

Den stärksten Distress und sozusagen den „Super-Gau” (größtes anzunehmendes Unglück) erleben die Patienten häufig beim Auftreten eines Rezidivs, was sich vor allem in Schockerleben, Gefühlen von Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Schuldgefühlen und Vertrauensverlust, Gefühlen der Entfremdung, gesteigerter Verletzbarkeit, Kontrollverlust und Angst vorm Sterben ausdrückt [6].

Die hier aufgeführte Erlebnissequenz unterliegt im einzelnen einer individuellen Abwandlung. Praktisch alle Betroffenen jedoch erfahren im Zusammenhang mit einer Krebsdiagnose eine Lebenskrise, einige weisen die Symptome einer psychotraumatischen Belastungsstörung auf (s. u.). Zudem lässt sich an der typischen Sequenz der Beschwerden und Symptome von Krebspatientinnen ablesen, dass sie über sämtliche Phasen der Erkrankung hinweg immer wieder neu belastet bzw. traumatisiert werden können. Fischer & Riedesser bezeichnen diese Verlaufsgestalt teils unterschwelliger, teils manifest traumatischer Situationsfaktoren, die den Erholungsprozess immer von neuem unterbrechen können, als Situationstyp einer „kumulativen Traumatisierung” [7] (a. a. O. S. 124). Im Sinne der „sequentiellen Traumatisierung” (ebd. S.124) können auch verschiedene traumatische Sequenzen im Krankheits- bzw. Behandlungverlauf wie eine „Schichtung” einander überlagern[7].

Die „psychotraumatologische Onkologie” befasst sich nun schwerpunktmäßig mit dem Teil des Klientels, der in einem der Krankheitsstadien traumatisiert wird, beginnend mit der Mitteilung einer infausten Diagnose oder Prognose oder auch mit den subjektiv bemerkten Anzeichen der Erkrankung.

Als Arbeitsdefinition können wir daher die „Psychotraumatologische Onkologie” als „professionelle Beschäftigung mit dem Erleben und Verhalten des durch eine Krebserkrankung seelisch verletzten (traumatisierten) Menschen bezeichnen, einschließlich der Möglichkeiten von Prävention, Rehabilitation und Therapie der psychischen Traumatisierung in Wechselwirkung mit dem körperlichen Genesungsprozess”.

Was ist ein psychisches Trauma?

Wie erwähnt, beschreiben Blake-Mortimer et al. [8] bereits die Situation der Diagnosemitteilung einer lebensbedrohlichen Erkrankung als ein „potentielles Desaster für Betroffene und Angehörige”. Bis zu 30 % der Betroffenen wiesen in seiner Untersuchung „psychiatrische Störungen” auf. Ein Drittel der Langzeit-Überlebenden zeigt eine unvollständige Anpassung an die Diagnose sowie den medizinischen Behandlungsverlauf und blieb noch 6 Jahre nach Diagnosestellung psychisch auffällig. Psychotraumatische Belastungsreaktionen (PTBR) wurden immer wieder festgestellt, in den einzelnen Studien zwischen 1,4 % und 39,7 % [10],[6].

Im „Lehrbuch der Psychotraumatologie” [7] wird ein Trauma definiert als

„vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständinisses bewirkt”.

Überträgt man diese Kriterien auf den Bereich der Psychoonkologie, so scheinen sie in zahlreichen Fällen erfüllt. Eine an Brustkrebs erkrankte Frau wird oft von Gefühlen der Hilf-, Hoffnungslosigkeit und schutzloser Preisgabe überflutet, wodurch eine „dauerhafte Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses” eintreten kann.

In ihrem „Lehrbuch der Psychotraumatologie” führen Fischer & Riedesser weiter eine handlungstheoretische Definition von psychischer Traumatisierung aus. Trauma lässt sich demnach als „unterbrochene Handlung” verstehen, als unterbrochene „fight- oder flight-Reaktion”, manchmal auch verbunden mit „freezing”, mit Erstarren, wie es beim sogenannten „Totstellreflex” von Tieren zu beobachten ist angesichts einer lebensbedrohlichen Situation. Dieses Konzept wird am Modell des „Situationskreises” nach v. Uexküll & Wesiack näher ausgearbeitet [7] (S. 82). Charakteristisch für den Situationskreis ist das Zusammenspiel von „Merkwelt” und „Wirkwelt” bei Tier und Mensch, von Wahrnehmen und Handeln: Wir handeln, wie wir wahrnehmen und nehmen wahr in Kategorien potentiellen Handelns.

Als Unterscheidungsmerkmal der „Speziellen Psychotraumatologie” bei chronischen oder lebensbedrohlichen Erkrankungen bezeichnen Fischer und Riedesser [7] den Umstand, dass der bedrohliche Einfluss nicht aus der Außenwelt, sondern aus dem eigenen Körperinneren stammt. Die flight/fight- Reaktion kann hier zwar aktiviert, jedoch nicht in Handlung umgesetzt werden. Die traumatische Reaktion (im Sinne des „Verlaufmodells psychischer Traumatisierung” a. a. O.) ist dadurch gekennzeichnet, vor etwas fliehen zu wollen, was in einem selbst liegt und somit gar nicht vermieden werden kann.

Oft kommt es im Zusammenhang mit der Diagnosestellung zu „peritraumatischer Dissoziation”. Es treten Wahrnehmungsveränderungen auf, die sich als „Leerlaufhandeln” oder „Pseudohandeln” verstehen lassen, aus einer Situation heraus, in der die Handlung „versagt”. Was tun wir, wenn wir nichts mehr tun können? Manche Wahrnehmungsveränderungen lassen sich in diesem Sinne als in die Wahrnehmung verlagerte Handlung verstehen: Über dem Geschehen schweben und von außen zusehen, Einengung der sensorischen Sphäre, wie beim sogenannten „Tunnelblick”, eine Veränderung des Zeiterlebens, entweder vom Typ „Zeitraffer” (die Zeit wird verkürzt wahrgenommen) oder als „Zeitlupe” - als bliebe die Zeit stehen. Man kann weder fliehen noch kämpfen kann und ist zur Passivität verurteilt angesichts einer überwältigenden Gefahr.

Dynamik der psychischen Traumatisierung

Im Folgenden werden wir die innere Dynamik der psychischen Traumatisierung näher ausführen und am Beispiel der Krebserkrankung erläutern.

Fischer & Riedesser bezeichnen das traumatisch unterbrochene Wahrnehmungs-/Handlungsmuster terminologisch als „Traumaschema”. „Schemata” sind in einer entwicklungspsychologischen Perspektive nach Piaget „sensomotorische” Kreisprozesse, in denen Wahrnehmen und Handeln kreisförmig in einer Weise ineinander greifen, wie es im „Situationskreis-Modell” näher ausgeführt wird. Vor allem in Situationen akuter Gefährdung reagieren wir mit „sensomotorischen Schemata”, die auf einer reflexgesteuerten Grundlage ablaufen. Beim „Traumaschema” handelt es sich - entsprechend dem Modell von „Trauma als unterbrochener Handlung” - um eine Struktur, die in der Erinnerung die traumatische Erfahrung repräsentiert, in jener obskur erscheinenden Wahrnehmungsveränderung, die für die peritraumatische Erfahrung kennzeichnend ist. Retrospektiv sind dann Erinnerungsfragmente zu beobachten, wie etwa Vorstellungsbilder, Körpersensationen, Geräusche und Gerüche als unterbrochene Handlungsansätze. Es handelt sich beim „Traumaschema” demnach um die sensorischen und motorischen Teilrepräsentationen der traumatisch unterbrochenen Handlung.

Das Traumaschema besitzt die dynamische Tendenz, sich zu „reproduzieren”, die unterbrochene Handlung wieder aufzunehmen. Eine Reproduktion des Traumaschemas kann ausgelöst werden einmal durch explizit oder implizit erinnerte Schlüsselreize oder sog. „trigger” (z. B. der Geruch von Chemikalien, Sessel der dem gleicht, in dem die Patientin zum Diagnosezeitpunkt gesessen hat etc.), zum andern durch die spontane Tendenz, die bisher ungelöste Problemsituation wieder herzustellen, um sie nun zu bewältigen und die unterbrochene Handlung vollenden zu können. Diese Vollendungstendenz (completion tendency) als dynamischer Motor der postexpositorischen Erfahrung wurde von dem nordamerikanischen Traumaforscher Mardi Horowitz hervorgehoben und in einer Weise näher ausgearbeitet, die die folgende Abbildung verdeutlichen kann:

Abb. 1 Zyklus der Traumaverarbeitung [7] (S.95). Erklärung: Die aktuelle traumatische Erfahrung durchläuft zunächst die Quadranten I bis III und pendelt sich dann zwischen II und III ein. Damit entsteht jener Wechsel zwischen Intrusion und Vermeidung, der zum Kern der Traumasymptome im „basalen Psychotraumatischen Belastungssyndrom” (bPTBS) gehört.

Bei den „intrusiven” Nachhallerinnerungen bzw. Erinnerungsfragmenten optischer (Arzt im weißen Kittel), akustischer („Ihr Tumor war bösartig”), taktiler (Anlegen der Chemoinfusion, Injektionsnadel etc) oder olfaktorischer Art (Chemogeruch) handelt es sich allerdings nicht um eine Erinnerung im gewöhnlichen Verständnis. Vielmehr wird aus hirnphysiologischen Gründen die traumatische Erfahrung oft ohne räumlichen und zeitlichen Kontext prozessiert, bedingt durch Unterfunktion bzw. Überlastung der für die Kontextualisierung zuständigen Strukturen (insbesondere der Hippocampusregion). Während der sogenannten „flash-back”-Phasen wird die traumatische Situation demnach real wieder durchlebt, was einer Retraumatisierung der Betroffenen gleichkommt. Genau aus diesem Grunde mobilisiert der Organismus all seine Ressourcen, um ein mit der Reproduktion des Traumaschemas verbundenes, erneutes Durchleben des Traumas zu verhindern. Hierbei handelt es sich um eine physiologisch wie auch psychologisch sinnvolle, ja notwendige Abwehrmaßnahme, da eine Retraumatisierung den Gesamtzustand der Persönlichkeit weiter verschlimmern würde.

Psychotraumatische Abwehrmechanismen bei onkologischen Patienten

Wie sind traumaspezifische Abwehrmaßnahmen bei chronisch und/oder lebensbedrohlich Erkrankten beschaffen? Fischer & Riedesser [7] haben vorgeschlagen, das traditionelle psychodynamische Abwehrkonzept um traumabezogene Abwehrformen zu erweitern und dafür die Bezeichnung „psychotraumatische Abwehr” vorgeschlagen. Ein Beispiel sind die erwähnten Formen von Dissoziation, mit Depersonalisierung, Derealisierung und verschiedenen Modifikationen des Zeiterlebens oder der Verleugnung/Vermeidung des Traumas im nachhinein. Solche Abwehrmaßnahmen stellen ein funktionelles Instrumentarium bereit, dessen sich die Persönlichkeit bedient, um eine weitere Schädigung zu vermeiden, die sich aus der vorzeitigen Reproduktion des Traumaschemas ergäbe.

Eine grundlegende Abwehrreaktion bei chronisch Kranken nach Fischer & Riedesser [7] besteht darin, „mit den Mitteln der Projektion den Körper der Außenwelt zuzuschlagen, um die Krankheit dann wie einen äußeren Feind bekämpfen zu können” [7] (S.325).Eine weitere, hierzu komplementäre Abwehrform spaltet das zentrale „Ich-selbst-Gefühl” immer mehr vom „Körper-Ich” ab, was der Rettung der Integrität des Selbst dienen soll [7] (S.328). Viele Patientinnen zeigen gegenüber der Erkrankung ein Verleugnungsverhalten, das als traumakompensatorisches Schema dient und nicht in Frage gestellt werden sollte. Dysfunktional hingegen werden traumakompensatorische Strategien, wie Verleugnung, wenn sie gesundheitsgefährdende Verhaltensweisen zur Folge haben, etwa:

• Patientin denkt bei östrogen-invasiven Mamma-Ca über baldige Schwangerschaft nach

• Es wird der mögliche bevorstehende Tod bei diagnostiziertem Rezidiv ausgeblendet und die Patientin beschäftigt sich immer wieder mit der Sorge um ihre Attraktivität

• Trotz Ablatio will Patientin sofort wieder nach Hause und schwere Hausarbeit verrichten und will sie sich „nicht wegnehmen lassen”

Psychotraumatische Faktoren und Reaktionen in den einzelnen Erkrankungsphasen

Diagnose Krebs

Eine solche potentiell traumatische Situation stellt die Diagnosemitteilung dar, die leider oft unempathisch vorgetragene Mitteilung einer infausten Prognose. In diesem Falle tritt der Patient bisweilen bereits mit einer akuten oder chronifizierten posttraumatischen Belastungsreaktion in die wiederum belastende körperliche Behandlung ein.

Nach Fischer & Riedesser werden viele Krankheiten als Strafe erlebt, was ein Schuldgefühl der Betroffenen auslöst. „Warum gerade ich?” „Was habe ich falsch gemacht?” Hätte ich dies oder jenes nicht getan, wäre ich nicht krank geworden” - sind immer wieder Fragen und Aussagen, die das Dilemma auch von Brustkrebs-Patientinnen aufzeigen.

Die psychotraumatische Reaktion ist, ähnlich wie nach äußeren traumatischen Ereignissen, durch Verleugnung und Vermeidung einerseits und intrusive Erlebnisphänomene andererseits gekennzeichnet.

Die charakteristischen Phasen des Traumaerlebens (Schockphase, Einwirkungsphase, Erholung vs. traumatischer Prozess) unterliegen allerdings insofern einer Veränderung, als bei einer infausten Prognose die völlige Erholung, also eine Rückkehr zum Ausgangszustand, nicht erwartet werden kann. Somit bleibt eine „Restbelastung” aus jeder traumatischen Sequenz bestehen und wird in die nächste Behandlungsphase hineingetragen. Die „Vollendung des Traumazyklus” kann also nur bis zu diesem Punkt voranschreiten. Nach einem Durchgang durch Verzweiflung, Wut und Gefühle extremer Sinnlosigkeit kann die Patientin den Zustand eines relativen „psychoökologischen Gleichgewichts” wiedergewinnen [7].

Im typischen Verlauf einer sich über längere Zeit erstreckenden Erkrankung wie Krebs sind in der ersten Schockphase bei Konfrontation mit der Krankheit Erlebnisphänomene zu beobachten, wie sie auch bei äußeren Traumata auftreten. Tunnelsicht, Ablaufen des Lebensfilms, Veränderung der inneren Wahrnehmung im Raum und Zeiterleben (Zeitlupe, Zeitraffer etc.). Kübler-Ross hat verschiedene Phasen der Auseinandersetzung mit Sterben und Tod beschrieben, wie Protest, Verleugnung, Akzeptieren und Sinnfindung, die sich im Bezugssystem der Psychotraumatologie, im Anschluss an Abb. [1], genauer verstehen lassen. Nach dem ersten Aufschrei, dem ersten Anteil der psychotraumatischen Reaktion (Quadrant 1 in Abb. [1]), folgt häufig als Gegenpart die Verleugnungsphase (Quadrant 2) mit dem Versuch, alles zu verdrängen, was an die Krankheit erinnern kann (was bei körperlicher Versehrtheit oft nur schwer möglich ist).

In der Einwirkungsphase setzt sich immer stärker das Gefühl durch, der Bedrohung nicht ausweichen zu können. Gefühle von Gelähmtsein, Wut im Wechsel mit Depression, entsprechen hier dem Vermeidungsflügel des bPTBS. Der Seite der Intrusion (Quadrant 3) zuzuordnen sind: Plötzlich sich aufdrängende Gedanken an den Krebs, Schlafstörungen, Erregungs- und Überflutungszustände sowie Vorstellungsbilder vom unmittelbar bevorstehenden Tod.

Auch der traumatische Prozess ist gekennzeichnet von Perioden der Intrusion in Abwechslung mit Verleugnungsphasen und den dazugehörigen Erlebniszuständen (s. o.) und emotionalen Reaktionen.

„Alltagspsychologische” Traumatheorie

Aus dem persönlichkeitstypischen „Kontrollstil”, der die individuellen Abwehr- und Bewältigungsstrategien umfasst, allein lässt sich der konkrete Umgang mit der traumatischen Erfahrung noch nicht ausreichend verstehen. Welche drängenden Fragen inhaltlicher Art stellen sich, wenn wir von einer Krebserkrankung erfahren? Diese unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen der wissenschaftlichen Traumaforschung, so dass wir als Heuristik auf 3 Schlüsselkonzepte einer naiven oder „alltagspsychologischen Traumatheorie” zurückgreifen können, auf die ätiologische, präventive und reparative Komponente des „traumakompensatorischen Schemas”, die im folgenden näher ausgeführt werden:

Wie hat es zu der Erkrankung kommen können?

Die Antwort auf diese Frage wird in einer „naiven” Theorie der Ätiologie ausgearbeitet, die häufig irrationale Momente von Selbstbeschuldigung enthält. Unbewusste Phantasien, auch aus frühen Stadien der Ich-Entwicklung, können zur Selbstanklage beitragen (ich war ungehorsam, war den Eltern kein gutes Kind, habe mich falsch ernährt, zu ausschweifend gelebt, usf.).

Wie kann ein solches Geschehen in Zukunft verhindert werden?

Die Antwort läuft auf eine „naive” Theorie der Prävention hinaus, wie zum Beispiel „alles meiden, was der traumatischen Situation irgendwie ähnelt”. Etwa „ich werde ab jetzt kein Fleisch mehr essen, werde mich immer angepasst verhalten” etc.

Auch die präventive Komponente kann irrationale Anteile enthalten, verbunden mit unbewussten Konflikten und Phantasien. Bei der Angstausbreitung beispielsweise wird das Stimulusspektrum für eine mögliche erneute Gefährdung immer weiter ausgedehnt. Diese Hypertrophie der präventiven Komponente geht u. a. auch auf den Umstand zurück, dass die traumatische Situation oft nur bruchstückhaft erinnert werden kann. Damit kommt ein paradoxes Element in die naiv-psychologische Präventionstheorie, das sich etwa folgendermaßen umschreiben lässt: Wie kann ich mich gegen eine Katastrophe schützen, von der ich zwar weiß, dass sie einmal eingetreten ist, deren Einzelheiten und Zustandekommen ich aber nicht mehr erinnern kann? An diesen paradoxen „Schleifen” kann das therapeutische Angebot korrektiv ansetzen.

Wie kann das Trauma, die seelische Verletzung geheilt werden?

Die Antwort wird in der naiven Heilungstheorie, in ihrer therapeutischen oder „reparativen Komponente” gegeben. Auch hier ist die alltagspsychologische Traumatheorie nicht immer funktional. Manche Betroffene gehen so vor, dass sie so weiter leben wie bisher und sich gegen jegliche Veränderung sträuben: „Was von selbst kommt, geht auch von selbst”. Eine andere Heilungstheorie fällt mit Verleugnung und Dissoziation zusammen. Der persönlichkeitstypische Kontrollstil und inhaltliche Operationen der Traumaabwehr wirken zusammen. Grundsätzlich können jedoch inhaltliche Annahmen der „alltagspsychologischen Traumatheorie” und Abwehroperationen bis zu einem gewissen Grade unabhängig voneinander variieren. So kann ein Patient dissoziieren und dennoch die Heilung seines Traumas von immer erneuter Konfrontation mit Situationen erwarten, die seiner ursprünglichen traumatischen Erfahrung ähnlich sind.

Psychodynamik der Symptombildung

Betrachtet man die beiden traumadynamischen Strukturen, das Traumaschema und das traumakompensatorische Abwehrsystem, in ihrem gegenseitigen Zusammenspiel, dann wird deutlich, dass sie aus einem gemeinsamen Ursprung hervorgehen, nämlich die traumatische Situation, in unserem Falle die Diagnose Krebs. Hier schon werden erste, reflexhafte Abwehrmaßnahmen wirksam, wie zum Beispiel die erwähnten Phänomene der peritraumatischen Dissoziation: Veränderungen der Wahrnehmung und/oder der motorischen Sphäre, wie etwa „freezing” , Erstarrung, Depersonalisation oder Derealisation und Phänomene wie Amnesien. Eine Patientin berichtet: „Es war wie im Film. Der Arzt saß mir gegenüber und sagte, ich hätte Krebs, aber es hatte nichts mit mir zu tut. Ich war wie ein Zuschauer, der auf die nächste Szene wartet”. Eine weitere Patientin berichtet:„ Nach der OP wurde ich kurz wach. Ich sah den Arzt an meinem Bett stehen. Ich fragte, noch halb schlafend:” Und? bösartig?”. Ich kriegte nur noch mit, wie er mit dem Kopf nickte, da bekam ich eine mörderische Panik und kippte irgendwie weg. Das nächste, woran ich mich erinnere ist, das ich in meinem Jogging-Anzug auf der Bettkante sitze und frühstücke. Mein Partner meint, das sei 2 Tage nach der OP gewesen. An alles, was dazwischen liegt, kann ich mich nicht mehr erinnern.” Bei dieser „peritraumatischen Amnesie” nimmt die Reaktion der Patienten Symptomcharakter an. Wir werden im folgenden untersuchen, wie die psychologische Struktur solcher Traumasymptome beschaffen ist.

Tritt im postexpositorischen Zeitraum keine wirkliche Erholung und Heilung ein, so wirkt das Traumaschema (im folgenden TS) in latentem Zustand dynamisch fort. Jetzt geht die traumatische Erfahrung in eine Langzeitperspektive ein, wobei das Traumaschema als dynamisches Agens durch das „traumakompensatorische Schema” (im folgenden TKS) mehr oder weniger erfolgreich „gegengesteuert” wird. Wie in einem früheren Beitrag von Fischer u. Nathan [11] in dieser Zeitschrift gezeigt, entspricht die Chronifizierung nicht immer dem Störungsbild „chronisches PTBS”. Statistisch gesehen, ist dies eher selten der Fall und stellt eine besonders „ungünstige Lösung” dar, die im psychodynamischen Modell von „Trauma als unterbrochener Handlung” mit einer extremen Schwächung des traumakompensatorischen Systems einhergeht.

In den meisten Fällen, wie zum Beispiel beim „leistungskompensatorischen Verlaufstyp” [11] wird das TS erfolgreich an seiner Reproduktion gehindert und so der Schaden für die Persönlichkeit eingegrenzt. Die Betroffenen bleiben arbeits- und leistungsfähig, solange jedenfalls, bis ein Erschöpfungszustand sich meldet oder bis durch zusätzliche äußere und/oder innere Belastungsfaktoren das kompensatorische System so geschwächt wird, dass die Persönlichkeit „dekompensiert”. Während der „Trauma-Latenzphase” bilden Traumaschema und traumakompensatorisches Schema ein dynamisches Gleichgewichtssystem, das die innere Struktur des „traumatischen Prozesses” bestimmt. Unter „traumatischem Prozess” verstehen wir daher, ganz ähnlich wie bei einem somatischen Krankheitsprozess, ein Krankheitsgeschehen, das durch pathogene und salutogene Faktoren zeitweilig in einem relativen, wenn auch labilen Gleichgewicht gehalten wird, unter bestimmten Bedingungen jedoch - im Sinne des positiven Feedbacks - bedrohlich eskalieren kann. Die folgende Graphik veranschaulicht diese dynamische Balance des traumatischen Prozesses als vektorielles Geschehen, gebildet aus gegenläufigen Kraftfeldern, die nach Art eines „Parallelogramms der Kräfte” in der Diagonalen kompromisshaft zusammenwirken.

Abb. 2 : Psychodynamik des Traumas [12] (S.77). Die Vektoren A und Z befinden sich in einem labilen Gleichgewicht, das in einer Spirale von positivem Feedback leicht eskalieren kann. Das Gleichgewicht kann beeinflusst werden, einmal durch Stimulation des Traumaschemas, wie beispielsweise bei Retraumatisierung und/oder einer vorschnellen Wiederannäherung an traumatische Gedächtnisinhalte im Versuch, die traumatisch unterbrochene Handlung im Sinne der „naiven Heilungstheorie” zu vollenden. Eine andere Störungsquelle entsteht, wenn die traumakompensatorische Abwehr durch innere oder äußere Bedingungen geschwächt bzw. in Frage gestellt wird.

In der Untersuchung von Nathan & Fischer [11] konnten 7 Faktoren ermittelt werden, die bei psychosomatischen Patienten mit Traumahintergrund die Trauma-Kompensation beeinflussen. Im einzelnen handelt es sich um:

1. Weitere traumatische Situationen

2. Wegfall bisheriger protektiver Faktoren

3. neue protektive Faktoren

4. Retraumatisierungen durch Aktualisierung früherer traumatischer Situationen

5. Erschöpfungserscheinungen und damit verbundenes Scheitern bisheriger traumakompensatorischer Mechanismen (vor allem beim leistungskompensatorischen Verlauf, dem Sucht-Verlauf und aufgrund von Altern)

6. zusätzliche Konfliktsituationen neurotischer Art

7. zusätzliche sich kumulierende subtraumatische Belastungen.

Symptome als Kompromissbildung. Die Diagonale im Kräfteparallelogramm entspricht einem dynamischen Kompromiss, der mit der Ausbildung der Symptome verbunden ist. Die Symptome bei traumatischer Ätiologie entsprechen dem „minimalen kontrollierten Handlungs- oder Ausdrucksfeld” (MKH/A): Zumindest in einem kleinen, eng umschriebenen, dafür jedoch überschaubaren Bereich versucht die Persönlichkeit, die im Trauma verlorene Handlungskontrolle wieder herzustellen und ihre traumatisch bedingte Hilflosigkeit zu überwinden (z. B. Schlaflosigkeit, weil während des Schlafs „Kontrollverlust” droht). Die Symptome werden in die Diagonale der Graphik eingetragen. Im Symptom sind TS und TKS kompromisshaft gebunden. Mit Ausbildung eines Trauma-Symptoms entsteht daher eine vergleichsweise stabile Struktur, die ein vorübergehendes Gleichgewicht der gegenläufigen Kräfte sichert. Hat man die wichtigsten Symptome eines Patienten in die Fenster der Diagonalen des Parallelogramms von Abb. [2] eingetragen, kann man heuristisch jetzt auch umgekehrt fragen, worin der Anteil von TS und TKS an der Symptombildung besteht.

Ein Beispiel ist die oben geschilderte dissoziativ-amnestische Reaktion der aus der Operation erwachten Patientin. Als der Arzt auf die Frage, ob ihr Befund „bösartig” sei, bejahend nickt, verfällt sie in eine 2-tätige „Ohnmacht”. An diese Zeit kann sie sich später nicht mehr erinnern. Dieses Symptom entspricht einer psychotraumatischen Notfallreaktion. Es lässt sich im einzelnen als dynamischer „Kompromiss” zwischen dem überwältigenden Schockerlebnis einerseits verstehen und dem Bestreben des Organismus andererseits, auch in dieser Extremsituation noch die Kontrolle über das unerträgliche Erlebnis zu bewahren - durch „Ausschaltung” des Erlebniszentrums, nämlich des Bewusstseins.

Konsequenzen für die psychotherapeutische Behandlung von Brustkrebs-Patientinnen

Unsere Ausführungen legen u. a. den Schluss nahe, dass es einer speziellen Methode bedarf, um Krebspatienten psychotherapeutisch in angemessener Form zu behandeln. Die traditionellen psychotherapeutischen Richtlinienverfahren mit ihrer Aufteilung von psychodynamisch vs. behavioralem Vorgehen scheinen hier zu kurz zu greifen. Erforderlich beim „Disease-Management” von Krebspatientinnen ist eine konzeptgeleitete Kombination und Integration beider Verfahren mit einem breiten Wissenshintergrund in Psychotraumatologie und Psychoonkologie.

Psychodynamisch-behaviorales Vorgehen bei der Behandlung von Krebspatienten

Als Modell für die konzeptgeleitete Integration der erforderlichen Kompetenzen kann die Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie MPTT [12] betrachtet werden. Es handelt sich um ein manualgeleitetes Verfahren der Traumatherapie, das einen befriedigenden Evaluationsstand für verschiedene Gruppen von Traumapatienten aufweist [13]. Das Verfahren verbindet den erforderlichen psychodynamischen Verständniszugang mit einem breiten Spektrum ebenfalls indizierter behavioraler und kognitiver Trainingselemente, die gezielt auf Stabilisierung des traumakompensatorischen Systems ausgerichtet sind.

In der Planung und Therapiegestaltung berücksichtigt die MPTT 4 unterschiedliche Dimensionen des Traumageschehens und stimmt diese in Therapieplanung und -durchführung gezielt aufeinander ab.

• 1. Den bisherigen „natürlichen” Traumaverlauf mit den Phasen von Schock, postexpositorischer Einwirkung und Erholungsphase (bei chronisch Kranken nur bedingt möglich) bzw. traumatischem Prozess. Entsprechend wird nach den Regeln der Krisenintervention, der Akuttherapie bzw. der Therapie traumatischer Prozesse vorgegangen. Die Interventionen zielen darauf ab, den natürlichen Prozess der Traumaverarbeitung in Gang zu halten, das TKS zu stärken, zu differenzieren und so die Traumaverarbeitung zu fördern, soweit dies vom Krankheitsgeschehen her möglich ist bzw. ratsam erscheint.

  2. Traumatische Situationsfaktoren. Hier wird die genaue Konstellation der Situationsfaktoren ermittelt und in der Interventionsplanung berücksichtigt. In die Interventionsplanung einbezogen werden die 5 klassischen „Paradigmen” des traumatischen Einflusses nach Ochberg [14]: (Selbst)Verlust, Viktimisierung, Angst und Erregung, negative Intimität, Erlebnisse von Todesnähe sowie die beschriebenen typischen Situationsfaktoren und -konstellationen bei einer lebensbedrohlicher Erkrankung.

  3. Soziale Umwelt und Persönlichkeit. Berücksichtigt werden bei der Planung individuell die protektiven vs. negativen Faktoren im sozialen Umfeld, etwa die Mittraumatisierung von Angehörigen; traumadynamische Konzepte wie Traumaschema, traumakompensatorisches Schema, Desillusionierungsschema, zentrales traumatisches Situationsthema sowie die entsprechenden persönlichkeitstypischen „states of mind”; individueller Kontrollstil, also Coping und Abwehrstrategien des Einzelnen, Strukturkonzepte der Persönlichkeit, Übertragungsangebote, stabile innere Beziehungen, die als Kern des Arbeitsbündnisses fungieren können, Strukturkonzepte der Persönlichkeit, Fähigkeit zur Selbstberuhigung und Spannungstoleranz, salutogene Faktoren der Beziehungsgestaltung, der individuelle Bindungstyp im Sinne der Bindungstheorie, traumatische Einflüsse der Lebensgeschichte, schließlich besondere Gefährdung wie Abhängigkeit von Drogen, Alkohol, Medikamenten und Suizidgefährdung.

  4. Therapieverlauf. Zu Therapiebeginn wird ein hypothetischer Verlaufsplan erstellt, der für unter den vorgenannten Gesichtspunkten eine optimale, individuell adaptierte Interventionslinie festlegt. Nach dem „Dialektischen Veränderungsmodell” [15] ergeben sich die strategischen Fragen beispielsweise nach der Möglichkeit des Herstellens einer „minimalen Differenz” zwischen Arbeitsbündnis und Übertragungsbeziehung ( hier im Sinne des Traumaschemas). Nach diesem Kriterium werden sowohl Fragen des Settings entschieden (z. B. keine Therapie in weißem Kittel oder auf der Chemotherapiestation etc.) wie auch der Aufbau einer tragfähigen und stützenden kooperativen Arbeitsbeziehung, wobei kognitiv-behaviorale Techniken wie Distanzierungstechniken und Erlebnisdosierung von besonderer Bedeutung sind.

Im Zentrum steht die Frage, wie das Herstellen einer „optimalen Differenz” zur traumatischen Vorerfahrung gefördert werden kann. Dieser Frage untergeordnet ist ein „antizipatorisches Repertoire” an Techniken und Selbstmanagement, das individuell auf den Patienten zugeschnitten wird und somit hilft, Blockaden der Traumaverarbeitung aufzulösen und die Verarbeitungskapazität zu stärken.

Idealtypischer Sitzungsverlauf mit MPTT-Akuttherapie bei Brustkrebs - Diagnose

Die Traumatherapie durchläuft klassischerweise die Phasen der Stabilisierung, der Traumabearbeitung sowie der Integration (des Traumas in die Persönlichkeit und der Reintegraion der traumatisierten Persönlichkeit in ihr soziales Umfeld). Diese Abfolge kann als ein Leitbild für die Therapeutin gelten. Sie sollte sich aber bewusst sein, dass ein schematischer Ablauf dieser Phasen in der Praxis keineswegs zu erwarten ist. Realistischer ist die Annahme einer zyklischen Abfolge einzelner Schritte der Stabilisierung, der Traumabearbeitung und -integration, die sukzessiv an „Verarbeitungstiefe” gewinnen.

Im Therapiekonzept der MPTT sind diese Schritte folgendermaßen ausdifferenziert. Am Anfang steht der Aufbau einer therapeutisch tragfähigen Beziehung im Sinne der „minimalen Differenz” zwischen traumatischer Vorerfahrung und therapeutischem Arbeitsbündnis. Der Einsatz sog. „Stabilisierungstechniken” erfolgt auf dieser Grundlage. Auch hier sollte der Patientin ein möglichst breiter Raum zur Eigeninitiative eröffnet werden, zum Beispiel durch Arbeit mit der Trauma-Selbsthilfebroschüre „Erste Hilfe bei schweren seelischen Belastungen - neue Wege nach dem Trauma” [16]. Erfahrungsgemäß sind Patienten in der Lage, sich Stabilisierungsübungen aus der Broschüre selbst herauszusuchen, die für die Stärkung ihrer individuellen traumakompensatorischen Bemühungen optimal geeignet sind (ebd.). Die Therapeutin konzentriert sich in der Stabilisierungsphase darauf, kognitive Strukturierung und Übersichtsbildung zu fördern bis hin zur Gestaltbildung der traumatischen Situation. Mit der Patientin gemeinsam arbeitet die Therapeutin zunächst an der kognitiven Rekonstruktion der traumatischen Erfahrung. Sind hier Fortschritte gesichert, tritt die Suche nach einer konstruktiven Lösung in den Vordergrund. Wenn diese erfolgreich verläuft, kann von dieser neuen Ebene des Erlebens und Verhaltens aus jetzt die traumatische Erfahrung auch emotional wirksam durchgearbeitet werden. Die entsprechende Faustregel lautet: „Die Konstruktion geht einer (emotional wirksamen) Rekonstruktion der traumatischen Erfahrung voraus”. Andernfalls muss mit emotionaler Überflutung und Dekompensation gerechnet werden. Mit einer emotional wirksamen Bearbeitung des Traumas geht die „Rückkehr” der Patientin in die Welt ihrer sozialen Lebensbezüge (Schritt der Integration bzw. sozialen Reintegration) Hand in Hand.

Wir werden die einzelnen Schritte im folgenden näher ausführen und Beispiele für therapeutische Interventions- und Gestaltungsmöglichkeiten geben. Die Beispiele dienen hier vor allem der Anschaulichkeit.

Beziehungsaufbau und Stabilisierung

 Grundsätzlich gilt in der MPTT ein „Primat der Beziehungsgestaltung vor der Technik”. Erforderlich ist also, zu Beginn die minimale Differenz zwischen Arbeitsbündnis und traumatischer Vorerfahrung aufzubauen (Regeln s. MPTT-Manual). Dadurch entsteht ein stabiles Arbeitsbündnis, auf dessen Grundlage eine erfolgreiche Zusammenarbeit möglich wird.

Konzepte der Psychoonkologie werden verbunden mit dem Wissen über den dynamischen Verlauf einer Traumatisierung und ihrer Behandlung. Einerseits muss berücksichtigt werden, dass bei einer chronischen Erkrankung oft keine Rückkehr zum Ausgangszustand möglich ist (körperliche Versehrtheit, Amputationen, dauerhafte Behinderung oder Beeinträchtigung etc.) Anderseits ist es wichtig, der Patientin die Idee einer grundsätzlichen Heilung zu erhalten, so lange jedenfalls, bis ein Rezidiv auftritt (im Falle einer Metastasierung). Je nach Verlauf sollte zusätzlich geprüft werden, ob die Patientin über den Tod, Verabschiedung, Beziehungsklärung, spirituelle Inhalte etc. sprechen möchte. Viele Patientinnen trauen sich nicht, diese Themen anzusprechen, reagieren aber erleichtert, wenn sie vom Therapeuten angeleitet werden. Aber Vorsicht ist geboten (nicht aufdrängen!). Wenn die Patientin ablehnt, sollte dies auf jeden Fall akzeptiert, das Gesprächs- und Beziehungsangebot jedoch aufrecht erhalten werden.

Die Patienten haben in der Regel (bei ambulanter Vorstellung) die Schockphase sowie die Einwirkungsphase schon erlebt. Sie kommen also oft in der Erholungsphase, wobei zu berücksichtigen ist, dass der physische „Heilungsprozess” meist noch nicht abgeschlossen ist.

Als Basisstrategie der MPTT gilt das Anknüpfen an den natürlichen Prozess der Traumaverarbeitung. Der Patientin sollte die Entscheidung überlassen werden, worüber sie als erstes sprechen will. An dieser Themenwahl der Patientin ist häufig erkennbar, in welcher Phase der Traumaverarbeitung sie sich befindet, welchen individuellen Kontrollstil sie bevorzugt, also welche Coping- bzw. Abwehrmechanismen zu berücksichtigen sind. (Nicht: „Wie kann ich Ihnen helfen, was führt Sie zu mir”.. sondern eta: „Erzählen Sie doch einfach mal....”). Dieses narrative Vorgehen empfinden die meisten Ca-Patienten als sehr hilfreich und erleben es oft als erstes Wiedererlangen der Kontrolle über ihre Situation. Die implizite Botschaft des Therapeuten von der ersten Stunde an sollte sein: „Entscheiden Sie sich für das Leben”.

Vom ersten Kontakt an ist es wichtig, das Augenmerk auf das als Gegengewicht zum Trauma entwickelte Traumakompensatorische Schema zu lenken. Es ist zur Beruhigung, Stärkung und Stabilisierung des psychischen Befindens notwendig, diese spontanen Versuche der Selbstrettung zu stärken. Dabei gilt es, die Komponenten des TKS zu berücksichtigen und die individuellen Antworten (können auch rationale Ideen sein) des Patienten „herauszufiltern”.

• • a. ätiologisch (wodurch ist das Trauma/die Krebserkrankung entstanden?)

  • b. reparativ (wie kann das Trauma/ der Krebs geheilt werden?)

  • c. präventiv (was kann ich tun, um eine Retraumatisierung zu verhindern?)

Dabei sollte der Akzent allmählich von der körperlichen Erkrankung auf die seelischen Möglichkeiten der Verarbeitung hin verschoben werden.

Ca- Erkrankte geben sich oft die Schuld und stellen häufig ihre gesamte bisherige Lebensweise und Lebensgeschichte in Frage. Interventionslinie: „Es gibt keine Krebspersönlichkeit”. Für Ca-Erkrankte ist primär wichtig, wie sie dabei mitwirken können, die Krebserkrankung zu heilen. Sie benötigen Informationen darüber, was sie für ihre Heilung Adäquates tun können (Achtung: Nicht mit Information überfrachten, da Traumatisierte zur „Überkompensierung” neigen! Eher zusätzlich Übungen zur Entspannung anbieten). Fragen der grundsätzlichen Einstellung dem Leben gegenüber, Umgang mit Angst und Aggression etc., Umgang mit gesunder und bewusster Lebensweise, Umgang mit emotionalem Stress stehen hier im Fordergrund.

2. Kognitive Strukturierung und Übersichtsbildung

Dem Patienten soll nun ein kognitiver (im Gegensatz zu einem gefühlsmäßigen) Zugang zur Erkrankung vermittelt werden (zu Ca und zu Trauma). Er soll eine Übersicht erhalten über den Verlauf der Krebserkrankung (Achtung: nicht überfrachten und keine vorschnellen Prognosen). Eher: „Ich möchte Sie einladen, mit mir darüber nachzudenken, wie sich der weitere Verlauf der Heilung vollziehen wird”. Hier sollten auch Reha-Maßnahmen sowie andere psychosoziale Einrichtungen (soweit noch nicht genutzt) besprochen werden. Des weiteren ist es für die Patienten äußerst wichtig, die Symptome der Traumatisierung zu erkennen. So denken zum Beispiel Patientinnen, die an Intrusionen leiden, sie könnten verrückt werden (Intervention: Eine normale Reaktion auf eine „verrückte Situation” nach dem psychotraumatologischen Prinzip einer „Normalisierung” der Traumasymptome). Andere Patienten haben häufige Kopfschmerzen und/oder Konzentrationsschwächen und entwickeln aufgrund dessen Panik vor Hirnmetastasen.

Bei der kognitiven Rekonstruktion (der traumatischen Situation, des zentralen traumatischen Situationsthemas, Kürzel: ZTST) lautet die Leitfrage, was die Patientin am meisten verletzt hat, was sie mit der Diagnose also subjektiv verbindet. Hier sollte sehr vorsichtig vorgegangen werden, denn die Patientin erlebt ihren „unzuverlässigen” Körper oft noch als Feind, da die Bedrohung von „innen” kommt. In dieser Phase der Behandlung kann die Patientin möglicherweise schon über den Zeitraum von Anfangsverdacht bis Diagnosemitteilung (geleitet) berichten. Beim Abfragen der destruktiven Gedanken werden die oft irrationalen Ängste klarer (aber auch die rationalen). Das Vorgehen des Therapeuten kann sein: Verständnis zeigen für die Ängste und Befürchtungen, neues Denkmodell anbieten („ Wenn Sie statt dessen ..... denken könnten, wie würden Sie sich dann fühlen?”). Achtung: Die angebotenen Denk-Alternativen (hilfreiche Gedanken) müssen der Patientin realistisch erscheinen und am besten in einem geleiteten Dialog von ihr selbst entwickelt werden.

Im Falle von anstehenden Nach-Untersuchungen haben beispielsweise alle Patienten große Angst vor Rezidiv-Entdeckung. Welche Einstellung kann hier hilfreich sein? Möglichkeiten des Umgangs mit solchen Situationen (Angstreduktion) anbieten!

3. Gestaltbildung der traumatischen Situation (Stichworte: Übersicht statt Gefangensein, von der passiven Zuschauerin zur aktiv Handelnden)

Das Vorgehen kann sein, der Patientin eine geleitete Übersicht über Behandlungsmethoden der Krebstherapie zu geben, Wege mit ihr zu erarbeiten, wie sie sich in welcher Reihenfolge und in welchen Bereichen an ihrer Heilung beteiligen kann. Gegebenenfalls eine „kämpferische” Einstellung dem Krebs gegenüber fördern, Chemo-, Strahlentherapie als vorübergehenden „Partner” gegen den Krebs deklarieren und auch hier die traumabezogene Symptomatik erklären sowie den hilfreichen Umgang damit unterstützen.

4. Suche nach konstruktiver Lösung

Als nächstes kann an der konstruktiven Lösung des Traumaschemas gearbeitet werden. Oft erteilt die Patientin der Situation von sich aus eine konstruktive Bedeutung, z. B.:„Ich erlaube mir erst seit der Erkrankung, etwas für mich zu tun”, oder „Seitdem ich krank bin, kümmert sich meine Familie um mich” etc.). Auch hier ist das Anstreben eines „psychoökologischen Gleichgewichtes” sinnvoll, da die Patientin ja häufig nicht zum ursprünglichen (Körper-)Zustand zurückfinden kann.

5. Emotionales Durcharbeiten

Erst wenn eine konstruktive Lösung gefunden ist, kann eine affektiv wirksame Rekonstruktion und Durcharbeitung der traumatischen Erfahrung beginnen, die bis hin zum Zentralen Traumatischen Situationsthema gehen kann. Dieser Vorgang kann auch durch imaginative Übungen unterstützt werden, beispielsweise durch eine Variante der „Screen-Technik”, in der die Konfrontation mit dem Kern der traumatischen Erfahrung durch die Patientin kontrolliert wird. Zusätzlich können „innere Helfer” installiert, der „sichere Ort” verankert werden [17],[12]. Als Regel gilt: Erst wenn eine zuverlässige Stabilität erreicht ist und genügend „Stabilisierungstechniken” verfügbar sind, kann die „heiße Phase” des emotionalen Durcharbeitens in Angriff genommen werden. Beginnt die Patienten zu früh mit diesem Schritt, muss die Therapeutin unbedingt energisch „gegensteuern” und das traumakompensatorische System weiter stärken, da sonst mit emotionaler Überflutung und evtl. mit erneuter Traumatisierung gerechnet werden muss.

Grundsätzlich muss die Behandlung von CA-Erkrankten als ganzheitliches Handlungsmodell verstanden werden, worin der psychoonkologisch/ psychotraumatologisch tätige Psychotherapeut lediglich ein Glied in einem Netzwerk ist (neben Familie, Freunden, Selbsthilfe-Gruppen, behandelndem Arzt, Sozialdiensten, Versorgungsamt, Homöopathin, ReHa-Einrichtungen etc.). Daher gilt es, die Rolle der Ca-Patientin in der Therapie zu stärken und die Handlungsfähigkeit sowie das Gefühl der Kontrolle über das eigene Leben wieder herzustellen. Dies kann geschehen z. B. durch: Aktivierung, Verantwortungsübernahme, beispielsweise durch Führen eines Behandlungspasses; Verhalten des Patienten gegenüber dem Arzt besprechen und patientengerechtes Umgehen üben, z. B. Einfordern von klar verständlichen Diagnosen und Prognosen, realistische Darstellung des Verlaufs etc.; Vernetzung mit psychosozialen Diensten unterstützen und fördern; z. B.durch Adressenvermittlung, Telefonkontakte herstellen, Partner in die Therapie mit einbeziehen, wenn die Patientin es wünscht und es sinnvoll erscheint... .).

Zum Abschluss der therapeutischen Beratung/Behandlung sollte eine psychologische Rückfallprophylaxe durchgeführt werden, die abschließen kann mit dem Angebot der Therapeutin, sich bei auftretenden Problemen wieder an sie wenden zu können. Von vielen Patienten wird ein solches Angebot mit Erleichterung aufgenommen, selbst wenn sie nicht mehr darauf zurückkommen müssen, da allein der Gedanke, sich nicht endgültig von einer hilfreichen Person trennen zu müssen, beruhigend weiterwirkt.

Anforderungen an eine Aus- und Weiterbildung des psychoonkologisch/psychotraumatologisch arbeitenden ärztlichen bzw. psychologischen Psychotherapeuten

Um eine Psychotherapie durchzuführen, die sowohl die Dynamik des Traumas als auch die situationsspezifischen Anforderungen der Krebserkrankung erfüllt, ist es notwendig, sich als Therapeut ein Repertoire an Fähigkeiten und Fertigkeiten zu erarbeiten, das „verfahrensübergreifend” traumatologische, tiefenpsychologische sowie verhaltenstherapeutische Aspekte beinhaltet. Körpertherapeutische Elemente (z. B. Atemtechniken zur Beruhigung und Reduktion der Ängste, die eigenen Grenzen kennenlernen, auf Bewegung und Haltung achten, z. B. nach Brustoperationen) sowie grundlegende Hypnosefähigkeiten (um beispielsweise mit Dissoziationen geleitet zu verfahren und sie mit der Patientin zu „üben”, um so das Gefühl von Kontrollverlust zu verringern) sind von Vorteil und unseres Erachtens auch notwendig. Der Therapeut sollte durch Selbsterfahrung gelernt haben, welche eigenen Ängste ihm in einem solchen Behandlungssetting begegnen und in Übertragungs- und Gegenübertragungssituation aktiviert werden könnten. Der Umgang mit Gefühlen von Hilflosigkeit während der Sitzungen sowie die Auseinandersetzung mit dem eigenen Tod sollten von der Therapeutin aktiv im Rahmen von Selbsterfahrung gelernt werden. Notwendig ist ein gewisses Maß an psychischer Stabilität sowie eine gute Einschätzung der eigenen psychischen Belastbarkeit.

Eine regelmäßige psychotraumatologische Supervision erscheint uns in diesem Zusammenhang unerlässlich, um eine Sekundär-Traumatisierung der Therapeutin zu vermeiden und eine gute Psychohygiene zu gewährleisten. Weiterhin sollte die Therapeutin einen Überblick über hilfreiche Gesunderhaltungsstrategien und deren theoretische Hintergründe besitzen, um sie mit der Patientin zu besprechen (z. B. Bochumer Gesundheitstraining [18], Simonton Gesundheitstraining (s. u.), Stress-Bewältigungs-Trainings [19], Ernährung , Technik der Ritualarbeit /Phantasiebildreisen [20], komplementärmedizinische Verfahren [21]. Auch die Arbeit mit Sinnfragen /Glaubensinhalten/ Glaubenssätzen [22] [23] sollte beherrscht werden.

Nach Simonton ist die beste Krebstherapie eine Kombination der modernsten medizinischen Methoden mit der bestmöglichen psychologischen Betreuung. „Das Ergebnis wird besser ausfallen, als für Chemotherapie oder andere ärztliche Behandlungen allein oder für psychologische Betreuung allein” [24] (S.25). Bezüglich der komplementärmedizinische Verfahren muss nach Beuth [21] neben der wissenschaftlichen Beurteilbarkeit und der schulmedizinischen Beurteilung auch die Erlebniswelt des Patienten berücksichtigt werden. Kleine-Gunk [25] stellt fest, dass wir durch Änderung in der Ernährung, Wahl geeigneter Nahrungsergänzungsstoffe, körperliches und mentales Training wirkungsvolle Mittel gegen die Entstehung und das Wachstum einer Krebsgeschwulst in der Hand haben.

Schneider [26] (S.11) beschreibt als Behandlerin von Krebskranken die eigene Erschütterung darüber, dass Patienten Passivität und Uninformiertheit in Situationen erleben, die den Rang von Lebensentscheidungen haben.

Neben Kenntnissen in den oben genannten Bereichen sollte der Behandler wichtige Informationen auch über medizinische Sachverhalte besitzen, wie z. B. Formen (z. B. Chemotherapie, Strahlentherapie, Hormongaben, Plastiken etc.) und den Ablauf der medizinischen Versorgung der Patientin (und wie sie sich dabei fühlt!). Hierzu gehört auch ein Wissen um die Beschwerden, die während bzw. nach Chemo- oder Strahlentherapie auftreten können und um den heilungsfördernden Umgang damit (z. B.: Was kann die Patientin tun, um die Beschwerden ggf. zu verringern, wie kann sie sich auf die jeweiligen Therapien am besten vorbereiten, welche Möglichleiten der plastischen Chirurgie gibt es etc.).

Ein weiterer wichtiger Punkt erscheint uns das Verständnis von medizinischen Befundmitteilungen. Viele Brustkrebs-Patientinnen kommen verunsichert mit ihren Befunden in der Hoffnung, beim Therapeuten eine „Übersetzungshilfe” zu bekommen. Sie in dieser Situation nicht zu enttäuschen, erhält und festigt das Arbeitsbündnis und fördert das Gefühl der Ptn., sich als „gleichwertige Partnerin” verstehen zu dürfen. Auch die Frage, welche alternativmedizinischen Möglichkeiten es gibt und wer hierfür kompetenter Ansprechpartner ist, wird von den Patienten häufig gestellt. Selbstverständlich sollte der Therapeut wissen, welche ReHa-Kliniken auf Karzinom-Erkrankungen spezialisiert sind, wie die mögliche Wiedereingliederung ins Berufsleben vonstatten geht und worauf die Patientin hier achten sollte.

Um den Ansprüchen der Qualitätssicherung zu genügen, sollten die Therapeuten Möglichkeiten der fachgerechten Dokumentation des Behandlungsverlaufs in ihrer Ausbildung kennen gelernt haben und in ihrer Praxis einsetzen können, da eine weitere praxisnahe Erforschung dieses Bereichs immens wichtig ist und bleibt. Die MPTT bietet vielfältige Hilfen zur Dokumentation und systematischen Therapieplanung an. Zur Zeit wird für KÖDOPS (Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung [27] ein Dokumentations- und Planungsmodul entwickelt, das speziell in der Behandlung Krebskranker eingesetzt werden kann.

Eine Fort- und Weiterbildung, welche die oben genannten Kriterien berücksichtigt, wurde von den Autorinnen für Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten sowie in Abänderung für Angehörige von Pflegeberufen bzw. Personen im sozialen Bereich oder in beratenden Positionen entwickelt. Das Curriculum dauert 18 Monate und enthält neben einem Theorieteil einen umfassenden Selbsterfahrungsteil, der so beschaffen ist, dass die Ausbildungsteilnehmer „an sich selbst” lernen, verschiedene Verfahren und Techniken einzusetzen. Die Teilnehmer werden während der Ausbildung supervidiert und erhalten bei Abschluss eine Zertifizierung.

Anforderungen an eine qualifizierte Aus- und Weiterbildung des Pflegepersonals

Die Anforderungen an das in der Onkologie tätige Pflegepersonal (und Ärzte) unterscheiden sich insofern von denen der ambulant arbeitenden Psychotherapeuten, als sie während der Hochrisiko-Phasen für eine traumatische Entwicklung in der Regel die ersten sind, die mit dem Patienten in Kontakt treten. Ob Diagnosestellung, Chemo- oder Strahlentherapie, erster Kontakt nach einer Brust-Ablatio: Die Ärztin oder Krankenschwester muss die emotionale Verfassung, geprägt von Angst, Hilflosigkeit und Verzweiflung, der Patienten mit „aushalten”. Oft kommt es in solchen Situationen zu einer sekundären Traumatisierung des Krankenhauspersonals. Daher sollte dieser Personenkreis eine regelmäßige psychotraumatologisch fundierte Supervision erfahren. In der Weiterbildung sollte Wert auf ein gut umsetzbares Stress-Management gelegt werden. Gleichzeitig ist bei der starken emotionalen Belastung eine Atmosphäre am Arbeitsplatz vorteilhaft, die geprägt ist von gegenseitiger Unterstützung und ausreichenden Ruhepausen, nicht von Konkurrenzdenken und hektischer Stationsroutine.

Die Ausbildung sollte daher den Aspekt der Teamorientierung und Vernetzung, der Entspannung und der Psychohygiene besonders berücksichtigen. Der kommunikativen Kompetenz fällt im Umgang mit Tumorpatientinnen eine besonders wichtige Rolle zu. Linemayr [28] führte 2001 in einem Beitrag in Ischl zum Themenbereich Kommunikation eine Studie von Fallowfield [29] an, die in einer randomisierten Studie zeigen konnte, dass durch ein videounterstütztes Kommunikationstraining, in dem typische und schwierige Gesprächssituationen mit onkologischen Patienten bearbeitet wurden, die Zufriedenheit mit der Kommunikation sowohl bei den Ärzten als auch bei den Patienten statistisch signifikant verbessert wurde. Zur gleichen Thematik, so Linemeyr, habe Wesiack eine Metapher eingebracht und kompetentes Kommunikationsverhalten beschrieben als „kreatives Pendeln zwischen Empathie und Distanz”.

Die wichtigsten Kommunikationstechniken sind Zuhören und Wahrnehmen, wobei der Wahrnehmung jene Form der Kommunikation folgen sollte, die den Patienten am ehesten erreichen kann.

Kommunikative Kompetenz ist in erster Linie eine Haltung und erst dann eine Fertigkeit. Da sich hier lerntheoretisch orientierte Kommunikationstrainings anbieten, sollte das Krankenhauspersonal, welches an der Betreuung von Krebspatienten beteiligt ist, mit entsprechenden Techniken vertraut sein.

Literaturverzeichnis

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• 7 Fischer G, Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie. UTB, Ernst-Reinhardt München; 1998 2. Aufl. 1999
• 8 Blake-Mortimer J, Gore-Felton C, Kimerling R, Turner-Kopp J M, Spiegel D. Improving the Quality and Quantity of life among patients with cancer: A review of the effectiveness of group psychotherapy.  Eur J Cancer. 1999;  35 1581-6
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• 12 Fischer G. Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie, MPTT. Manual zur Behandlung psychotraumatischer Störungen. Asanger Heidelberg; 2000
• 13 Fischer G, Becker-Fischer M, Hofmann A, Klein B, Licher H, Ukschewski S, Schneider I, Sülzer A. Abschlussbericht zum Forschungsprojekt: Prävention chronifizierter psychischer Störungen und Behinderungen bei Opfern von Gewaltverbrechen. Vorgelegt der Stiftung des Landes NRW für Wohlfahrtspflege durch das Deutsche Institut für Psychotraumatologie Köln/Much in Zusammenarbeit mit dem Institut für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Universität zu Köln. 1999
• 14 Ochberg F M. Cruelty,culture and coping.  J Traumat stress. 1989;  2 537-541 (4)
• 15 Fischer G. Dialektik der Veränderung in Psychoanalyse und Psychotherapie. Modell, Theorie und systematische Fallstudie. Asanger Heidelberg; 1996
• 16 Angenendt G, Fischer G. Hurra, ich lebe wieder! Arbeit mit einem Selbsthilfemanual in der Psychotherapie chronifizierter Traumatisierung.  Psychotraumatologie. 2001;  2 21
• 17 Reddemann L. Psychohygiene in der Traumatherapie. Ein Erfahrungsbericht.  Psychotraumatologie. 2001;  2 22 
• 18 Beitel E. Bochumer Gesundheitstraining. Verlag Modernes Lernen Dortmund; 1996
• 19 Meichenbaum D. Stress inoculation training. Pergamon Press New York; 1985
• 20 Achterberg J. Rituale der Heilung. Goldmann Verlag 1996
• 21 Beuth J. Aktueller Stand der Misteltherapie. Madaus Virtuelle Phytotherapie 2001
• 22 Büntig W E. Krankheit als Chance. ZIST München; 1987
• 23 Büntig W E. Selbsthilfe in der Krebsbehandlung durch Unterstützung der natürlichen Heilkräfte. ZIST München; 1987
• 24 Simonton O C, Henson R M. Auf dem Wege der Besserung. Schritte zur körperlichen und spirituellen Heilung. Rowohlt Reinbek bei Hamburg; 1993
• 25 Kleine-Gunk B. Brustkrebs vorbeugen: So vermindern Sie Ihr Risiko. Trias MVS Medizinverlage Stuttgart; 1999
• 26 Canacakis J, Schneider K. Neue Wege zum heilsamen Umgang mit Krebs. Kreuz Stuttgart; 1997
• 27 Fischer G. Kölner Dokumentationssystem für Psychotherapie und Traumabehandlung, KÖDOPS. DIPT-Verlag Köln; 2000
• 28 Linemayr G. Über das Unaussprechliche reden.17. Arbeitstagung der Österreichischen Gesellschaft für Psychoonkologie, 15.- 18. Nov. 2001. Bad Ischl; 2001
• 29 Fallowfield L. Linemayr G Bad Ischl; Über das Unaussprechliche reden. Vortrag auf der 17. Arbeitstagung der Österreichischen Gesellschaft für Psychoonkologie,15.- 18. Nov. 2001 2001

1 „Dieser Beitrag kann nur eine erste, theoretische Information bieten. Die praktische Arbeit nach dem dargelegten Interventionskonzept „Psychoonkologische Traumatherapie” auf Grundlage der „Mehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie (MPTT)” hat die curriculare Ausbildung und Zertifizierung in „Psychoonkologischer Traumatherapie” zur Voraussetzung. Eine unsachgemäße Anwendung des in diesem Beitrag vorgetragenen Konzepts kann zu einer Schädigung der Patientinnen führen. Ausbildung und Zertifizierung in „Psychoonkologischer Traumatherapie” nach den hier dargelegten Prinzipien sind reserviert für die Autorinnen und den Autor dieses Beitrags.”

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