Deszensus: Diagnostik und Therapie. Teil 2

Operative Therapie

Heute verfügen wir über eine Vielzahl unterschiedlicher Operationstechniken, um den Patientinnen individuell adaptierte operative Behandlungsmöglichkeiten anzubieten. Generell können diese Operationen von vaginal oder abdominal bzw. laparoskopisch durchgeführt werden. Die Operation der Senkung muss den anatomisch-funktionellen Gesichtspunkten Rechnung tragen. Ziel

Ziel der Operation ist die Beschwerdefreiheit der Patientin.

ist die Beschwerdefreiheit der Patientin.

Zur Unterstützung des ausgedünnten Bindegewebes bieten sich bei entsprechender Indikation gut verträgliche Netze aus alloplastischem Material an.

Die Frage, ob der Uterus bei einer Senkungsoperation mit entfernt werden muss, kann nicht generell entschieden werden. Da der Uterus nicht die Ursache der Senkung ist, stellt die Hysterektomie

Die Hysterektomie ist keine kausale Therapie des Deszensus.

keine kausale Therapie dar, kann aber infolge des Deszensus zu Beschwerden führen. In diesen Fällen bietet sich als Lösung die Hysterektomie an. Andererseits kann der Uterus eine stabilisierende Wirkung im Becken übernehmen, wenn er richtig liegt oder wieder in seine originäre Lage reponiert oder zur Fixierung des Beckenbodens herangezogen werden kann. Die Frage der Hysterektomie sollte daher stets einer individuellen Entscheidung vorbehalten bleiben.

Der Halteapparat des

Ob ein dauerhaftes Netz als Primärtherapie zur Stütze des Halteapparats implantiert wird, ist eine individuelle Entscheidung.

Beckens muss bei der Rekonstitution stets als Ganzes gesehen werden. Kombinationseingriffe sind deshalb vielfach die Regel. Auch stellt sich häufig die Frage, ob als Primärtherapie ein dauerhaftes Netz implantiert oder zunächst auf Kolporrhaphien gesetzt werden soll, auch wenn die Gefahr eines Rezidivs hoch ist. Auch diese Frage muss individuell entschieden werden.

Senkung des vorderen Segments Vordere Kolporrhaphie und vaginaler paravaginaler Repair Relativ häufig zeigt sich bei Senkungszuständen die Ausbildung einer Zystozele Zystozelen treten häufig bei einem Deszensus auf: median: Pulsionszystozele; lateral: paravaginale Traktionszystozele. , die je nach Genese unterschiedlich operiert werden muss. Zumeist liegt ein medianer Defekt im Sinne einer Pulsionszystozele vor. Seltener sind laterale, sog. paravaginale Defekte im Sinne einer Traktionszystozele. Oftmals kommen sie auch kombiniert vor. Abb. 9 zeigt die anteriore Kolporrhaphie, kombiniert mit einem vaginalen paravaginalen Repair (Abb. 10 u. 11). Diese Operationen können auch unabhängig voneinander durchgeführt werden. Zur besseren Präparation kann vor der medianen anterioren Kolpotomie eine Flüssigkeit in das Scheidengewebe injiziert werden. So lässt sich in der Regel die Scheidenfaszie besser darstellen und gezielt abpräparieren. Zusätze von Adrenalin vermindern Blutungen aus kleinen Gefäßen, eine Kombination mit Lokalanästhetika vermindert zusätzlich postoperative Schmerzen. Die Abb. 10 und 11 zeigen einen lateralen Defekt und das operative Vorgehen. Abb. 9 Vordere Kolporrhaphie: rechts sieht man den kombinierten zentralen und lateralen Defekt. Die Rugae der Scheidenwand sind verstrichen, ebenfalls verstrichen sind die Sulki. Zunächst werden die Markierungsnähte im Bereich der künftigen Vaginalsulki gesetzt. Dann wird die Scheidenwand in der Mitte gespalten, und die Blasenfaszie wird von der Fascia vaginalis freipräpariert. In der letzten Zeit hat sich für diesen Schritt bei uns auch die Präparation mit der monopolaren Nadel unter Anspannen des umgebenden Gewebes bewährt. Dies geht zügig, ist relativ blutarm und die einzelnen Schichten sind gut freizulegen und lassen sich anschließend schnell stumpf präparieren. In der mittleren Abbildung wird die Fascia vesicalis mit U-Nähten, Vicryl Stärke 0 - 2, gerafft und unterpolstert, sodass der Blasenboden gehoben wird. U-Nähte, siehe Inlay, raffen den Blasenboden in zwei Richtungen, vertikal und quer. Hiermit ist der zentrale Defekt behoben, rechte Abbildung. Abb. 10 Lateraler Defekt. Links ist der laterale Defekt zu erkennen. Der Arcus tendineus fascialis ist abgerissen, das Spatium Retzii ist eröffnet und Fettgewebe quillt aus dem Gewebespalt. Mit dem Finger lösen wir stumpf (Roth et al., 2002) die Anheftungsstelle gänzlich auf beiden Seiten, mittleres Bild. Es lassen sich jetzt die Strukturen des retropubischen Raums darstellen, rechtes Bild. Abb. 11 Zunächst werden drei nichtresorbierbare Nähte durch den gelösten Arcus tendineus fasciae gelegt (linkes Bild). Dann werden diese Fäden auch durch die Fascia vesicalis und durch die Fascia obturatoria interna gelegt und sukzessive geknotet (Bild Mitte). Damit wird die alte Gewebeverbindung wieder rekonstituiert. Die Scheidenwände werden, falls erforderlich, gering reseziert. Dann wird die vordere Scheidenwand verschlossen. Das rechte Bild zeigt den Endsitus. Die vordere Scheidenwand ist gehoben, die Zystozele ist beseitigt, und auch die Scheidensulki sind rekonstruiert.

Senkung des zentralen Segments

Oftmals empfiehlt es sich bei

Zur Senkungsprophylaxe nach vaginaler Hysterektomie können die Sakrouterinligamente am Scheidenstumpf vereinigt werden.

einer Hysterektomie wegen Senkung des Genitals, gleich eine Kuldoplastik durchzuführen, um den Scheidenstumpf an den Sakrouterinligamenten zu verankern. Eine einfache Vereinigung der Sakrouterinligamente am Scheidenstumpf wird auch vielfach bei vaginaler Hysterektomie zur Senkungsprophylaxe empfohlen.

Kuldoplastik nach McCall Kuldoplastik nach McCall siehe Abb. 12. Abb. 12 Kuldoplastik nach McCall. Nach Resektion eines Streifens überschüssiger Scheidenhaut werden die Sakrouterinligamente etwas höher gefasst und zusammen mit dem Peritoneum und der hinteren Scheidenhaut vereinigt. Wir verwenden für diesen Schritt PDS-Naht, Stärke 0 oder 1 (aus: Käser et al., 1983). Eine entsprechende Kuldoplastik kann auch von abdominal her ausgeführt werden. Uterosakralligamentsuspension (Kolposuspension nach Shull) Als vaginale Suspensionsoperation bei einem Prolaps des Apex vaginae Bei einem Prolaps des Apex vaginae wird die hohe vaginale Uterosakralligamentsuspension durchgeführt. ist im angloamerikanischen Sprachraum die hohe vaginale Uterosakralligamentsuspension (Abb. 13) relativ weit verbreitet. Nach der vaginalen Hysterektomie bzw. Eröffnen des Douglas bei Z. n. Hysterektomie präparieren wir die pubozervikale und vaginorektale Faszie. Mit je drei nichtresorbierbaren Fäden werden auf jeder Seite die Fasciae vaginorectalis gefasst; die Fäden werden nach Abstopfen der Därme relativ hoch von lateral nach medial durch das Sakrouterinligament geführt und dann wieder zurück durch die Fascia pubocervicalis gestochen und einzeln geknotet. Nun schließt sich obligat eine Zystoskopie an, um sicherzustellen, dass weder die Ureteren direkt gefasst noch durch Zug geknickt und so in ihrer Funktion behindert sind. Anschließend wird die Scheidenhaut mit einer resorbierbaren Tabaksbeutelnaht so verschlossen, dass die nichtresorbierbaren Fäden verdeckt sind und nicht in der Scheide zu liegen kommen. Abb. 13 Uterosakralligamentsuspension (Kolposuspension nach Shull). Die linke Darstellung zeigt die Lage der einzelnen Suspensionsfäden. Das Bild rechts zeigt die sagittale Ansicht: PCF: pubozervikale Faszie; RVF: rektovaginale Faszie; USL: uterosakrale Ligamente; B: Blase (aus: Shull et al., 2000). Zervikosakropexie Wir haben eine eigene Technik, eine Zervikosakropexie, zur Behebung der apikalen Senkung Zur Behebung der apikalen Senkung kann eine Zervikosakropexie vorgenommen werden. entwickelt [40], die per Laparotomie oder Laparoskopie ausgeführt werden kann. Um Banderosionen und Granulombildungen zu vermeiden, führen wir eine suprazervikale Hysterektomie durch und fixieren die Zervix mit einem Interponat am Lig. longitudinale anterius (Abb. 14 und 15). Abb. 14 Nach suprazervikaler Hysterektomie wird ein Interponatstreifen aus Mersilene oder anderem nicht resorbierbarem Material y-förmig mit seinen Enden an die dorsale und die ventrale Zervix mit nicht resorbierbaren Nähten fixiert. Das Peritoneum in Höhe des Promontoriums wird gespalten und das Interponat wird auf dem Lig. longitudinale anterius mit einem Stapler oder nicht resorbierbaren Fäden fixiert. Anschließend wird das Peritoneum wieder verschlossen (Zubke et al., 2002). Dieser Eingriff kann mit einer Kolposuspension nach Burch und einer paravaginalen Kolpopexie kombiniert werden. Abb. 15 Laparoskopische Zervikosakropexie. Das y-förmig angepasste Prolenenetz ist mit je einem Schenkel an die vordere bzw. hintere Zervixwand mit insgesamt 8 Mersilenenähten fixiert und wird dann spannungsfrei am Lig. longitudinale anterius auf Höhe S2 befestigt. Laparoskopische Kolposakropexie mit einem Netzinterponat Bei der laparoskopischen Kolposakropexie mit Netzinterponat wird laparoskopisch die Scheide mit einem Dilatator in den Abdominalraum luxiert. Je nach Ausgangsbefund werden Harnblase und/oder Rektum von der Scheide präpariert bis relativ weit nach kaudal. Ein Netz wird durch einen Trokar eingebracht, entfaltet und mit Nähten an die jeweilige Scheidenwand fixiert. Empfohlen werden vielfach nicht resorbierbare Fäden. Wir ziehen jedoch resorbierbare, z. B. PDS, vor, weil hier ohne die Gefahr einer Fadengranulombildung mehr Gewebe gefasst werden kann, wenn einmal ein Faden durch die Scheidenhaut gestochen wurde. Die Stabilität des Netzes wird nach unserer Erfahrung nicht beeinträchtigt. Der Darm wird mit einem Manipulator zur linken Seite gedrängt, und das Peritoneum wird über dem Promontorium gespalten, entweder bis weit nach kaudal in den Douglasraum oder es wird nur ca. 4 cm weit gespalten und dann bis tief in den Douglas untertunnelt. Das Netzinterponat wird mit einem Stapler oder mit nicht resorbierbaren Einzelknopfnähten am Lig. longitudinale anterius über S2 bzw. S3 spannungsfrei Das Netzinterponat soll spannungsfrei fixiert werden. fixiert (Abb. 16). Beim Stapler ist die Gefahr einer Blutung geringer. Das Peritoneum wird dann verschlossen. Abb. 16 Proleneinterponat bei einer Kolposakropexie. Das Netz umfasst hier die vordere und die hintere Vaginalwand und wird spannungsfrei am Lig. longitudinale anterius über etwa S2 fixiert. Diese Operation lässt sich auch per Laparotomie durchführen. Sakrospinale Fixation nach Amreich-Richter Die sakrospinale Fixation nach Ein Scheiden- bzw. Scheidenstumpfprolaps kann mit der sakrospinalen Fixation nach Amreich-Richter behandelt werden. Amreich-Richter (Vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis) empfiehlt sich zur Behebung des Scheiden- bzw. Scheidenstumpfprolapses (Abb. 17). Von Nachteil ist, dass die Scheide leicht nach lateral verzogen wird. Vorteilhaft ist, dass diese Methode relativ komplikationslos ist und vor allem recht gute Langzeitergebnisse aufweist. Abb. 17 Sakrospinale Fixierung der Scheide nach Amreich-Richter. Die Operation kann im Rahmen einer hinteren Kolporrhaphie oder auch als eigenständiger Operationsschritt erfolgen. Man eröffnet die Scheidenhinterwand, präpariert stumpf den pararektalen Raum und stellt den M. coccygeus mit drei Spekula nach Breisky ein. Dann wird eine um 90° in Nadelhalter gedrehte Nadel durch die Oberkante des M. coccygeus, die gleichbedeutend mit dem Lig. sacrospinale ist, gestochen. Die Fäden sollten ca. 1,5 cm median der Spina ischiadica zu liegen kommen, um Verletzungen von Nerven und Gefäßen zu vermeiden. Die Fäden werden dann so durch die Scheidenfaszie am Vaginalstumpf gelegt, dass sie nicht durch das Scheidenepithel durchtreten. Nach ein oder zwei Vicrylnähten zum Approximieren des pararektalen Gewebes werden die Richter-Fäden dann nach der Flaschenzugmethode, siehe mittleres Bild unten, auf den M. coccygeus hin geknotet. Wir fixieren die Scheide gewöhnlich mit zwei Nadeln am rechten Lig. sacrospinale. Man kann auch die Scheide am linken Ligament (Linkshänder) oder beidseits fixieren (nach Baggish u. Karram, 2001).

Hinteres Kompartiment und Perineum Hintere Kolporrhaphie Wir gehen heute in der Mehrzahl der Fälle davon aus, dass bei der Rektozele vielfach ein Riss der Fascia rectovaginalis Die Fascia rectovaginalis ist bei der Rektozele zumindest gerissen oder so geschwächt, dass neben dem Defektverschluss eine hintere Kolporrhaphie vorgenommen werden sollte. vorliegt. Dieser Riss sollte bei der sog. hinteren Scheidenplastik aufgesucht und verschlossen werden. Dies reicht aber in der Regel als länger haltende Sanierung nicht aus. Der Riss ist zumeist lediglich Symptom einer insgesamt geschwächten Fascia rectovaginalis, und daher sollte die gesamte Faszie unterstützt und stabilisiert werden. Dies kann mit Netzen, auch mit Kollagenvliesen o. Ä. geschehen. In Rezidivfällen oder bei sehr gravierenden Senkungen kann auch ein Prolenenetz implantiert werden (s. u.). Wir führen daher immer nach Verschluss eines darstellbaren Defekts in konventioneller Weise eine hintere Kolporrhaphie durch (Abb. 18). Rektale Korrekturen der Rektozele sind beschrieben, haben sich aber nicht in so hohem Maße bewährt, dass sie für die Gynäkologie empfohlen werden können. Abb. 18 Nach medianer posteriorer Kolpotomie wird von rektal her digital die Fascia vaginorectalis, hier mit einem Fasziendefekt, dargestellt. Der Defekt wird mit Einzelknopfnähten adaptiert (aus: Baggish u. Karram, 2001). Auch bei der sog. hinteren Scheidenplastik kann mit verschiedenen Lösungen, z. B. einem Vasokonstringens, die Vaginalhaut infiltriert werden. Dies erleichtert die Präparation und vermindert Blutungen. Dann wird aus dem Bereich der hinteren Kommissur ein mehr oder weniger rautenförmiges Hautareal mit dem Messer oder der Schere entfernt. Die hintere Scheidenwand wird mit der Lexer-Schere unterminiert und median bis in das obere Scheidendrittel gespalten (Abb. 19). Die präparierten Scheidenränder werden mit Allis-Klemmen gefasst. Abb. 19 Hintere Kolporrhapie. Zur Markierung der Weite des Scheideneingangs werden in den Bereich der hinteren Kommissur Allis-Klemmen gesetzt und ein rautenförmiges Areal wird zwischen ihnen reseziert. Die hintere Scheidenwand wird untermininiert und die posteriore mediane Kolpotomie erfolgt bis ins obere Scheidendrittel. Die Scheidenränder sind mit Allis-Klemmen gefasst (aus: Käser et al., 1983). Die Scheidenhaut wird scharf vom Perinealkörper abgelöst (Abb. 20). Das Gewebe wird mit dem Messer oder einer Schere nach lateral leicht nach ventralwärts bewegt. Das weiter höher gelegene Spatium rectovaginale lässt sich in der Regel stumpf mit den Fingern eröffnen. Abb. 20 Die Scheidenhaut ist abpräpariert. Nun wird der Peritonealkörper scharf, hier mit dem Messer präpariert (aus: Käser et al., 1983). Ein ggf. vorhandener Fasziendefekt wird aufgesucht und mit Einzelknopfnähten versorgt (Abb. 18). Die Rektumpfeiler und rektovaginales Bindegewebe werden über dem Rektum von distal nach proximal mit Einzelknopfnähten gerafft und bilden eine bindegewebige Platte (Abb. 21). Bei diesem Schritt sollte nicht zu viel Gewebe gerafft werden; das Approximieren der Levatorschenkel bei diesem Schritt hat sich in unseren Augen nicht bewährt, und wir führen es auch nicht durch. Abb. 21 Raffen des rektovaginalen Bindegewebes und der sog. Rektumpfeiler zu einer bindegewebigen Platte über dem Rektum (aus: Käser et al., 1983). Anschließend wird dehiszentes Gewebe des Perineums bzw. aus dem ventralen Bereich des Centrum tendineum gerafft, und es wird eine neue hintere Kommissur aufgebaut. Levatornähte im eigentlichen Sinne mit Präparation des M. levator führen wir nicht mehr durch. Anschließend oder parallel zum Raffen des pararektalen Bindegewebes wird, falls nötig, ein schmaler Streifen Scheidenhaut reseziert. Immer häufiger verzichten wir auf diesen Schritt und sehen in Verlaufskontrollen keine Nachteile, sondern eher Vorteile. Die Scheidenhaut besteht aus drei Schichten: dem Epithel, der Muskulatur und der Faszie. Die Muskulatur kontrahiert sich postoperativ, und die verbliebene Faszie kann sich verdichten und wird damit stärker und belastungsfähiger. Die hintere Scheidenwand wird entweder mit Z‐Nähten oder fortlaufend mit einer Matratzennaht genäht. Der Abschluss erfolgt mit dem weiteren Aufbau einer neuen hinteren Kommissur, ähnlich wie die abschließende fortlaufende zweischichtige Naht bei der Episiotomie (Abb. 22). Abb. 22 Fortlaufende Hautnaht zum Verschluss der Haut über der hinteren Kommissur. Wir führen, im Gegensatz zu dieser Abbildung, zunächst eine tiefe, nach dorsal führende überwendlige Naht durch, die dann superfizial meanderförmig zurück zum Introitus geleitet und dort verknotet wird (aus: Käser et al., 1983).

Beckenbodenrekonstruktion mit Implantaten

Die Langzeitergebnisse der konventionellen operativen Techniken zur Beckenbodenrekonstruktion waren nicht immer zufriedenstellend. Aus diesem Grund stieg auch in der Gynäkologie das Interesse an dem Einsatz synthetischer Materialien zur Therapie des Genitalprolapses. Obwohl die Einführung synthethischer Materialien in die transvaginale rekonstruktive Beckenbodenchirurgie im letzten Jahrzehnt erfolgte, werden die Indikationen für ihren Einsatz und die Wahl des Implantates immer noch kontrovers diskutiert.

Ziel

Ziel des Gewebeersatzes ist eine spannungsfreie Rekonstruktion des Beckenkompartiments.

des Gewebeersatzes in der Beckenbodenchirurgie ist das Erreichen einer spannungsfreien Rekonstruktion der einzelnen Beckenbodenkompartimente, insbesondere bei Patientinnen, die wegen eines Genitalprolapses bereits voroperiert wurden.

Eine Vielfalt synthetischer Materialien wurde zur Zystozelen- und Rektozelenkorrektur eingesetzt (Marlex, Polyester, Prolene, Polyglactin). Die ersten Ergebnisse sind vielversprechend mit niedrigen Rezidiv- und Erosionsraten, obwohl Langzeitergebnisse noch nicht zur Verfügung stehen [[10], [17], [21], [22], [23], [24], [27], [34]].

Mittlerweile etablierten sich die monophilen, grobporigen Polypropylenestrukturen (Typ-I‐Netze nach Amid), wie biomechanische und histologische (am Tiermodell) Untersuchungsergebnisse beweisen konnten.

Die transobturatorische Polypropylenenetz-Interposition im Bereich des vorderen Beckenbodenkompartiments (Prolift® Gynecare, Perigee®) und transischiorektale Polypropylenenetz-Interposition im Bereich des hinteren Kompartiments (Prolift® Gynecare, Apogee®) ermöglichen

Ein gewebeschonendes Operieren kann mit der transobturatoriellen und ‐ischiorektalen Polypropylenenetz-Interposition erreicht werden.

ein sehr elegantes und gewebeschonendes Operieren. Einen neuen Entwicklungsschritt in der Netzproduktion stellt das monofile Polypropylenenetz, das mit hydrophilem Kollagen (Pelvitex®) beschichtet ist, dar.

Die Implantateinlage kann entweder durch Einlage zwei getrennter Implantate oder mittels Einlage eines einzigen Implantates zeitgleich in allen drei Beckenbodenkompartimenten erfolgen.

Prospektiv randomisierte Studien sind notwendig, einerseits um die konventionellen Deszensusoperationen mit den operativen Eingriffen mit Implantateinsatz im Bereich des Beckenbodens zu vergleichen und andererseits, um die Indikationen und das ideale Implantat für die Rekonstruktion des Beckenbodens herauszufinden.

Im Folgenden werden die operative Korrektur einer Zystozele und einer Enterorektozele mit einem Polypropylene-Netz (Prolift® Gynecare) dargestellt [[6], [29]].

Zystozelenkorrektur mit einem transobturatoriellen Polypropylene-Implantat (Prolift® Gynecare) Nach einer vorderen medianen Kolpotomie vom Scheidengrund bis ca. 3 cm vor den Meatus urethrae externus werden die vordere Scheidenwand freipräpariert und die Blase von der seitlichen Beckenwand mobilisiert, sodass der Arcus tendineus fasciae pelvis in seinem Verlauf auf jeder Seite zur Darstellung kommt. Implantat und Instrumentarium zeigt Abb. 23. Abb. 23 Gynecare Prolift® anterior. Das linke Bild zeigt das Prolenenetz, im rechten Bild sind die dazugehörigen Instrumente, Einführhilfe, Kanülen und Einziehhilfen abgebildet (aus: Reisenauer et al., 2006). Zur Platzierung der lateralen Implantatarme erfolgt die Markierung von zwei Hautschnitten auf jeder Seite. Der erste Hautschnitt wird im Bereich der genitofemoralen Falte auf Höhe des Meatus urethrae externus gesetzt, der zweite Hautschnitt 2 cm kaudal und 1 cm lateral des ersten Hautschnitts. Nach dem Einbringen der Einführhilfe mit der aufgesetzten Kanüle in den oberen Hautschnitt wird das Foramen obturatum im Bereich der anteromedialen Ecke durchstoßen. Das Instrument wird auf Höhe des Arcus tendineus fasciae pelvis 1 cm vom proximalen Ansatz dessen, im Cavum Retzii, ausgeführt. Um den korrekten Verlauf des Instruments sicherzustellen und die Blase zu schützen, wird das Instrument unter simultaner Palpation der seitlichen Beckenwand vorgeschoben. Nach dem Austritt der Spitze der Einführhilfe samt Kanüle im Cavum Retzii wird die Einführhilfe entfernt und durch die Einziehhilfe ersetzt, während die Kanüle im Situs verbleibt. Im nächsten Schritt wird die Einführhilfe mit der aufgesetzten Kanüle in den unteren Hautschnitt eingebracht. Unter ständiger Palpation der seitlichen Beckenwand und Schutz der Blase wird das Foramen obturatum im Bereich der posteromedialen Ecke durchstoßen. Die Einführhilfe wird mit der aufgesetzten Kanüle 1 cm vor der Spina ischiadica auf Höhe des Arcus tendineus fasciae pelvis ausgestochen. Nach dem Durchtritt der Spitze der Einführhilfe samt Kanüle wird die Einführhilfe entfernt und die Einziehhilfe in die Kanüle eingebracht. Auf der Gegenseite wird gleich vorgegangen. Zur Platzierung des Implantats werden die seitlichen Arme des Implantats der Reihe nach in die Schlaufen der Einziehhilfen eingebracht und durch die jeweiligen Kanülen gezogen, die Letzteren dabei entfernt (Abb. 24). Das Implantat liegt spannungsfrei, den Blasenhals aussparend und dem Arcus tendineus fasciae pelvis anliegend, im Gewebe. Abb. 24 Implantateinlage im anterioren Beckenbodenkompartiment. Aus: Reisenauer et al., 2006. Die Kanülen sind gelegt, die Einführhilfen sind durch die Einziehhilfen ersetzt, links oben ist bereits ein Arm des Implantates durch die Kanüle gezogen. Die überschüssige Scheidenwand wird, sofern erforderlich, sparsam reseziert und verschlossen. Nach Kürzung der überstehenden Implantatarme auf Hautniveau werden die Inzisionen mit einem Steristrip-Verband verschlossen. Eine schematische Darstellung der Zystozelenkorrektur zeigt Abb. 25. Abb. 25 Schematische Darstellung der Zystozelenkorrektur mit einem transobturatoriellen Polypropyleneimplantat (Prolift® Gynecare) (aus: Reisenauer et al., 2006). Enterorektozelenkorrektur mit einem transischiorektalen Polypropylene Nach einer medianen hinteren Kolpotomie zwischen Scheideneingang und Scheidenapex werden die hintere Scheidenwand freipräpariert, die Levatormuskulatur lateral dargestellt und das Ligamentum sacrospinale beidseits aufgesucht. Implantat und Instrumentarium sind in Abb. 26 dargestellt. Abb. 26 Implantateinlage im mittleren und posterioren Beckenbodenkompartiment. Linkes Bild: Gynecare Prolift® posterior, rechtes Bild: Instrumentarium zur Implantateinlage im mittleren und posterioren Beckenbodenkompartiment: Kanüle, Einführhilfe, Einziehhilfe (aus: Reisenauer et al., 2006). Zur Platzierung der Implantatarme erfolgt die Markierung einer Hautinzision 3 cm lateral und 3 cm kaudal links und rechts des Anus. Die Einführhilfe mit aufgesetzter Kanüle wird in die Hautinzision seitlich und unterhalb des Anus eingebracht und durch die Fossa ischiorectalis, unter permanenter digitaler Kontrolle und Schonung des Rektums, vorgeschoben, bis sie etwa 3 cm medial der Spina ischiadica Kontakt mit der Unterseite des Ligamentum sacrospinale bekommt. Das Instrument wird unter permanenter digitaler Kontrolle weiter durch das Ligamentum sacrospinale vorgeschoben. Nach Freiliegen der Spitze der Einführhilfe samt Kanüle wird die Einführhilfe entfernt und durch die Einziehhilfe ersetzt, während die Kanüle im Situs verbleibt. Auf der kontralateralen Seite ist das Vorgehen gleich (Abb. 27). Abb. 27 Implantateinlage im mittleren und posterioren Beckenbodenkompartiment. Die anatomischen Strukturen sind präpariert, die Kanülen gelegt und die Einziehhilfen sind durch die Kanülen gezogen. Aus: Reisenauer et al., 2006. Zur Platzierung des Implantates werden die Implantatarme der Reihe nach in die Schlaufen der Einziehhilfen eingebracht und durch die Kanülen gezogen. Nach der Implantatplatzierung und Entfernen der Kanülen beidseits kommt dieses spannungsfrei um das Rektum zu liegen und hat lateral Kontakt mit der Oberfläche der Levatormuskulatur. Sofern erforderlich, werden die überschüssige Scheidenhaut sparsam reseziert und die Kolpotomie verschlossen. Die überstehenden Implantatarme werden auf Hautniveau gekürzt und die Hautinzisionen mit Steristrips verschlossen. Eine schematische Darstellung der Rektoenterozelenkorrektur zeigt Abb. 28. Abb. 28 Schematische Darstellung der Rektoenterozelenkorrektur mit einem transischioanalen Polypropyleneimplantat (Prolift® Gynecare) (aus: Reisenauer et al., 2006). H1

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