Leserbrief: One-stop-shopping bei Pulmonalarterienembolie?

Im Editorial des Dezemberheftes „Ultraschall in der Medizin“ kommentiert Gritzmann [1] die Originalarbeit der Arbeitsgruppe Lechleitner, in der die Thoraxsonographie in der Lungenembolie-Diagnostik mit MR-Angiographie und Lungenszintigraphie verglichen wird. Herr Gritzmann weist richtigerweise darauf hin, dass das „Dilemma in der Diagnostik der Lungenembolie vielfältig ist und kein nicht invasiver bildgebender Goldstandard in der Diagnostik existiert“. Er weist weiter darauf hin, dass die kombinierte Ventilations-/Perfusionsszintigraphie der Lunge zwar eine etablierte Methode zur Diagnostik einer Lungenembolie darstellt, die Ergebnisse jedoch sehr oft unbefriedigend sind und weitere Bildgebung nach sich ziehen.

Dies steht im Einklang mit der PIOPED-Studie [2], bei der nur in 41 % der Patienten mit Lungenembolie szintigraphische Befunde von hoher Wahrscheinlichkeit gefunden wurden, 33 % der Patienten mit mittlerer und 12 % mit niedriger Wahrscheinlichkeit hatten letztendlich eine Lungenembolie. Häufig sind auch falsch positive Befunde bei Patienten mit COPD und Pneumonien. Zunehmend wird die Szintigraphie deshalb in der Diagnostik der Lungenembolie verlassen. Die Spiral-Computertomographie wird heute von vielen als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl angesehen. Die Schwäche der Spiral-Computertomographie liegt jedoch, wie von Gritzmann kritisch dargestellt, in der Erfassung kleiner peripherer Lungenembolien, denen er allerdings eine „geringere Bedeutung“ beimisst. Diese kleinen „peripheren Embolien“ können jedoch als Vorboten („Signalembolie“) einer vielleicht lebensbedrohlichen Lungenembolie sehr bedeutsam sein. Sie lassen sich durch die perkutane Thoraxsonographie excellent darstellen. Den „Ultraschallpionieren“ der Thoraxsonographie ist es unter anderem zu verdanken, dass sich auch Radiologen dieser peripheren Herde angenommen haben.

Werden diese subpleuralen Herde mitbetrachtet, dann steigt die Sensitivität der Spiral-CT von 67 % [3] auf 85 % [4] und erreicht Werte (81-94 %), die durch den kombinierten Einsatz der Ultraschallverfahren (Echokardiographie, Thoraxsonographie, Beinvenensonographie) in mehreren Studien beschrieben wurden [4] [5] [6] [7].

Es ist zu hoffen, dass die Treffsicherheit im subsegmentalen Bereich durch die Einführung der Multislice-CT noch weiter verbessert wird. Die von Gritzmann propagierte, daran anschließende Darstellung des venösen Systems mittels CT ist im täglichen klinischen Alltag nicht sinnvoll - es sei denn, um der Philosophie des „One-stop-shoppings“ Genüge zu leisten. Einem Unwort, denn weder Patienten noch Ärzte shoppen. Wir versuchen, mit den uns zur Verfügung stehenden Mitteln schnell, sicher, effektiv, wenig belastend und kostengünstig die Diagnose zu stellen.

Der Patient sucht mit seinen akuten Beschwerden nicht als erstes den Radiologen zum CT auf, sondern kommt zum klinisch tätigen Arzt, der nach Anamnese und klinischer Untersuchung schon im Untersuchungsraum eine tiefe Beinvenenthrombose mit der einfach und schnell durchführbaren Kompressionssonographie (evtl. in Kombination mit der Farb-Doppler-Sonographie) beweisen oder ausschließen kann.

Zusammen mit der Anamnese und klinischen Informationen (u. a. pos./neg. D-Dimer-Befund) sind Beinvenensonographie, Thoraxsonographie und Echokardiographie drei Pfeiler in der Diagnosefindung einer akuten Lungenembolie.

Kann damit die Diagnose einer Lungenembolie gestellt werden und dies geschieht eben häufig nachts oder am Wochenende, wird therapiert. Bleibt die Diagnose unklar, wird bei klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosis verabreicht, wissend, dass eine unauffällige Thorax-, Beinvenen- und Herzsonographie eine Lungenembolie nie ausschließen kann. Es wird dann, sobald wie möglich, die Spiral-Computertomographie (in Zukunft evtl. die MRT) eingesetzt.

Literatur

• 1 Gritzmann N. One-stop-shopping bei Pulmonalarterienembolie.  Ultraschall in Med. 2002;  23 365-366
• 2 The PIOPED Investigators . Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).  JAMA. 1990;  263 2753-2759
• 3 Oser RF, Zuckermann DA, Guttierez FR. Anatomic distribution of pulmonary emboli at pulmonary angiography: Implications for cross-sectional imaging.  Radiology. 1986;  199 31-35
• 4 Mathis G, Bitschnau R, Gemacher O. Chest ultrasound in diagnosis of pulmonary embolism in comparison to helical CT.  Ultraschall in Med. 1999;  20 54-59
• 5 Kroschell U, Seitz K, Reuß J, Rettenmaier G. Sonographic detection of pulmonary embolism. Results of a prospective study.  Ultraschall in Med. 1991;  12 263-258
• 6 Reissig A, Heyne J P, Kroegel C. Sonography of lung and pleura in pulmonary embolism: Sonomorphologic characterization and comparison with spiral CT scanning.  Chest. 2001;  120 1977-1983
• 7 Lechleitner P, Riedl B, Raneburger W. Chest ultrasound in the diagnosis of pulmonary embolism: A comparison with MRT angiography and ventilationperfusion scintigraphy.  Ultraschall in Med . 2002;  23 359-360