Untersuchung zur Qualität der Kodierungen von Diagnosen und Prozeduren unter DRG-Bedingungen

Zusammenfassung

Hintergrund: Die Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser stellt an Leistungserbringer, Krankenkassen und die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung hohe, veränderte Anforderungen. Eine Schlüsselrolle kommt der Sicherung der Kodierqualität zu. Dies ist als ein Anteil des Qualitätsmanagements zu betrachten. Daher wurde von der Techniker Krankenkasse, dem Bürgerhospital Frankfurt am Main und dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) dieses Modellprojekt zur Begutachtung der Kodierqualität unter DRG-Bedingungen initiiert. Ziele: Erkenntnisse über die bestehende Kodierqualität und Ansatzpunkte für die Weiterentwicklung des DRG-Systems zu gewinnen sowie Handlungsfelder zur Verbesserung der Kodierqualität zu identifizieren. Methoden: Es wurde eine Zufallsstichprobe aller stationären Fälle aller Abteilungen des Krankenhauses eines Halbjahres gezogen (n = 309). Die Kodierqualität wurde nach den Deutschen Kodierrichtlinien anhand der kompletten Krankenakte begutachtet. Bei unterschiedlicher Kodierung wurde ein kollegiales Gespräch mit Vertretern der Fachabteilung geführt. Ergebnisse: Aus den Daten ließ sich bei den Diagnosen in 34 % und bei den Prozeduren in 15 % eine Überkodierung erkennen. In 9 % wurde bei den Kodierungen der Diagnosen eine Unterkodierung festgestellt, bei den Prozeduren in 2 %. In 68 Fällen (22 %) änderte sich die DRG-Eingruppierung durch die MDK-Begutachtung. Der aus den Relativgewichten errechnete Casemix-Index (CMI) ergab nach Kodierung des Krankenhauses 0,84, nach Kodierung des MDK 0,81, der aus den Effektivgewichten errechnete CMI 0,77 bzw. 0,75. Diskussion: Ursachen von Fehlkodierungen und mögliche Maßnahmen zur Verbesserung der Kodierqualität werden diskutiert. Schlussfolgerungen: Weitere systematische Untersuchungen sind notwendig zur Weiterentwicklung des DRG-Systems und um frühzeitig Fehlentwicklungen zu erkennen.

Abstract

A system based on Diagnosis Related Groups was introduced in Germany and is mandatory for hospitals from 2004. Hospitals, health care providers and the Medical Service of Social Security-Health Insurance (MDK) face a common effort. Proper codification of diagnoses and procedures is essential. The Medical Service in the State of Hessen, the Techniker Krankenkasse and the Bürgerhospital Frankfurt am Main combined forces to assess codification under the DRG system. Goals: The partners cooperated to assess actual codification and to identify starting points for improvement. Methods: A random sample was taken from all in-patient cases (all departments) over a 6-month-period (n = 309). Codification or coding was checked according to German Coding Rules (Deutsche Kodierrichtlinien) from the complete hospital records. Different codification, or coding, was discussed between MDK and Hospital doctors. Results: The actual data revealed overcoding in 34 per cent of diagnoses and in 15 per cent of procedures. Undercoding was present in 9 per cent of diagnoses and in 2 per cent of procedures. The DRG grouping changed in 68 cases (22 per cent) after scrutiny by the Medical Service (MDK). The case-mix index (CMI) calculated from relative weights as coded by the hospital was 0.84. The case-mix index calculated from coding by MDK was 0.81. The CMI calculated from effective weights was 0.77 (hospital) and 0.75 (MDK). Discussion: Causes of faulty coding and possible remedies are presented. Conclusions: Further systematic reviews are required to develop the DRG System and identify faulty trends.

DRG - Qualitätsmanagement - Kodierqualität - externe Prüfung

DRG - Quality management - coding data quality - external evaluation

Literatur

• 1 Roeder N. Schwachstellen im System.  Krankenhaus Umschau. 2002;  12 1058-1060
• 2 Bunzemeier H, Franzius C, Roeder N. Valide DRG-Kalkulation durch klinische Kostenverrechnungsmodelle.  f & w. 2003;  2 162-166
• 3 Thiex-Kreye M. Controlling im DRG-System.  Ku-Spezial Controlling. 2003;  4 34-38
• 4 Dirschedl P, Reichle M, Röther M. Modellprojekt Kodierqualität.  Gesundheitswesen. 2003;  65 1-7
• 5 Kalder M. et al . Transparenz der „German Refined Diagnosis Related Groups” (G-DRG) in der Gynäkologie.  Geburtsh Frauenheilk. 2003;  629-639
• 6 Rochell B, Roeder N, Bunzemeier H. Good luck for Germany, Bericht von der 13. nationalen Casemix-Konferenz in Australien.  das Krankenhaus. 2001;  12 1102-1108
• 7 Dirschedl P, Pieler M, Steinhauer J. et al . Gewinner und Verlierer im DRG-System - Fehlbelegungsprüfung als prognostischer Indikator?.  Gesundheitswesen. 2001;  63 A14
• 8 Lüngen M, Lauterbach K W. Ausmaß und Ursachen von Kodierproblemen bei pauschalierender Vergütung auf der Basis von Diagnosis-Related Groups.  Dtsch Med Wochenschr. 2001;  126 1449-1453
• 9 Roeder N, Rochell B. et al . Die DRG-Abrechnung muss MDK-sicher sein.  f & w. 2002;  19 (1) 14-17
• 10 Hasai D C, Kruschat W M, Fagan A B. et al . Accuracy of diagnostic coding for Medicare patients under the prospective-payment system.  N Engl J Med. 1988;  318 352-355
• 11 Nilsson G, Petersson H, Ahlfeld H. et al . Evaluation of three Swedish ICD-10 primary care versions: Reliability and ease of use in diagnostic coding.  Method Inform Med. 2000;  39 325-331
• 12 Roeder N, Irps S, Juhra C. et al . Erlöse sichern durch Kodierqualität. Messung und Interpretation von Kodierqualität.  das Krankenhaus. 2002;  94 117-127
• 13 Stausberg J, Koch D, Ingenerf J. et al . Comparing paper-based to electronic patient records: lessons learned during a study on diagnosis and procedure codes.  Journal of the American Medical Informatics Association. 2003;  10 470-477
• 14 Robra B P, Swart E. Vor dem DRG-System - eine Portfolio-Analyse der Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt.  Gesundheitswesen. 2004;  4 203-206
• 15 Simoes E, Freund J F. et al . Formale Qualität von Leistungsdaten auf rahmengesetzlicher Grundlage im Vorfeld der DRG-Einführung. .