Anwendung bei Intensivpatienten – Indikationen und Risiken

Zusammenfassung

Die Anwendung von Relaxanzien auf der Intensivstation hat insbesondere seit Einführung schonender Beatmungsmodi abgenommen. Succinylcholin ist meist kontraindiziert, Rocuronium wegen schneller Anschlagszeit vorteilhaft. Atracurium und Cis–Atracurium bestechen durch einen weitgehend organunabhängigen Metabolismus. Neuromuskuläres Monitoring ist zur Überwachung indiziert. Neben verlängerter Wirkung ist insbesondere die Entwicklung von Critical–Illness–Polyneuropathie gefürchtet.

Abstract

Neuromuscular blockade in ICU patients has become less popular, in particular since non–invasive methods of artificial respiration have been introduced. Succinylcholine has numerous side effects. Due to its short onset, Rocuronium may be an alternative. The advantage of Atracurium and Cis–Atracurium is a largely organ–independent metabolism. In ICU patients, neuromuscular monitoring should be applied. Prolonged action and critical illness neuropathy are the most prominent side effects of neuromuscular blockade.

Schlüsselwörter:

Intensivstation - Critical–Illness–Polyneuropathie - neuromuskuläre Blockade - Muskelrelaxanzien

Key Words:

Intensive Care Unit - Critical Illness Neuropathy - Neuromuscular Blockade - Muscle Relaxants

Kernaussagen

• Eine Studie zeigte: Der intraoperative Einsatz von Muskelrelaxanzien war der einzige identifizierbare Faktor, der die Inzidenz intraoperativer Wachheit mit Erinnerung erhöhte.

• Die schwere Grunderkrankung und die Komedikation von Intensivpatienten beeinflussen das Wirkungs– und Nebenwirkungsprofil von Relaxanzien. Die Anwendung von Muskelrelaxanzien im OP ist nicht vergleichbar mit jener bei Intensivpatienten.

• Ein bekanntes Problem bei kritisch Kranken ist die verlängerte Wirkung neuromuskulärer Blockade nach Langzeit–Gabe von Relaxanzien.

• Indikationen für die Verwendung von Muskelrelaxanzien auf der Intensivstation können nach kritischer Abwägung sein: diagnostische und therapeutische Eingriffe (Kernspin–, Computertomografie, Angiografie), endotracheale Intubation, erhöhter intrakranieller Druck, Behandlung des Tetanus und des malignen neuroleptischen Syndroms, Reduktion des Muskeltonus, Status epilepticus.

• Die Anwendung von Relaxanzien sollte bei septischen Patienten möglichst vermieden werden, vor allem wegen unvorhersehbarer Verlängerung der Abklingzeit nach Absetzen und da sie die Entstehung von Myopathien begünstigen.

• Succinylcholin ist das Relaxans mit dem schnellsten Wirkeintritt und hat eine kurze Wirkdauer. Sein Einsatz ist jedoch mit zahlreichen Risiken und Nebenwirkungen behaftet und sollte beim Intensivpatienten vermieden werden.

• Auch Pancuronium und Vecuronium sollten wegen ihrer unkalkulierbaren Wirkungsverlängerung bei Intensivpatienten möglichst nicht eingesetzt werden.

• Atracurium und Cis–Atracurium sind beim Intensivpatienten die Relaxanzien der Wahl, vor allem aufgrund ihrer vorhersehbaren Anschlagszeit und des weitgehend organunabhängigen Abbaus.

• Die Wirkung der Muskelrelaxanzien sollte mit neuromuskulärem Montoring überwacht werden. Eine Studie zeigte, dass beim Einsatz von Nervenstimulation weniger Relaxans verabreicht wurde und sich der Patient nach Absetzen schneller erholte.

• Zu einer Verlängerung der Relaxierung trägt bei: Akkumulation des Relaxans oder seiner aktiven Metabolite, Elektrolytverschiebungen, metabolische Störungen, Hypothermie, Myopathie, Neuropathie, Medikamenteninteraktionen (z. B. mit Antibiotika).

• Nebenwirkungen der Muskelrelaxation können sein: verlängerte Muskelschwäche, Pneumonien, Thromboembolien.

Literaturverzeichnis

• 1 Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C.. Awareness during anaesthesia: a prospective case study.  Lancet. 2000;  355 707-711
• 2 Murphy GS, Vender JS.. Neuromuscular–blocking drugs. Use and misuse in the intensive care unit.  Crit Care Clin. 2001;  17 925-942
• 3 Klessig HT, Geiger HJ, Murray MJ, Coursin DB.. A national survey on the practice patterns of anesthesiologist intensivists in the use of muscle relaxants.  Crit Care Med. 1992;  20 1341-1345
• 4 Meistelman C, Plaud B.. Neuromuscular blockade: is it still useful in the ICU?.  Eur J Anaesthesiol Suppl. 1997;  15 53-56
• 5 Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, Erstad B, Gray Jr. AW, Tescher AN, McGee WT, Prielipp RC, Susla G, Jacobi J, Nasraway Jr. SA, Lumb PD.. Clinical practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient.  Crit Care Med. 2002;  30 142-156
• 6 Hansen–Flaschen JH, Brazinsky S, Basile C, Lanken PN.. Use of sedating drugs and neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation for respiratory failure. A national survey.  Jama. 1991;  266 2870-2875
• 7 Freebairn RC, Derrick J, Gomersall CD, Young RJ, Joynt GM.. Oxygen delivery, oxygen consumption, and gastric intramucosal pH are not improved by a computer–controlled, closed–loop, vecuronium infusion in severe sepsis and septic shock.  Crit Care Med. 1997;  25 72-77
• 8 Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.  N Engl J Med. 2002;  346 549-556
• 9 Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K.. Treatment of comatose survivors of out–of–hospital cardiac arrest with induced hypothermia.  N Engl J Med. 2002;  346 557-563
• 10 Vender JS, Szokol JW, Murphy GS, Nitsun M.. Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in sepsis: an evidence–based review.  Crit Care Med. 2004;  32 554-561
• 11 Ernst ME, Klepser ME, Fouts M, Marangos MN.. Tetanus: pathophysiology and management.  Ann Pharmacother. 1997;  31 1507-1513
• 12 Dutta TK, Das AK, Sethuraman KR, Swaminathan RP.. Neuroparalysis and ventilatory support in severe tetanus.  J Indian Med Assoc. 2006;  104 63-66
• 13 Shapiro BA, Warren J, Egol AB. et al. . Practice parameters for sustained neuromuscular blockade in the adult critically ill patient: an executive summary. Society of Critical Care Medicine.  Crit Care Med. 1995;  23 1601-1605
• 14 Rudis MI, Sikora CA, Angus E, Peterson E, Popovich Jr. J, Hyzy R, Zarowitz BJ.. A prospective, randomized, controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill patients.  Crit Care Med. 1997;  25 575-583
• 15 Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR, Misra VP, Kiff K, Coakley JH, Hinds CJ.. Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long–term survivors of prolonged critical illness.  Crit Care Med. 2003;  31 1012-1016
• 16 Dodson BA, Kelly BJ, Braswell LM, Cohen NH.. Changes in acetylcholine receptor number in muscle from critically ill patients receiving muscle relaxants: an investigation of the molecular mechanism of prolonged paralysis.  Crit Care Med. 1995;  23 815-821