Seltene extrauterine Schwangerschaften – eine Literaturübersicht 2007 – 2019 zu Lokalisationen außerhalb von Uterus und Tuben

Zusammenfassung

Das Gros extrauteriner Schwangerschaften (EUG) sind Tubargraviditäten, doch auch andere Implantationsstellen außerhalb des Uterus und der Adnexe kommen vor. Diese seltenen Lokalisationen einer EUG stellen eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Anhand einer systematischen Analyse von Fallberichten wird eine Übersicht zu möglichen sehr seltenen Lokalisationen ektoper Schwangerschaften, deren Symptomatik, Diagnostik und Therapie gegeben. Dazu wurde eine Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Livivo und Google Scholar für den Zeitraum 2007 bis 2019 durchgeführt. Insgesamt wurden 113 Publikationen eingeschlossen. Diese Studien beschrieben EUG-Implantationen im Douglas-Raum, an der Uterusserosa und dem uterinen Bandapparat, im Bereich nahezu aller intraperitonealer Organe, der Bauchwand sowie retroperitoneale Lokalisationen. Das häufigste Symptom war der variabel lokalisierte abdominale Schmerz. Die diagnostischen Maßnahmen umfassten unterschiedliche Bildgebungsverfahren und/oder explorative Operationen in verschieden weit fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter. Als häufigste Therapieoption wurde die operative Befundsanierung per laparotomiam gewählt. Die Plazenta konnte in der Mehrheit der Fälle erfolgreich reseziert werden. Eine EUG seltener Lokalisation sollte als mögliche Differenzialdiagnose bei Patientinnen im reproduktionsfähigen Alter mit abdominellen Beschwerden bedacht werden.

Schlüsselwörter

Extrauteringravidität - seltene Lokalisationen - Bauchhöhlenschwangerschaft

Einleitung

Die Häufigkeit von Extrauteringraviditäten (EUG) wird auf 11 ektope pro 1000 (eutope) Schwangerschaften geschätzt [1]. Trotz der verbesserten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten birgt die EUG mit etwa 6 – 13% aller schwangerschaftsassoziierten Todesfälle im 1. Trimester noch immer ein hohes Mortalitätsrisiko [2]. Mit 95% ist die Tubargravidität die häufigste EUG, daneben kommen Implantationen in der Zervix, im Ovar oder im Abdominalraum vor [3]. Für nicht tubare EUG wurde im Vergleich zur Eileiterschwangerschaft ein 7- bis 8-fach höheres maternales Mortalitätsrisiko angegeben [4], [5].

Zu den bekannten Risikofaktoren für nicht tubare ektope Schwangerschaften zählen eine EUG in der Anamnese, Infektionen im kleinen Becken, Schwangerschaft durch assistierte Reproduktionsverfahren und Rauchen [3]. Typische klinische Leitsymptome einer rupturierten EUG sind progrediente Schmerzen im Unterbauch, oftmals ein ausgeprägter Peritonismus, bei Vorliegen eines Hämatoperitoneums auch Schmerzen im Schulterbereich und azyklische vaginale Blutungen sowie Schwindel, Schwächegefühl und Übelkeit [6]. Die unter Umständen starke intraabdominale Blutung macht die extrauterine Schwangerschaft wegen des schnell eintretenden hämorrhagischen Schocks zu einem wirklichen gynäkologischen Notfall. Für eine rasche Diagnosestellung wird bei positivem Schwangerschaftstest in der Regel eine Vaginalsonografie durchgeführt, bei der im Falle einer EUG ein hoch aufgebautes Endometrium, aber kein intrauteriner oder nur ein sog. Pseudo-Gestationssack ohne Dottersack nachweisbar sind [1]. Unter Umständen lassen sich der Implantationsort im Adnexbereich und freie Flüssigkeit im Douglas-Raum darstellen. Die Feststellung der Lokalisation sowie die Ausprägung der Symptomatik sind entscheidend für die Wahl und die Dringlichkeit der Therapie. Dabei stellt sich gerade bei fortgeschrittenen abdominalen EUG die Frage, ob die ektope Plazenta blutungsarm reseziert oder in situ belassen werden kann. Bisher existiert keine DGGG- bzw. AWMF-Leitlinie zum Vorgehen bei einer EUG-Therapie. Diese ist geplant und eine Fertigstellung ist für 2020 angekündigt [7].

Um ektope Schwangerschaften mit seltener Lokalisation schnell und korrekt zu diagnostizieren, müssen mögliche Implantationsorte bekannt sein. Dabei sind besonders die Lokalisationen außerhalb von Uterus und den Adnexen von besonderem Interesse, da sie aufgrund ihrer Variabilität eine große diagnostische Herausforderung im gynäkologisch-notfallmedizinischen Setting darstellen [8]. 2007 publizierten Molinaro und Barnhart eine Arbeit zu „Ectopic pregnancies in unusual locations“ [6], 2014 veranlasste die Cochrane Foundation ein Protokoll für einen noch nicht veröffentlichten Systematic Review [8] und 2016 fassten Parker und Srinivas das Management von „Non-tubal ectopic pregnancies“ [3] zusammen. Basis dieser Publikationen waren nahezu ausschließlich Fallberichte. Es konnte keine Übersichtsarbeit gefunden werden, die die bisher bekannten Fälle von nicht tubaren und nicht ovariellen EUG zusammenfasst. Solche Fallberichte über seltene Lokalisationen wurden nun auch für die vorliegende Übersicht gesammelt. Als chronologischer Ausgangspunkt wurde wegen der bereits vorhandenen Literaturübersicht [6] das Jahr 2007 gewählt. Ziel der Literaturrecherche war somit eine zusammenfassende Darstellung der seit 2007 veröffentlichten Publikationen zu seltenen Lokalisationen extrauteriner Schwangerschaften, deren Symptomatik, Diagnostik und Therapie.

Methoden

Ein- und Ausschlusskriterien

Es wurde eine systematische Suche in den 3 Online-Datenbanken PubMed, Livivo und Google Scholar durchgeführt. Eingeschlossen wurden englisch- oder deutschsprachige Fallberichte, die seit Januar 2007 eine ektope Schwangerschaft mit ungewöhnlicher Lokalisation beschreiben. Berichte über uterine Implantationsorte (zervikale und intramurale Graviditäten sowie Narbenschwangerschaften) wurden ebenso ausgeschlossen wie ampulläre, isthmische, interstitielle Tubenschwangerschaften oder Ovarialgraviditäten. Schwangerschaften nach Hysterektomie und heterotope Graviditäten wurden nicht eingeschlossen.

Suchstrategie

Im Juni 2019 wurde die Suchanfrage mit dem MeSH-Term „ectopic pregnancy“, „case report“ und einem Filter für deutsche und englische Ergebnisse und den Zeitraum 2007 – 2019 durchgeführt. Die Unterkategorien „tubal pregnancy“, „cornual pregnancy“, „angular pregnancy“, „ovarian pregnancy“ und „scar pregnancy“ wurden mithilfe des Operators „NOT“ aus den Suchergebnissen ausgeschlossen.

Die Satzung der Charité zur Sicherung guter wissenschaftlicher Praxis wurde beachtet.

Ergebnisse

Nach der systematischen Literatursuche konnten insgesamt 115 geeignete Fallberichte aus 113 Publikationen in die Studie eingeschlossen und im Volltext analysiert werden ([Abb. 1]). Dabei wurde eine anatomisch-pathophysiologisch orientierte Einteilung in intraperitoneale und extraperitoneale EUG-Lokalisationen vorgenommen. Intraperitoneale Implantationsorte umfassen sämtliche serosale Flächen des Uterus, den uterinen Bandapparat, Leber, Milz, Darm inklusive der Mesenterien und das Peritoneum an der Rumpfwand, am Diaphragma und im Inguinalkanal. Extraperitoneal gelegene Implantationen von EUG wurden entlang der großen Gefäße, im Bereich des Pankreas und der Niere, im Rektovaginal- und Paravesikalraum und am Foramen obturatorium beschrieben.

Abb. 1 Flussdiagramm zum Ablauf und zu den Ergebnissen der Literaturrecherche in den 3 Datenbanken.

Pathogenetisch wird bei intraperitonealen EUG zwischen primär und sekundär entstandenen abdominalen Schwangerschaften unterschieden. Bei sog. primären Abdominalgraviditäten wird die Befruchtung und Einnistung der Eizelle im Peritonealraum angenommen, was durch die anatomischen Verhältnisse der distal offenen Tuba uterina erklärt werden kann. Bei sekundären abdominalen Schwangerschaften geht man davon aus, dass es nach der Ruptur einer primär intratubar lokalisierten Gravidität zu einer sekundären Implantation im Peritonealraum kommt [3]. Die Pathogenese von retroperitonealen EUG hingegen ist nicht abschließend geklärt. Hierzu wurden mögliche peritoneale Fistelgänge nach Operationen [9] oder lymphatische Ausbreitungswege [10] postuliert.

Nachfolgend wird zusammengefasst auf Symptomatik, Diagnostik und Therapie der nach Lokalisation gruppierten Fälle eingegangen.

A) Implantation an der Uterusserosa und im Douglas-Raum ([Tab. 1])

Tab. 1 Implantation an der Uterusserosa und im Douglas-Raum.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para [14], SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, wenn nicht anders angegeben, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, VB = vaginale Blutung, X = asymptomatisch, RS = Rückenschmerzen, Vom. = Erbrechen, Resp. = Atembeschwerden, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, MRT = Magnetresonanztomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, MTX = Methotrexat, IVF(-ET) = In-vitro-Fertilisation (mit Embryotransfer), ICSI = intrazytoplasmatische Spermieninjektion
1	Abdelrahman, 2017, Südsudan [15]	25	G2P0	35	–	BS	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	part. Resektion	–
2	Bhoil, 2016, Indien [16]	29	G2P2	34	–	BS	MRT	Ltm, Lebendgeburt	Resektion	–
3	Bohiltea, 2015, Rumänien [17]	23	G0P0	23	–	BS	exLtm	Ltm	Resektion, Uterine-Wedge-Resektion	IVF
4	Cho, 2015, Taiwan [18]	31	G0P0	–	40 100	VB	Sono	Lsk, MTX	in situ	–
5	Dabiri, 2014, USA [19]	27	G2P01	33	–	BS	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	Resektion, Hysterektomie	–
6	Dassah, 2009, Ghana [20]	21	G0P0	22	–	UBS	Sono	Ltm	Resektion	–
7	Gayer 2012, USA [21]	30	G2P1	19	–	X	MRT	Ltm	–	–
8	Gidiri, 2015, Zimbabwe [22]	40	G4P3	21	–	UBS, RS	Sono	Ltm	Resektion	–
9	Gidiri, 2015, Zimbabwe [22]	37	G2P0 + 1	35	–	BS	Sono	Ltm, Lebendgeburt	in situ	Myomektomie
10	Hailu, 2017, Äthiopien [4]	26	G4P2	37	–	BS, Vom.	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	Resektion	–
11	Hishikawa, 2016, Japan [23]	32	G3P1	–	120,60	BS	exLsk	Lsk	Resektion	–
12	Isah, 2008, Nigerien [24]	30	G0P0	39	–	VB	Sono	Ltm, Lebendgeburt	Resektion	–
13	Kim, 2013, Korea [25]	28	G1P0	18	–	X	Sono	Ltm (34. SSW) Lebendgeburt	Resektion	EUG in Vorgeschichte
14	Marcelin, 2018, Frankreich [26]	25	G2P0	27	–	–	MRT	Ltm	in situ, Embolisation, Lsk wegen Abszedierung	–
15	Miyauchi, 2015, Japan [5]	36	G1P1	5	2 050	UBS	exLsk	Ltm	Resektion	–
16	Mengistu, 2015, Äthiopien [27]	32	G3P2	36	–	Resp.	MRT	Ltm, Lebendgeburt	Resektion, Hysterektomie	–
17	Muehlparzer, 2011, Österreich [28]	26	–	34	–	UBS	exLtm	Ltm mit Lebendgeburt	Resektion, Hysterektomie, Salpingektomie	–
18	Nassali, 2016, Botswana [29]	26	G0P0	41	–	BS	exLtm	Ltm mit Lebendgeburt	Resektion	–
19	Nkusu, 2008, Kamerun [30]	30	G5P5	am Termin	–	BS	Sono	Ltm	Resektion	–
20	Panagiotakis, 2009, USA [31]	24	G0P0	7	–	BS	exLsk	Lsk, MTX	In situ	–
21	Parekh, 2008, Indien [32]	31	–	15	–	UBS	Sono	Ltm	Resektion, Blutstillung-	–
22	Patel, 2016, USA [33]	26	G0P0	16	–	UBS	MRT	Ltm, MTX	in situ, Re-Ltm mit Resektion	–
23	Pieh-Holder, 2012, USA [34]	39	G1P0	25	–	X	MRT	Ltm, Lebendgeburt	in situ, Embolisation	Myomektomie
24	Pradhan, 2013, Indien [35]	35	G0P0	26	–	BS, Resp.	Autopsie	–	–	–
25	Promsonthi, 2007, Thailand [36]	41	G2P2	40	–	X	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	in situ, Abszedierung, Ltm, Hysterektomie, Adnexektomie	–
26	Rohilla, 2018, Indien [37]	27	Multipara	40	–	X	Sono	Ltm, Lebendgeburt	Resektion, Adnexektomie	–
27	Sib, 2018, Burkina Faso [38]	22	G4P2	am Termin	–	X	Sono	Ltm	Resektion, Salpingektomie	–
28	Shih, 2007, Taiwan [39]	33	G0P0	20 d post ET	901	X	Sono	Lsk	Resektion via Ltm	IVF-ET
29	Tucker, 2017, USA [40]	28	G2P1	22	–	X	exLsk	Ltm	Resektion	–
30	Yanaihara, 2017, Japan [41]	37	P0	6	–	X	exLsk	Lsk	Resektion	ICSI
31	Yoder, 2016, USA [42]	30	G2P1	33 d post ET	12 400 pg/mL	X	exLsk	Lsk	Resektion	IVF-ET
32	Zhang, 2008, China [43]	30	G3P1	38	–	BS, Vom.	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	Resektion, Hysterektomie	–

Symptomatik

• abdominale Schmerzen (14/32 Fälle), besonders im Unterbauch, abdominale und Atembeschwerden (1/32), abdominale Schmerzen und Erbrechen (2/32), abdominale Schmerzen und Rückenschmerzen (1/32)

• asymptomatisch (10/32)

• vaginale Blutung (2/32)

• Atembeschwerden (1/32)

• keine Angabe (1/32)

Diagnostik

• früheste Diagnose in 5. Schwangerschaftswoche (SSW) post menstruationem, späteste Diagnose in 41. SSW

• diagnostiziert mit Ultraschall (11/32), explorativer Laparoskopie (6/32), explorativer Laparotomie (8/32), MRT (6/32) oder Autopsie (1/21)

Intervention

• operative Befundsanierung per laparotomiam (25/32), davon in einem Fall zusätzlich MTX

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (6/32), davon in 2 Fällen zusätzlich MTX

• keine Angabe (2/32)

Plazentamanagement

• Plazentaresektion (23/32), davon 7 mit Organentfernung

• Belassen der Plazenta in situ (7/32), davon in 2 Fällen Relaparotomie mit Resektion

• keine Angabe (1/32), (Autopsie)

Auffällig waren das oftmals fortgeschrittene Schwangerschaftsstadium bei Diagnosestellung sowie der hohe Anteil an asymptomatischen Patientinnen. In 14/32 Fällen konnte ein lebendiges Kind per laparotomiam geboren werden. Die Uterushinterwand war der häufigste Ort der Implantation.

B) Implantation im und am Ligamentum latum ([Tab. 2])

Tab. 2 Implantation im und am Lig. latum.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, VB = vaginale Blutung, X = asymptomatisch, Dys. = Dysurie, Vom. = Erbrechen, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, MRT = Magnetresonanztomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, MTX = Methotrexat, IUI = intrauterine Insemination, IUD = Intrauterinpessar
1	Abdul, 2008, Nigerien [44]	29	G7P6	22	–	X	Sono	Ltm	Resektion, Adnexektomie	–
2	Abdul, 2008, Nigerien [44]	33	G7P6	20	–	X	Sono	Ltm	Resektion, Adnexektomie	–
3	Akhtar, 2011, Pakistan [45]	35	G3P2	37	–	BS	Sono	Ltm, Lebendgeburt, MTX	in situ	–
4	Atis, 2014, Türkei [46]	34	Multipara	8	10 290	UBS, VB	Sono	Ltm	Resektion	–
5	Cosentino, 2017, Italien [47]	35	G3P1	12	–	X	Sono	Lsk	Resektion, Adnexektomie	–
6	Dahab, 2011, Saudi Arabien [48]	23	G0P0	40	75 542	UBS, Dys.	Sono	Ltm, Lebendgeburt	Resektion	–
7	Gudu, 2015, Äthiopien [49]	35	P2	37	–	BS, VB	Sono	Ltm, Lebendgeburt	Resektion, Salpingektomie	–
8	Kar 2011, Indien [50]	31	G0P0	8	9 470	X	Sono	MTX + Lsk	Resektion	IUI, Endometriose
9	Kim, 2016, Tansania [51]	27	G3P2	13	–	BS	MRT	Ltm	Resektion, Adnexektomie, partielle Omentektomie	HIV positiv
10	Nayar, 2016, Portugal [52]	25	G0P0	6	24 719	BS, VB	Sono	Lsk	Resektion, Salpingektomie
11	Parulekar, 2011, Indien [53]	22	G2P1	5	1 250	UBS	exLsk	Lsk	Resektion	Lost IUD
12	Phupong, 2016, Thailand [54]	27	G2P1	37	–	X	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	Resektion, Hysterektomie, Adnexektomie	–
13	Rama, 2015, Indien [55]	23	G2P1	12	–	BS, VB, Vom.	exLtm	Ltm	Resektion, Adnexektomie	–
14	Sassi, 2017, Tunesien [56]	32	G2P1	5	26 784	UBS	Sono	Lsk	Resektion	–
15	Seckin, 2011, Türkei [57]	28	G0P0	39	–	BS	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	in situ, Re-Ltm wegen Abszedierung	–
16	Shamaash, 2017, Ägypten [58]	25	G2P0+1	17	–	X	exLtm	Ltm	Resektion, Salpingektomie	–
17	Sheethal, 2017, Indien [59]	28	G0P0	37	–	X	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	Resektion	–
18	Yasutake, 2013, Japan [60]	34	G2P1	8	13 195	X	Sono	Lsk → Ltm, MTX	in situ	–

Symptomatik

• abdominale Schmerzen (6/18), besonders im Unterbauch lokalisiert

• abdominale Schmerzen und vaginale Blutung (4/18)

• asymptomatisch (8/18)

Diagnostik

• früheste Diagnose in 5. SSW, späteste Diagnose in 39. SSW mit Geburt eines gesunden Neugeborenen

• diagnostiziert mit Ultraschall (11/18), explorativer Laparotomie (5/18), MRT (1/18) oder explorativer Laparoskopie (1/18)

Intervention

• operative Befundsanierung per laparotomiam (13/18), davon in 2 Fällen zusätzlich MTX-Gabe

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (5/18), davon in 1 Fall zusätzlich MTX-Gabe

Plazentamanagement

• Plazentaresektion (15/18) – davon 9 mit Organentfernung

• Belassen der Plazenta in situ (3/18)

Um die Plazenta erfolgreich zu resezieren und/oder eine Hämostase zu erreichen, erfolgte in einigen Fällen eine Salpingektomie. Auffällig war ebenfalls die Beschreibung von ausgetragenen EUG mit Lebendgeburt (6/18).

C) Implantation an und in der Leber ([Tab. 3])

Tab. 3 Implantation in und an der Leber.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, * = subhepatisch mit Anschluss an Gallenblase, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, EBS = epigastrischer Bauchschmerz, ROBS = rechter Oberbauchschmerz, RSS = rechter Schulterschmerz, VB = vaginale Blutung, Vom. = Erbrechen, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, CT = Computertomografie, MRT = Magnetresonanztomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam
1	Brouard, 2015, USA [61]	20	G4P4	37	–	X	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	in situ	–
2	Chin, 2010, Singapur [62]	30	G2P1	5	1 292	EBS, Synkope, RSS	exLsk	Lsk, MTX	Resektion	–
3	Guo, 2016, China [63]	31	–	–	81 418	abd. Schwellung	MRT	Ltm	Resektion	–
4	Hao, 2016, China [64]	31	G2P1	6		BS, abd. Schwellung	PET-CT	Ltm	–	–
5	Hu, 2014, China [65]	32	G3P2	8		EBS	MRT	Ltm	–	–
6	Kuai, 2013, China [66]	33	G4P2	6	186	ROBS, RSS	MRT	Ltm	Resektion	–
7	Ma, 2013, China [67]	31	G6P2	8	23 824	ROBS	exLtm	Ltm, MTX	in situ, Embolisation	–
8	Moores, 2010*, UK [68]	23	G1P0	12	–	ROBS, RSS	Sono	KCl, MTX	in situ	–
9	Qiao, 2013, China [69]	31	G3P2	10	95 700	X	MRT	Ltm	Resektion, Leberteilresektion	Tubenligatur
10	Ramphal, 2010, Südafrika [70]	18	–	19	–	X	Sono	Ltm 34. SSW, Lebendgeburt	in situ	–
11	Sibetcheu, 2017, Kamerun [71]	24	G4P1	8	3 000	ROBS, VB	Sono	MTX	in situ	–
12	Wang, 2012, Japan [72]	33	G0P0	7	8 988	BS, VB	CT	Ltm	Resektion	–
13	Yadav, 2012, Indien [73]	25	G2P1	18		ROBS, Vom.	Sono	Ltm	Resektion, Embolisation, Blutstillung nicht erfolgreich	–
14	Zhao, 2017, China [74]	21	G0	14	135 755	VB	MRT	MTX, Lsk	Resektion	–

Symptomatik

• abdominale Schmerzen (4/14), besonders im rechten oberen Quadranten lokalisiert

• abdominale Schmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter (3/14)

• abdominale Schmerzen und vaginale Blutung (2/14)

• vaginale Blutung (1/14)

• asymptomatisch (3/14)

• abdominale Schwellung (1/14)

Diagnostik

• früheste Diagnose in der 5. SSW, späteste Diagnose in der 37. SSW mit Geburt eines gesunden Kindes

• diagnostiziert mit MRT (5/14), Sonografie (4/14), explorativer Laparotomie (2/14), explorativer Laparoskopie (1/14), CT (1/14) oder PET-CT (1/14)

Intervention

• operative Befundsanierung per laparotomiam (10/14), davon in einem Fall zusätzlich MTX-Gabe

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (2/14), in beiden Fällen zusätzlich MTX-Gabe

• Fetozid mit Kaliumchlorid (1/14) und MTX-Gabe

• nur MTX-Gabe (1/14)

Plazentamanagement

• Plazentaresektion (7/14), davon 1 Fall mit Organteilresektion

• Belassen der Plazenta in situ (5/14)

• keine Angabe (2/14)

Bei Implantationen in der Leber erwiesen sich das MRT und die abdominale Sonografie als diagnostisch richtungsweisend. In 2 Fällen konnte bei der Laparotomie ein lebendiges Kind geborgen werden.

D) Implantation am Omentum majus ([Tab. 4])

Tab. 4 Implantation am Omentum majus.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, EBS = epigastrischer Bauchschmerz, VB = vaginale Blutung, Vom. = Erbrechen, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, CT = Computertomografie, MRT = Magnetresonanztomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, OP pelv = Operation im Beckenbereich in der Vorgeschichte
1	Allen, 2007, UK [75]	31	G2P0 + 1	14	–	EBS, Vom., Diarrhö	Sono	Ltm	Resektion	Chlamydien
2	Bajis, 2018, Australien [76]	37	G2P2	4	1 480	UBS, VB, Synkope	Sono	Lsk × 2	Resektion	–
3	Behjati, 2009, UK [77]	27	G2P1	–	12 709	UBS, Synkope	exLsk	Ltm	Resektion, partielle Omentektomie	–
4	Chen, 2015, China [78]	18	G0P0	6	460	UBS	CT	Lsk	Resektion, partielle Omentektomie	–
5	Chopra, 2009, Indien [79]	29	G4P3	6	–	BS	Sono	Ltm	Resektion	–
6	da Silva, 2008, Brasilien [80]	36	G3P3	13	–	UBS	exLtm	Ltm	Resektion, partielle Omentektomie	–
7	Maiorana, 2014, Italien [81]	24	G1P0	8	8 047	UBS	exLsk	Lsk	Resektion	–
8	Seol, 2010, Korea [82]	26	G2P0	–	–	UBS	exLsk	Lsk	Resektion, partielle Omentektomie	–
9	Srinivasan, 2014, USA [83]	20	G2P1	8	1 057	UBS	exLsk	Lsk	Resektion, partielle Omentektomie	–
10	Takeda, 2016, Japan [84]	34	G2P0	8	–	–	MRT	Lsk	Resektion, partielle Omentektomie
11	Tanase, 2013, Japan [85]	32	G1P0	5	–	UBS	exLsk	Lsk	Resektion, partielle Omentektomie	OP pelv
12	Yip, 2016, Singapur [86]	31	–	6	11 803	EBS	Sono	Lsk → Ltm	Resektion	–

Symptomatik

• Bauchschmerzen (10/12), häufig im Unterbauch lokalisiert, davon in einem Fall mit Synkope

• Bauchschmerzen und vaginale Blutung mit Synkope (1/12)

• keine Angabe (1/12)

Diagnostik

• früheste Diagnose in 4. SSW, späteste Diagnose in 14. SSW

• diagnostiziert mit explorativer Laparoskopie (5/12), Ultraschall (4/12), MRT (1/12), explorativer Laparotomie (1/12), CT (1/12)

Intervention

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (7/12)

• explorative Befundsanierung per laparotomiam (5/12)

Plazentamanagement

• Plazentaresektion 12/12, davon in 7 Fällen mit partieller Omentektomie

E) Implantation am Darm und Mesenterien ([Tab. 5])

Tab. 5 Implantation am Darm und Mesenterien.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, RS = Rückenschmerz, SS = Schulterschmerz, VB = vaginale Blutung, Resp. = Atembeschwerden, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, MRT = Magnetresonanztomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, OP pelv = Operationen im Beckenbereich in der Vorgeschichte, PID = Pelvic inflammatory Disease
1	Anozie, 2016, Nigerien [11]	35	G6P5	am Termin	–	BS, Resp.	Sono	Ltm, Lebendgeburt, MTX	in situ	–
2	Baffoe, 2011, Ghana [12]	31	G3P1	38	–	BS, VB	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	in situ	–
3	Demendi, 2011, Ungarn [87]	28	G3P2	17		UBS	Sono	Ltm, MTX	in situ, Embolisation
4	Pichaichanlert, 2017, Thailand [88]	32	G1P1	15	–	blutiger Stuhl	exLtm	Ltm	Resektion, Darmteilresektion, Reanastomosierung	OP pelv, PID
5	Salathiel, 2016, Tschad [89]	30	G8L5	19	–	BS, VB	exLtm	Ltm	Resektion, Hysterektomie	–
6	Thompson, 2011, UK [90]	27	–	8	–	UBS	exLtm	Ltm	Resektion, Appendektomie	–
7	Tolefac, 2017, Kamerun [13]	22	G3P0	25	–	abd. Schwellung	exLtm	Ltm, Lebendgeburt	in situ
8	Trail, 2018, UK [91]	26	G4P2	6	1 647	UBS, SS	exLsk	Lsk, MTX	in situ
9	Yildizhan, 2009, Türkei [92]	34	G2P1	13	–	BS, RS, VB	MRT	Ltm	Resektion	–

Symptomatik

• Bauchschmerzen (4/9)

• Bauchschmerzen und vaginale Blutung (3/9)

• Hämatochezie (1/9)

• abdominale Schwellung (1/9)

Diagnostik

• früheste Diagnose in der 6. SSW, späteste Diagnose 38. SSW mit Geburt eines Kindes

• diagnostiziert mit explorativer Laparotomie (5/9), Ultraschall (2/9), explorativer Laparoskopie (1/9) oder MRT (1/9)

Intervention

• operative Befundsanierung per laparotomiam (8/9), in 2 Fällen zusätzlich MTX-Gabe

• operative Befundsanierung per laparoscopiam und MTX-Gabe (1/9)

Plazentamanagement

• Belassen der Plazenta in situ (5/9)

• Plazentaresektion (4/9), davon 3 mit Organteilentfernung

In den 3 Fällen mit Lebendgeburt hatte die Plazenta zusätzlich zur Implantation an Darm und seinen Mesenterien auch Anschluss an serosale Flächen des Uterus [11], [12], [13].

F) Implantation an und in der Milz ([Tab. 6])

Tab. 6 Implantation an und in der Milz.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, * = subsplenisch, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, LOBS = linker Oberbauchschmerz, VB = vaginale Blutung, Vom. = Erbrechen, X = asymptomatisch, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, CT = Computertomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, MTX = Methotrexat, GA = Gonadotropinanaloga, PCOS = polyzystisches Ovarsyndrom
1	Biolchini, 2010, Italien [93]	41	G3P-	4	8 980	LOBS	CT	Lsk	Resektion, Splenektomie	–
2	Gao, 2017, China [94]	27	G0P0	8	119 027	BS, VB, Schwindel	Sono	Ltm	Resektion, Splenektomie	–
3	Greenbaum, 2016, USA [95]	27	G2P2	4	1 865	LOBS, Vom.	exLsk	Ltm	Resektion, Splenektomie	–
4	Klang, 2016, Israel [96]	35	G3P1	–	71 000	X	CT	KCl, MTX	in situ	GA, PCOS
5	Perez 2008*, USA [97]	36	G1P0	–	–	UBS	exLsk	Lsk	Resektion	Hemiuterus, Nierenagenesie
6	Python, 2016, USA [98]	21	G1	5	8 476	BS, VB	CT	MTX	in situ	–
7	Rathore, 2017, Türkei [99]	23	G1P1	4	6 565	LOBS, Vom.	exLtm	Ltm	Resektion, Splenektomie	–
8	Wu, 2017, Japan [100]	27	G1P0	8	119 027	BS	Sono	Ltm	Resektion, Splenektomie	–
9	Wu, 2018, China [101]	29	G3P2	8	16 669	VB, BS	Sono	Ltm	Resektion, Splenektomie

Symptomatik

• abdominaler Schmerz (5/9), besonders im linken Oberbauch lokalisiert

• abdominaler Schmerz und vaginale Blutung (3/9)

• asymptomatisch (1/9)

Diagnostik

• früheste Diagnose in der 4. SSW, späteste Diagnose in der 8. SSW

• diagnostiziert mit Sonografie (3/9), CT (3/9), explorativer Laparoskopie (2/9), explorativer Laparotomie (1/9)

Intervention

• operative Befundsanierung per laparotomiam (5/9)

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (2/9)

• Fetozid mit Kaliumchlorid und MTX-Gabe(1/9)

• nur MTX-Gabe (1/9)

Plazentamanagement

• Plazentaresektion (7/9), davon in 6 Fällen mit Splenektomie

• Belassen der Plazenta in situ (2/9)

G) Implantation am Peritoneum der abdominalen/pelvinen Bauchwand ([Tab. 7])

Tab. 7 Andere seltene intraperitoneale Implantationsstellen.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, ROBS = rechter Oberbauchschmerz, RSS = rechter Schulterschmerz, VB = vaginale Blutung, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, CT = Computertomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, MTX = Methotrexat
Rumpfwand
1	Anderson, 2009, USA [102]	26	G4P1	3	8 979	BS, VB	CT	MTX	in situ	–
2	Borton, 2015, UK [103]	38	G2P0	7	2 208	BS, VB	exLsk	MTX	in situ	PID, Endometriose
3	Gorry, 2012, UK [104]	32		8	–	BS, VB	exLsk	Lsk	in situ	–
4	Irani, 2016, USA [105]	36	G0P0	4	998	BS	exLsk	Lsk	Resektion	IVF
5	Lee, 2015, Kamerun [106]	21	G2P2	36	–	UBS	Sono	Ltm, MTX	in situ, Re-Ltm bei Abszedierung	–
Diaphragma
1	Chen, 2019, China [107]	33	G – P1	12	3 129	ROBS, RSS	CT	Lsk	Resektion	–
Inguinalkanal
1	Noguchi, 2014, Japan [108]	45	G5P4	8	3 090	Schwellung und Schmerz in rechter Leiste	Sono	Ltm	Resektion	Endometriose

Symptomatik

• abdominaler Schmerz (2/5)

• abdominaler Schmerz und vaginale Blutung (3/5)

Diagnostik

• früheste Diagnose in der 3. SSW, späteste Diagnose in der 36. SSW mit Geburt eines toten Kindes

• diagnostiziert mit explorativer Laparoskopie (3/5), Sonografie (1/5) oder CT (1/5)

Therapie

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (2/5)

• operative Befundsanierung per laparotomiam und MTX-Gabe (1/5)

• in 2 Fällen nur MTX-Gabe

Plazentamanagement

• Belassen der Plazenta in situ (4/5), davon in einem Fall Relaparotomie bei Abszedierung

• Plazentaresektion (1/5)

H) Implantation im paraaortalen/parakavalen Retroperitonealraum ([Tab. 8])

Tab. 8 Extraperitoneale Implantationsstellen.

Nr.	Quelle	Alter	GP-Score	SSW	β-HCG	Symptom	Diagnostik	Intervention	Plazentamanagement	Anamnese
Abkürzungen: GP-Score = Gravida und Para, SSW = Schwangerschaftswoche bei Diagnosestellung, β-HCG in mIU/mL, Diagnostik = finale Maßnahme zur Diagnosestellung, (U)BS = (Unter-)Bauchschmerz, VB = vaginale Blutung, X = asymptomatisch, EBS = epigastrischer Bauchschmerz, exLsk/Ltm = explorative Laparoskopie/Laparotomie, Sono = abdominaler/transvaginaler Ultraschall, CT = Computertomografie, Lsk/Ltm = operative Befundsanierung per laparoscopiam/laparotomiam, MTX = Methotrexat, IVF = In-vitro-Fertilisation, ET = Embryotransfer, IUI = intrauterine Insemination
paraaortal und parakaval
1	Iwama, 2008, Japan [109]	31	G1P0	10	45 369	BS	MRT	MTX, Ltm	Resektion	EUG, IVF, Salpingektomie
2	Jiang, 2014, China [110]	33	G3P2	7	–	BS	MRT	MTX, Ltm	Resektion
3	Ouassour, 2017, Marokko [111]	35	G4P2	7	29 386	X	Sono	Ltm	Resektion	EUG, Salpingektomie
4	Pak, 2018, USA [112]	30	G4P3	8	40 532	BS	exLtm	Ltm	Resektion	–
5	Wang, 2017, China [9]	32	G4P1	5	10 652	X	CT	Lsk	Resektion	Salpingektomie
6	Yang, 2018, China [113]	34	G2P0	7	6 803	BS, VB	CT	Ltm	Resektion	–
7	Zhang, 2018, China [114]	29		9	16 453	UBS	Sono	Emb., MTX, Ltm	Resektion	–
Rektovaginalraum
1	Martinez, 2011, Spanien [115]	37	G2P1	29 Tage nach IUI	7 787	UBS	Sono	Lsk, MTX	Resektion	IUI
2	Yang, 2017, China [116]	32	G5P1	6	1 880	UBS	exLsk	Lsk	Resektion	–
Foramen obturatorium
1	Lin, 2008, China [117]	19	G1P0	7	267	UBS, VB	exLsk	Ltm	Resektion
2	Persson, 2010, Schweden [10]	33	G3P1	27 Tage nach ET	18 032	VB	Sono	Lsk × 2	Resektion	EUG, ET
Nierenfaszie
1	Chishima, 2013, Japan [118]	33	G3P2	7	3 100	BS	CT	Ltm	Resektion	–
Pankreas
1	Guan, 2015, China [119]	30	G1P0	5	2 500	EBS	MRT	MTX, Lsk	Resektion Pankreatektomie, Splenektomie	–
Paravesikalraum
1	Meire, 2007, Niederlande [120]	30	G3P1	20	–	UBS	exLtm	MTX, Ltm	Resektion	–

Symptomatik

• abdominaler Schmerz (4/7)

• abdominaler Schmerz und vaginale Blutung (1/7)

• asymptomatisch (2/7)

Diagnostik

• früheste Diagnose in der 5. SSW, späteste Diagnose in der 10. SSW

• diagnostiziert mit Sonografie (2/7), CT (2/7), MRT (2/7), oder explorativer Laparotomie (1/7)

Therapie

• operative Befundsanierung per laparotomiam (6/7), davon 3 mit zusätzlicher MTX-Gabe

• operative Befundsanierung per laparoscopiam (1/7)

Plazentamanagement

• Plazentaresektion (7/7)

Auffällig oft findet die Implantation von retroperitonealen EUG entlang großer Gefäße und an Gefäßabgängen statt und erfordert in der Regel die operative Resektion per laparotomiam.

Diskussion

Für die vorliegende Literaturübersicht wurden insgesamt 115 Fallberichte aus 113 Publikationen analysiert. Die häufigsten beschriebenen EUG-Implantationsstellen waren die Uterusserosa (32/115 bzw. 27,8%), das Lig. latum uteri (18/115 bzw. 15,7%), die Leber (14/115 oder 12,2%) und das Omentum majus (12/115 oder 10,4%). Weitere mögliche Lokalisationen einer peritonealen EUG waren die Serosa des Darms, der Milz oder die Bauchwand. Über Einzelfälle von Implantationen am Zwerchfell [107] und im Inguinalkanal wurde berichtet [108]. Mögliche retroperitoneale Lokalisationen einer EUG wurden vor allem entlang der großen Gefäße gefunden, aber auch im Rektovaginalraum, am Foramen obturatorium, im Paravesikalraum oder im Bereich des Pankreas oder einer Niere.

Die vorliegenden Daten entsprechen im Hinblick auf mögliche seltene EUG-Implantationsstellen, deren Symptomatik und die jeweils eingesetzten diagnostischen Möglichkeiten den Angaben von Molinaro und Barnhart [6]. Allerdings waren die Daten zur EUG-Implantation in der Leber und im Retroperitonealraum bei Molinaro und Barnhart [6] noch nicht enthalten und konnten hier ergänzt werden. In dem bereits erwähnten Review von Parker und Srinivas [3] wurden mögliche abdominale Implantationsstellen bereits kurz angesprochen. Auch zu dieser thematisch enger gefassten Problematik wurden mit der vorliegenden Recherche besondere zusätzliche Einzelfälle von Implantationen am Diaphragma, im Inguinalkanal, am Foramen obturatorium, an der Nierenkapsel oder am Pankreas zur Übersicht zusammengestellt.

Für den klinischen Alltag ist die Symptomatik der betroffenen Patientin ausschlaggebend. Das am häufigsten beschriebene Symptom war der abdominale Schmerz, von vaginalen Blutungen wurde hingegen seltener berichtet. Allerdings wurden bei einer Reihe von abdominalen EUG-Lokalisationen auch asymptomatische Patientinnen beschrieben, insgesamt 24/115 (20,9%). Abdominale Beschwerden und ein β-HCG-Wert im Serum von über 1500 mU/mL ohne darstellbare intrauterine Schwangerschaft weisen auf eine EUG hin und sollten umgehend durch weitere Diagnostik oder eine explorative Laparoskopie abgeklärt werden [93]. Dabei ist auf die Wichtigkeit der laparoskopischen Inspektion sowohl der Unter- als auch Oberbauchregionen hinzuweisen (sog. Rundumblick) [98]. In den Fallberichten, die wir bei unserer Recherche finden konnten, war die häufigste Art der Intervention die operative Befundsanierung per laparotomiam, was besonders bei fortgeschrittenem Schwangerschaftsalter, bei Operationen im Retroperitoneum und in Ländern mit ressourcenärmeren medizinischen Möglichkeiten erfolgte. Doch auch ein erfolgreiches laparoskopisches Management von seltenen EUG ist möglich [52], [62], [85], [93].

Das Plazentamanagement ist in der Literatur umstritten und sollte individuell in Abhängigkeit von der Implantationsstelle, dem Blutungsrisiko, dem klinischen Zustand der Patientin, den chirurgischen Fertigkeiten und medizinischen Ressourcen festgelegt werden [28], [62]. Implantationen im Omentum, der Milz oder der Leber können zu einem größeren Blutungsrisiko führen, während dieses Risiko bei plazentarer Lokalisation an der Uterusserosa geringer scheint [37]. Das Ausmaß der plazentaren Adhäsion kann nach Angaben einiger Autoren präoperativ durch MRT festgestellt werden [121]. Unter der Voraussetzung, dass die plazentare Blutversorgung erfolgreich unterbunden werden kann, wurde eine Resektion der Plazenta empfohlen [37], [40], [57]. Andernfalls kann die Plazenta in situ belassen werden, nachdem die Nabelschnur und die Eihäute reseziert wurden [4]. Für den postoperativen Verlauf wurden Antibiotikatherapie zur Infektionsprävention und abdominale Drainagen zur Blutungsdetektion empfohlen [87]. Dabei kann die Resorption der Plazenta mit Bildgebung und Verlauf des β-HCG-Wertes überwacht werden [22], [23], [30]. In manchen Fällen wurde Methotrexat in verschiedenen Dosierungen zur Beschleunigung der trophoblastären Degeneration eingesetzt [18], [31], [67], [87].

Abdominale EUG, die zur Geburt eines lebensfähigen Kindes führen, sind in der Literatur selten. Ihre Prävalenz wird auf weniger als 0,01% aller Krankenhausgeburten geschätzt [30]. Ab der 20. SSW sprechen manche Autoren von einer fortgeschrittenen Abdominalgravidität, bei der man unter Umständen ein konservatives Management unter Abwägung des maternalen Blutungsrisikos in Betracht ziehen könne [37]. In unserer Fallreihe wies der Großteil der Lebendgeburten eine plazentare Implantation an einer Außenseite des Uterus auf. Dies wurde auch von Rohilla et al. in ihrem Review zu Advanced abdominal Pregnancies [37] so beobachtet. Einzelfälle von geplantem konservativem Management einer abdominalen EUG mit elektiver Laparotomie und Geburt eines gesunden Kindes in der 34. SSW wurden beschrieben [25], [70].

Schlussfolgerung

Die vorliegende Literaturübersicht macht deutlich, dass bei positivem Schwangerschaftstest, „leerem“ Uterus sowie abdominalen Schmerzen mit und ohne vaginaler Blutung bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter nicht nur die unter den EUG häufigste Tubargravidität, sondern auch seltenere ektope Schwangerschaften in Betracht gezogen werden sollten. Gleichzeitig weist der relativ hohe Anteil asymptomatischer Patientinnen und die oft sehr späte Diagnosestellung auf die Wichtigkeit einer genauen, vor allem vaginal- und abdomensonografischen Untersuchung hin. Ergänzend können ein CT- oder MRT-Abdomen hilfreich sein. Dies stellt, anders als in hoch entwickelten Industrieländern, in ressourcenärmeren Gesundheitswesen sicher eine besondere Schwierigkeit dar [13]. Eine MRT ist für die Diagnosestellung und Therapieplanung von EUG im Intra- und Extraperitonealraum am besten geeignet [3], [6], [65], [110]. Das angemessene Plazentamanagement und die Möglichkeit einer Lebendgeburt müssen immer individuell mit Einschätzung des mütterlichen Morbiditätsrisikos abgewogen werden.

Zukünftige Untersuchungen zum Problemkreis der seltenen EUG-Lokalisationen sollten sich mithilfe retrospektiver Fallkontrollstudien auf die bisher unbekannten Risikofaktoren für diese EUG-Gruppe konzentrieren. Auch die Pathogenese der retroperitonealen Implantation einer ektopen Schwangerschaft ist bisher ungeklärt und bietet Raum für weitere Untersuchungen.

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Publication History

Received: 12 August 2019

Accepted after revision: 19 May 2020

Article published online:
14 July 2020